Trastornos sistémicos en la enfermedad hepática

Las enfermedades del hígado a menudo cursan con síntomas y alteraciones generales.

Trastornos circulatorios

La hipotensión arterial con insuficiencia hepática progresiva puede contribuir a la disfunción renal. La patogenia de la circulación hiperdinámica (aumento del gasto cardíaco y la frecuencia cardíaca) y la hipotensión arterial que se desarrollan con la insuficiencia hepática progresiva o la cirrosis hepática no se comprende completamente. Sin embargo, estos trastornos pueden estar causados por la vasodilatación arterial periférica. Trastornos circulatorios específicos en el hígado (p. ej., síndrome de Budd-Chiari).

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Trastornos endocrinos

La intolerancia a la glucosa, el hiperinsulinismo, la resistencia a la insulina y la hiperglucagonemia son comunes en pacientes con cirrosis; los niveles elevados de insulina reflejan una disminución en la tasa de degradación de la insulina en el hígado, más que un aumento en su secreción; mientras que lo contrario es más típico de la hiperglucagonemia. Los cambios en los parámetros de la función tiroidea reflejan alteraciones en el metabolismo de las hormonas tiroideas en el hígado y alteraciones en la unión de las hormonas a las proteínas plasmáticas, más que alteraciones en la función de la glándula tiroides.

La enfermedad hepática crónica suele causar trastornos menstruales y de fertilidad. Los hombres con cirrosis, en particular aquellos con alcoholismo, a menudo presentan hipogonadismo (incluyendo atrofia testicular, disfunción eréctil, disminución de la espermatogénesis) y feminización (ginecomastia, afeminamiento). Los mecanismos bioquímicos de estos cambios no se comprenden bien. La reserva de gonadotropina hipotálamo-hipofisaria suele estar disminuida. Los niveles circulantes de testosterona disminuyen principalmente debido a la disminución de la síntesis, pero también debido al aumento de la conversión periférica a estrógenos. Los niveles de estrógenos distintos del estradiol suelen estar aumentados, pero la relación entre la estrogenemia y la feminización es compleja. Estos trastornos son más pronunciados en la enfermedad hepática alcohólica que en la cirrosis de otras etiologías. Se asume que el alcohol en sí, y no la enfermedad hepática, es la causa de estos cambios. Se ha demostrado que el alcohol en sí es tóxico para los testículos.

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Trastornos hematológicos

La anemia es común en pacientes con enfermedad hepática. Se ve favorecida por hemorragias, deficiencia de folato, hemólisis, supresión de la hematopoyesis inducida por el alcohol y el efecto directo de la enfermedad hepática crónica. La leucopenia y la trombocitopenia suelen asociarse con esplenomegalia a medida que progresa la hipertensión portal.

Los trastornos de la coagulación son característicos, y su mecanismo de aparición es complejo. La disfunción hepatocelular y la disminución de la absorción de vitamina K interrumpen la síntesis de factores de coagulación en el hígado. Dependiendo de los cambios en los valores de TP o INR y de la gravedad de la disfunción hepatocelular, la respuesta a la administración parenteral de fitonadiona (vitamina K 5-10 mg una vez al día durante 2-3 días) puede variar. La trombocitopenia, la coagulación intravascular diseminada y los niveles de fibrinógeno también afectan la hemostasia en la mayoría de los pacientes.

Trastornos renales y electrolíticos

Los trastornos renales y electrolíticos son frecuentes, especialmente en pacientes con ascitis.

La hipopotasemia puede deberse a la pérdida urinaria de potasio debido a la elevación de la aldosterona sanguínea, la retención renal de iones amonio a cambio de potasio, la acidosis tubular renal secundaria o el tratamiento con diuréticos. El tratamiento incluye cloruro de potasio y diuréticos ahorradores de potasio.

La hiponatremia es frecuente incluso cuando la función renal de retención de Na está preservada; suele observarse en trastornos hepatocelulares avanzados y es difícil de corregir. Se debe a un exceso relativo de agua, más que a pérdidas totales de sodio; la depleción de potasio también es importante. La restricción de líquidos y la suplementación de potasio pueden ser eficaces; el uso de diuréticos, que aumentan la depuración de agua libre, es controvertido. La solución salina intravenosa solo está indicada cuando la hiponatremia es lo suficientemente grave como para causar paroxismos o si se sospecha depleción total de sodio; debe evitarse en pacientes con cirrosis y retención de líquidos, ya que agrava la ascitis y solo aumenta temporalmente la natremia.

La insuficiencia hepática progresiva puede alterar el equilibrio ácido-base, lo que suele provocar alcalosis metabólica. Las concentraciones de urea en sangre suelen ser bajas debido a la alteración de la síntesis hepática; la hemorragia gastrointestinal se asocia con un aumento de la carga enteral más que con un deterioro de la función renal. En este último caso, las concentraciones normales de creatinina confirman una función renal normal.

La insuficiencia renal en la enfermedad hepática puede reflejar trastornos raros que afectan directamente tanto al riñón como al hígado (p. ej., intoxicación por tetracloruro de carbono); insuficiencia circulatoria con disminución de la perfusión renal, con o sin necrosis tubular aguda visible; o insuficiencia renal funcional, a menudo denominada síndrome hepatorrenal. El síndrome hepatorrenal consiste en oliguria progresiva y azotemia en ausencia de daño renal estructural; típicamente ocurre en pacientes con hepatitis fulminante o cirrosis progresiva con ascitis. El mecanismo probablemente implica una marcada vasodilatación de los vasos arteriales esplácnicos, lo que resulta en una disminución del flujo sanguíneo arterial efectivo. Hay una disminución en la regulación neurogénica o humoral del flujo sanguíneo renocortical, lo que lleva a una disminución de la filtración glomerular. La baja concentración urinaria de sodio y el sedimento urinario normal generalmente la diferencian de la necrosis tubular, pero esta condición es difícil de diferenciar de la azotemia prerrenal; en casos equívocos, se puede evaluar la respuesta renal a la carga de líquidos. La insuficiencia renal por síndrome hepatorrenal suele ser rápidamente progresiva y mortal (síndrome hepatorrenal tipo 1), pero algunos casos son más favorables, con insuficiencia renal estable (tipo 2). El trasplante de hígado es el único tratamiento para pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1; la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) y los vasoconstrictores han mostrado resultados alentadores, pero requieren más seguimiento.

Curso asintomático con resultados alterados en pruebas de laboratorio.

Dado que las aminotransferasas y la fosfatasa alcalina son pruebas de laboratorio de rutina, es frecuente observar anomalías en pacientes sin signos ni síntomas de enfermedad hepática. En estos casos, el médico debe obtener información sobre posibles toxicidades hepáticas, como el consumo de alcohol; el uso de medicamentos con y sin receta, productos herbales y remedios caseros; y la exposición a sustancias químicas industriales o de otro tipo. Las elevaciones moderadas de ALT o AST (<2 veces el LSN) solo requieren una repetición de la prueba; se presentan en aproximadamente un tercio de los casos. Si se observan anomalías en otras pruebas de laboratorio y son significativas o persisten tras la repetición de la prueba, es necesaria una evaluación adicional.

Si los niveles de aminotransferasas están elevados, debe descartarse la esteatosis hepática, que a menudo se sospecha en la exploración clínica. Si se descarta la esteatosis hepática, debe realizarse una prueba de detección de hepatitis B y C. Los pacientes mayores de 40 años deben someterse a pruebas de hemocromatosis; los pacientes menores de 30 años, a pruebas de enfermedad de Wilson. La mayoría de los pacientes, especialmente las mujeres jóvenes o de mediana edad, deben someterse a pruebas de detección de enfermedades autoinmunes. En ciertos grupos de pacientes (grupos de riesgo) deben realizarse pruebas de malaria y esquistosomiasis. Si los resultados son negativos en estos casos, está indicada la prueba de deficiencia de alfa-antitripsina. Si no se establece la causa, se recomienda una biopsia hepática.

En caso de elevación aislada asintomática de la fosfatasa alcalina, es necesario confirmar el origen hepático de este fenómeno (esto se confirma mediante niveles elevados de 5'-nucleotidasa o gamma-glutamil transpeptidasa). Si se confirma la presencia de patología hepática, está indicada la exploración instrumental del hígado, generalmente mediante ecografía o colangiopancreatografía por resonancia magnética. Si no se detectan anomalías estructurales, se puede considerar una colestasis intrahepática y asumir efectos tóxicos de fármacos o tóxicos hepatotóxicos. Es necesario aclarar la presencia de cambios infiltrativos y metástasis hepáticas (p. ej., cáncer de colon).

En mujeres, es necesaria la determinación de anticuerpos antimitocondriales. El aumento constante e inexplicable de los indicadores o la sospecha de colestasis intrahepática son indicaciones para biopsia hepática.

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