Tratamiento de complicaciones otogenéticas intracraneales y sepsis otógena

El principal principio patogénico del tratamiento de las complicaciones otógenas intracraneales es la eliminación de un foco purulento en el oído.

El objetivo del tratamiento de las complicaciones otogenéticas intracraneales es mejorar el estado general del paciente, la desaparición de los síntomas neurológicos existentes. Para lograr estos objetivos, independientemente de la gravedad de la condición del paciente, es necesario drenar el foco infeccioso y llevar a cabo una terapia antibiótica intensiva adecuada.

Indicaciones para hospitalización

Las indicaciones para la hospitalización son un historial de enfermedades agudas o crónicas de los oídos, la aparición de los antecedentes de aguda o exacerbación de la media crónica supurativa otitis, convulsiones, trastornos mentales, las quejas de dolor de cabeza, náuseas, vómitos, fiebre, identificación de síntomas meníngeos. Los pacientes con sospecha de complicaciones intracraneales necesitan hospitalización urgente en una institución médica especializada, y con la confirmación del diagnóstico están sujetos a tratamiento quirúrgico urgente.

Tratamiento no farmacológico

En los últimos años, se han utilizado los siguientes tipos de tratamiento no farmacológico en el tratamiento de las complicaciones otogenéticas intracraneales:

1. zkstrakorporalnoe la irradiación de la sangre, estimulando la inmunidad específica e inespecífica;
2. oxigenación hiperbárica en el período postoperatorio con el fin de activar el metabolismo tisular en condiciones de aumento de la presión parcial de oxígeno. Después de las sesiones de oxigenación hiperbárica, hay una disminución en la hipertensión intracraneal. Efecto del oxígeno hiperbárico también se refleja en una disminución más rápida de la temperatura corporal, la dinámica positiva de los procesos de reparación de la herida quirúrgica, que se asocia con una más rápida lisis de los procesos de tejido y regeneregenerativnyh activación necróticas;
3. plasmaféresis;
4. hemosorption;
5. transfusión de sangre;
6. transfusión de plasma fresco congelado.

Tratamiento medicamentoso de complicaciones otogenéticas intracraneales y sepsis otógena

Uno de los aspectos importantes del tratamiento postoperatorio de pacientes con complicaciones otogennymi intracraneales es la medicación intensiva compleja. El tratamiento medicamentoso de las complicaciones otopénicas intracraneales incluye, en primer lugar, el uso de antibióticos. La terapia con antibióticos debe comenzar con una gran dosis de antibióticos y se lleva a cabo utilizando todas las formas básicas de la administración de drogas (intravenosa - con el fin de crear la máxima concentración de antibiótico en la sangre; intramuscularmente - para soportar el efecto antibacteriano). La administración regional más efectiva de antibióticos en el líquido cefalorraquídeo o el sistema arterial del cerebro.

Los pacientes con lesiones inflamatorias purulentas del cerebro generalmente reciben atención urgente, y antes del inicio de la terapia con antibióticos es imposible identificar patógenos específicos de la infección. Por lo tanto, la elección de la terapia antibiótica empírica debe basarse en el conocimiento de los patógenos más probables y en los datos sobre la resistencia a los antibióticos en la región.

Al asignar la terapia con antibióticos a un paciente con la naturaleza complicación intracraneal otogennyh debe ser considerada como la actividad de la droga contra patógenos putativos (especialmente resistencia a la beta-lactamasa), y su capacidad de penetrar en la barrera sangre-cerebro.

La siembra bacteriana y una prueba de sensibilidad a los antibióticos deben llevarse a cabo lo antes posible. Sin embargo, antes de recibir los resultados de la investigación bacteriológica, se debe prescribir una terapia empírica que incluya la administración de dos o tres antibióticos simultáneamente. Un régimen de tratamiento altamente efectivo que incluye dos antibióticos, uno de los cuales puede ser penicilina semisintética o cefalosporina de segunda generación, el segundo es el antibiótico del grupo aminoglucósido. Los antibióticos se administran a las concentraciones terapéuticas máximas. Después de recibir los resultados del examen bacteriológico del líquido cefalorraquídeo y la identificación del patógeno, se puede prescribir una terapia dirigida. Cuando se usa bencilpenicilina como el principal antibiótico, su sal de sodio se usa a una dosis de 30-50 millones de unidades / día con una distribución uniforme en 6-8 recepciones. Cabe señalar que la penicilina no ha perdido su importancia terapéutica para muchas infecciones hasta el momento. Tenemos que tener en cuenta el hecho de que este es uno de los antibióticos más baratos. Dependiendo del efecto, esta terapia continúa durante 3-5 días con la posterior transición a dosis de mantenimiento: 12-18 millones de unidades / día.

Entre las penicilinas semisintéticas de amplio espectro de acción, resistente a betalactamasas. Las combinaciones más conocidas son amoxicilina + ácido clavulánico y ampicilina + sulbactam, que también tienen actividad antianaeróbica.

Si se identifican o se esperan anaerobios entre los patógenos, en combinación con penicilina antiestafilocócica (oxacilina), el metronidazol se administra por vía intravenosa. Esta combinación es ampliamente utilizada y ha confirmado repetidamente su alta efectividad en la atención de urgencia a los pacientes más graves con complicaciones del sistema nervioso-séptico-purulentas. Un efecto clínico completamente satisfactorio, confirmado por estudios bacteriológicos, también se logra en pacientes con complicaciones intracraneales severas utilizando cefalosporinas de generación III-IV.

En la actualidad, los medicamentos como ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima son ampliamente utilizados. Relacionado con la tercera generación de cefalosporinas. En particular, la ceftazidima, utilizada por vía parenteral por 1-2 g cada 8-12 horas, es el fármaco de elección para la infección por Pseudomonas aeruginosa. La cefepima de generación de cefalosporina IV, que se caracteriza por una amplia gama de efectos, se puede utilizar para tratar a pacientes con neutropenia e inmunidad alterada. Las cefalosporinas rara vez se combinan con otros antibióticos, pero son posibles combinaciones con aminoglucósidos, metronidazol.

Los glicopéptidos representan casi el único grupo de antibióticos que conservan una alta actividad frente a otros antibióticos resistentes a estafilococos y enterococos. La vancomicina también está indicada si las penicilinas o cefalosporinas son ineficaces o intolerantes. Cabe señalar que la vancomicina debe incluirse en el grupo de reserva y utilizarse solo en situaciones en que otros antibióticos son ineficaces.

Junto con varios tipos de microorganismos en los últimos causa de las lesiones del oído inflamatorias crónicas graves y complicaciones intracraneales otogennyh en algunos casos son una variedad de setas (más común en la aspergilosis, candidiasis, penitsillinoz et al.). Entre los medicamentos antimicóticos, el uso más apropiado de triazoles (ketoconazol, fluconazol, itraconazol). En algunos casos, el uso de anfotericina B.

Intrakarotidnoe introducción de antibióticos se lleva a cabo mediante la punción de la arteria carótida común o por medio de un catéter vascular estándar insertado en la arteria carótida común. Lo más conveniente y seguro es sostener un catéter en la arteria carótida a través de la arteria temporal superficial. La dosis de antibiótico administrada en la arteria carótida es de 0.5-1.0 g, el medicamento se prescribe dos veces al día. Cuando la cateterización de la arteria carótida común cabo de manera continua la adición del antibiótico mediante el aparato para la administración del fármaco, la dosis diaria puede ser de hasta 2 gramos solución diaria cantidad infusión es 1-1,5 l / día. La base de infusiones es la solución de Ringer-Locke o la solución al 0.9% de cloruro de sodio con la adición de heparina, inhibidores de proteinasas, antiespasmódicos.

La administración de antibióticos endolumbal se lleva a cabo 1-2 veces al día. Los fármacos de elección para estos fines son cefalosporinas, aminoglucósidos en una dosis de 50-100 mg. La excreción de 10-15 ml de líquido cefalorraquídeo durante la punción lumbar es también un elemento importante de la sanación de las vías del líquido cefalorraquídeo. La aceleración de la sanación del líquido cefalorraquídeo se logra mediante la realización de liquorosorción. Para la mayoría de los casos de meningitis causada por bacterias Gram-negativas, se requiere un tratamiento de 10-14 días después de que el líquido cefalorraquídeo se haya vuelto estéril. Para la meningitis estafilocócica, la duración de la terapia suele ser de 14-21 días.

Características de la terapia con antibióticos en el tratamiento de abscesos cerebrales

La elección de antibióticos para el tratamiento del absceso bacteriano depende de un gran número de factores, el más importante de los cuales es el tipo de patógeno. En este sentido, incluso antes de la designación de agentes antibacterianos, es necesario sembrar el contenido del absceso. Otros factores son la capacidad de los antibióticos para penetrar en la cavidad del absceso, sus propiedades bactericidas o bacteriostáticas y su espectro de acción. Antes de aislar el patógeno, se prescriben antibióticos contra los agentes infecciosos más probables. Si la fuente es una otitis media supurativa crónica, se debe suponer infección aeróbica y anaeróbica mixto, y el régimen de tratamiento debe incluir antibióticos de amplio espectro. En este caso, la asignación es posible metronidazol (superposiciones microorganismos anaerobios) que penetra de manera excelente en la cavidad del absceso y bencilpenicilina de acción sobre bacterias gram-positivas (aunque la mitad de patógenos resistentes actualmente asignados a él). En este sentido, se recomienda para penicilinas semisintéticas resistentes a beta-lactamasas o vancomicina. Los pacientes debilitados y pretratados necesitan la designación de agentes antibacterianos que afecten a las bacterias gramnegativas.

El uso prolongado de antibióticos en la etapa de encefalitis limitada permite lograr el éxito en el tratamiento de la enfermedad. Se obtienen buenos resultados del tratamiento en pacientes con abscesos pequeños (diámetro medio de 2,1 cm), especialmente cuando se conoce la fuente de infección. Con abscesos múltiples, los antibióticos pueden usarse como el único tipo de tratamiento para lesiones de menos de 2,5 cm de diámetro, siempre que el cultivo del patógeno se obtenga a partir de al menos un absceso.

Para lavar la cavidad del absceso se usa una solución al 0,9% de cloruro de sodio, que incluye antibióticos de amplio espectro que no tienen actividad epileptógena, a partir de 0,5 g por 500 ml de solución; enzimas proteolíticas: inhibidores de la desintegración proteica.

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Tratamiento de abscesos múltiples

La intervención quirúrgica urgente debe realizarse con abscesos múltiples que superen los 2,5 cm de diámetro o que causen un efecto de masa notable. Si todos los abscesos son de menos de 2,5 cm de diámetro y no causan un efecto de masa, se realiza la aspiración de los contenidos del absceso más grande para el examen microbiológico. Del uso de antibióticos debe abstenerse hasta que se obtenga el material para el cultivo. Antes de los resultados de la siembra, se usan antibióticos de amplio espectro de acción, y luego se usan medicamentos antibacterianos de acuerdo con los resultados de la identificación del patógeno durante un mínimo de 6-8 semanas, y en pacientes debilitados por más de 1 año.

Por lo tanto, en la actualidad hay una cantidad significativa de diversos fármacos antibacterianos, cuyo uso separado o combinado permite cubrir todo el espectro de posibles patógenos en lesiones infecciosas graves de los órganos ENT. Al prescribir terapia, el médico está obligado a tener en cuenta la gravedad de la enfermedad, las características del patógeno propuesto, la posibilidad de la existencia y el desarrollo de resistencia a la droga en uso.

La realización de terapia antibacteriana etiotrópica debe combinarse con un tratamiento activo patogénico y sintomático.

Con complicaciones quirúrgicas degenerativas, se lleva a cabo la deshidratación y la terapia de desintoxicación. Inyectar por vía intravenosa las siguientes drogas: manitol 30-60 g en 300 ml de solución de cloruro sódico al 0,9% 1 vez al día, furosemida 2-4 ml al día: sulfato de magnesio 10 ml; Dextrosa 20 ml y cloruro de sodio 15-30 ml; metenamina 3-5 ml; hidroximetil-quinoxylindioxide - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; ácido ascórbico - 5-10 ml; glucocorticoides (prednisolona, hidrocortisona). Además, antihistamínicos y vitaminas B inyectados por vía subcutánea e intramuscular, por vía intravenosa - pentoxifilina 200-300 mg.

Como terapia sintomática para indicaciones, se prescriben glucósidos cardíacos, analépticos y analépticos. A la excitación psicomotor intravenosamente introducen diazepam 2-4 ml.

En la trombosis del senos sigmoide y otogennom sepsis, se nombran anticoagulantes, principalmente heparina sódica (de 10,000 a 40,000-80,000 unidades por día). El tratamiento con anticoagulantes se lleva a cabo bajo el control del tiempo de coagulación de la sangre o el nivel de protrombina de la sangre. La terapia anticoagulante promueve el lavado de depósitos microcirculatorios de microorganismos y asegura la penetración de antibióticos en las partes más remotas del lecho vascular. También use enzimas proteolíticas (intramuscularmente).

Debido a que estos pacientes sistema inmune está sometido a cargas considerables y opera en condiciones cercanas a la crítica, la atención especial se debe prestar a la terapia inmune ambos (origen plasma antiestafilocócica inmunoglobulina antiestafilocócica immunokorrektory orgánica, inorgánica y vegetal, etc.) pasivos y activos.

Con la terapia intensiva de pacientes con complicaciones otogenéticas intracraneales, es necesario tener en cuenta los parámetros bioquímicos de la homeostasis y corregirlos.

Tratamiento quirurgico

El tratamiento quirúrgico es el principal método de tratamiento de las complicaciones otogenéticas intracraneales. El objetivo de la intervención quirúrgica es eliminar el foco primario purulento-inflamatorio del oído medio o interno. Este resultado se puede lograr mediante una amplia exposición de la duramadre y, si es necesario, perforar el cerebro o el cerebelo, abriendo o drenando el absceso. Las operaciones con otogennyh complicaciones intracraneales se describen en un capítulo separado.

Gestión adicional

El manejo adicional de los pacientes que han sufrido complicaciones intracraneales severas es la observación dinámica del otorrinolaringólogo y el neurólogo.

Debido a la alta incidencia del síndrome epiléptico en el período agudo de la enfermedad y después del tratamiento quirúrgico, a todos los pacientes con empiema subdural se les recetan anticonvulsivos un año después de la operación.

Pronóstico

Uno de los factores más importantes que determinan el resultado es el estado neurológico preoperatorio. La mortalidad oscila entre 0 y 21% en pacientes con conciencia clara, hasta 60% en pacientes con signos de dislocación y hasta 89% en pacientes en coma.

Cada médico en el proceso de tratar a un paciente con otitis media purulenta aguda o crónica debe recordar la posibilidad de complicaciones intracraneales y, si se sospecha, enviar inmediatamente al paciente al hospital otorrinolaringológico.

Resultado favorable otogennyh complicaciones intracraneales dependen de diagnóstico a tiempo, la cirugía en el oído afectado eliminación inmediata de solera intracraneal, la aplicación de este complejo antibióticos flora sensibles y otros fármacos en dosis apropiadas y administrados por el paciente desde correcta n después de la operación.

Con la sepsis sinusogénica, el pronóstico es favorable en la mayoría de los casos. La letalidad es 2-4%. Con una marcada disminución en la resistencia y cambios en la reactividad del cuerpo, se pueden observar formas fulminantes de sepsis. El pronóstico es desfavorable.

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