Tratamiento de las complicaciones intracraneales otogénicas y de la sepsis otogénica

El principio patogénico principal del tratamiento de las complicaciones otogénicas intracraneales es la eliminación del foco purulento en el oído.

El objetivo del tratamiento de las complicaciones intracraneales otogénicas es mejorar el estado general del paciente y eliminar los síntomas neurológicos existentes. Para lograr estos objetivos, independientemente de la gravedad del paciente, es necesario el drenaje del foco infeccioso y una terapia antibacteriana intensiva adecuada.

Indicaciones de hospitalización

Las indicaciones de hospitalización son antecedentes de otitis agudas o crónicas, aparición o exacerbación de otitis media purulenta crónica, convulsiones, trastornos mentales, cefalea, náuseas, vómitos, fiebre y síntomas meníngeos. Los pacientes con sospecha de complicaciones intracraneales requieren hospitalización urgente en una institución médica especializada y, si se confirma el diagnóstico, se les somete a tratamiento quirúrgico de emergencia.

Tratamiento sin medicamentos

En los últimos años se han utilizado los siguientes tipos de tratamientos no farmacológicos en el tratamiento de las complicaciones intracraneales otogénicas:

1. Irradiación sanguínea extracorpórea, estimulando la inmunidad específica y no específica;
2. Oxigenación hiperbárica en el postoperatorio para activar el metabolismo tisular en condiciones de aumento de la presión parcial de oxígeno. Tras las sesiones de oxigenación hiperbárica, se observa una disminución de la hipertensión intracraneal. El efecto de la oxigenación hiperbárica también se manifiesta en una disminución más rápida de la temperatura corporal y una dinámica positiva de los procesos reparadores en la herida quirúrgica, lo que se asocia con una lisis más rápida del tejido necrótico y la activación de los procesos regenerativos.
3. plasmaféresis;:
4. hemosorción;
5. transfusión de sangre;
6. transfusión de plasma fresco congelado.

Tratamiento farmacológico de las complicaciones intracraneales otogénicas y de la sepsis otogénica

Un aspecto importante del tratamiento postoperatorio de pacientes con complicaciones intracraneales otogénicas es la farmacoterapia intensiva y compleja. El tratamiento farmacológico de las complicaciones intracraneales otogénicas incluye, en primer lugar, el uso de antibióticos. La terapia antibacteriana debe comenzar con dosis altas de antibióticos y se lleva a cabo utilizando todas las vías principales de administración (vía intravenosa, para alcanzar la máxima concentración de antibiótico en sangre; vía intramuscular, para asegurar un efecto antibacteriano de mantenimiento). La vía más efectiva es la administración regional de antibióticos en las vías del líquido cefalorraquídeo o en el sistema arterial cerebral.

Los pacientes con lesiones inflamatorias purulentas del cerebro suelen recibir atención urgente, y antes de iniciar el tratamiento antibacteriano es imposible determinar los patógenos específicos de la infección. Por lo tanto, la elección del tratamiento antibacteriano empírico debe basarse en el conocimiento de los patógenos más probables y en los datos sobre la resistencia a los antibióticos en la región.

Al prescribir una terapia antibacteriana a un paciente con una complicación intracraneal de origen otogénico, es necesario tener en cuenta tanto la actividad de este fármaco contra los patógenos sospechosos (especialmente la resistencia a las betalactamasas) como su capacidad para penetrar la barrera hematoencefálica.

Se debe realizar un cultivo bacteriano y una prueba de sensibilidad a los antibióticos lo antes posible. Sin embargo, hasta obtener los resultados del examen bacteriológico, se debe prescribir un tratamiento empírico, que incluye la administración simultánea de dos o tres antibióticos. Un régimen de tratamiento altamente efectivo incluye dos antibióticos: uno puede ser una penicilina semisintética o una cefalosporina de segunda generación, y el segundo un aminoglucósido. Los antibióticos se administran en concentraciones terapéuticas máximas. Tras obtener los resultados del examen bacteriológico del líquido cefalorraquídeo e identificar el patógeno, se puede prescribir un tratamiento dirigido. Cuando se utiliza bencilpenicilina como antibiótico principal, su sal sódica se utiliza en una dosis de 30 a 50 millones de U/día, distribuida uniformemente en 6 a 8 dosis. Cabe destacar que la penicilina no ha perdido su valor terapéutico en muchas infecciones hasta la fecha. También es necesario tener en cuenta que es uno de los antibióticos más económicos. Dependiendo del efecto, esta terapia continúa durante 3-5 días, seguida de una transición a dosis de mantenimiento de 12-18 millones de U/día.

Entre las penicilinas semisintéticas de amplio espectro resistentes a las betalactamasas, las combinaciones más conocidas son amoxicilina + ácido clavulánico y ampicilina + sulbactam, que también presentan actividad antianaeróbica.

Si se identifican o se sospecha la presencia de anaerobios entre los patógenos, se administra metronidazol por vía intravenosa en combinación con penicilina antiestafilocócica (oxacilina). Esta combinación es ampliamente utilizada y ha demostrado repetidamente su alta eficacia en la atención de urgencias a los pacientes más graves con complicaciones purulentas-sépticas cerebrales. También se obtiene un efecto clínico bastante satisfactorio, confirmado por estudios bacteriológicos, en pacientes con complicaciones intracraneales graves al utilizar cefalosporinas de III-IV generación.

Actualmente, fármacos como ceftriaxona, cefotaxima y ceftazidima se utilizan ampliamente. Pertenecen a la tercera generación de cefalosporinas. En particular, la ceftazidima, administrada por vía parenteral a dosis de 1-2 g cada 8-12 horas, es el fármaco de elección para la infección por Pseudomonas. La cefepima, una cefalosporina de cuarta generación con un amplio espectro de acción, puede utilizarse para tratar a pacientes con neutropenia e inmunodepresión. Las cefalosporinas rara vez se combinan con otros antibióticos, pero es posible combinarlas con aminoglucósidos y metronidazol.

Los glucopéptidos son prácticamente el único grupo de antibióticos que conserva una alta actividad contra estafilococos y enterococos resistentes a otros antibióticos. La vancomicina también está indicada en casos de ineficacia o intolerancia a las penicilinas o cefalosporinas. Cabe destacar que la vancomicina debe clasificarse como grupo de reserva y utilizarse únicamente en situaciones donde otros antibióticos resulten ineficaces.

Además de diversos tipos de microorganismos, recientemente diversos hongos (aspergilosis, candidiasis, penicilinasis, etc., son la causa de lesiones inflamatorias purulentas graves del oído y, en algunos casos, complicaciones otogénicas intracraneales). Entre los antifúngicos, el más adecuado es el uso de triazoles (ketoconazol, fluconazol, itraconazol). En algunos casos, es posible utilizar anfotericina B.

La administración intracarotídea de antibióticos se realiza mediante la punción de la arteria carótida común o mediante un catéter vascular estándar insertado en dicha arteria. La forma más cómoda y segura es insertar un catéter en la arteria carótida a través de la arteria temporal superficial. La dosis de antibiótico administrada en la arteria carótida es de 0,5 a 1,0 g y se prescribe dos veces al día. Durante la cateterización de la arteria carótida común, se realiza la administración continua de antibióticos mediante un dispositivo para la administración de fármacos; la dosis diaria puede alcanzar los 2 g. La cantidad diaria de solución para infusión es de 1 a 1,5 l/día. La base de las infusiones es la solución de Ringer-Locke o una solución de cloruro de sodio al 0,9% con heparina, inhibidores de la degradación de proteínas y antiespasmódicos.

La administración endolumbar de antibióticos se realiza de 1 a 2 veces al día. Los fármacos de elección para estos fines son las cefalosporinas y los aminoglucósidos en dosis de 50 a 100 mg. La extracción de 10 a 15 ml de líquido cefalorraquídeo durante las punciones lumbares también es un elemento importante de la higienización del líquido cefalorraquídeo. La sorción del líquido cefalorraquídeo acelera la higienización del líquido cefalorraquídeo. En la mayoría de los casos de meningitis causada por bacterias gramnegativas, se requieren de 10 a 14 días de tratamiento después de que los cultivos de líquido cefalorraquídeo se vuelvan estériles. En el caso de la meningitis estafilocócica, la duración del tratamiento suele ser de 14 a 21 días.

Características de la terapia antibiótica en el tratamiento de los abscesos cerebrales

La elección de antibióticos para el tratamiento del absceso bacteriano depende de muchos factores, siendo el más importante el tipo de patógeno. En este sentido, antes de prescribir antibacterianos, es necesario realizar un cultivo del contenido del absceso. Otros factores son la capacidad de los antibióticos para penetrar en la cavidad del absceso, sus propiedades bactericidas o bacteriostáticas y su espectro de acción. Antes de aislar el patógeno, se prescriben antibióticos contra los agentes infecciosos más probables. Si el origen es una otitis media purulenta crónica, se debe asumir una infección mixta aeróbica y anaeróbica, y el régimen de tratamiento debe incluir antibióticos de amplio espectro. En este caso, se puede prescribir metronidazol (que protege contra microorganismos anaeróbicos), que penetra perfectamente en la cavidad del absceso, y bencilpenicilina para actuar sobre bacterias grampositivas (aunque la mitad de los patógenos aislados actualmente son resistentes a ella). En este sentido, se recomiendan penicilinas semisintéticas resistentes a betalactamasas o vancomicina. En pacientes debilitados y previamente tratados, es necesario prescribir agentes antibacterianos que actúen sobre las bacterias gramnegativas.

El uso prolongado de antibióticos en la fase de encefalitis limitada permite obtener buenos resultados en el tratamiento de la enfermedad. Se han obtenido buenos resultados en pacientes con abscesos pequeños (diámetro promedio de 2,1 cm), especialmente cuando se conoce el foco de infección. En abscesos múltiples, los antibióticos pueden utilizarse como único tratamiento para formaciones menores de 2,5 cm de diámetro, siempre que se obtenga un cultivo del patógeno de al menos un absceso.

Para el lavado de la cavidad del absceso se utiliza una solución de cloruro de sodio al 0,9% con inclusión de antibióticos de amplio espectro que no tengan actividad epileptogénica, a razón de 0,5 g por 500 ml de solución; enzimas proteolíticas: inhibidores de la degradación de proteínas.

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Tratamiento de abscesos múltiples

Se requiere intervención quirúrgica urgente en caso de abscesos múltiples mayores de 2,5 cm de diámetro o que causen un efecto de masa notable. Si todos los abscesos tienen menos de 2,5 cm de diámetro y no causan un efecto de masa, se aspira el contenido del absceso más grande para su análisis microbiológico. Se debe suspender la administración de antibióticos hasta obtener material para cultivo. Se utilizan antibióticos de amplio espectro en espera de los resultados del cultivo, y posteriormente se utilizan antibacterianos según los resultados de la identificación del patógeno durante al menos 6-8 semanas, y en pacientes debilitados durante más de un año.

Por lo tanto, actualmente existe una cantidad considerable de fármacos antibacterianos, cuyo uso por separado o combinado permite cubrir todo el espectro de posibles patógenos en lesiones infecciosas graves de los órganos otorrinolaringológicos. Al prescribir el tratamiento, el médico debe considerar la gravedad de la enfermedad, las características del patógeno sospechoso y la posibilidad de que exista y desarrolle resistencia al fármaco utilizado durante el tratamiento.

La terapia antibacteriana etiotrópica debe combinarse con un tratamiento patogénico y sintomático activo.

En caso de complicaciones quirúrgicas otogénicas, se realiza terapia de deshidratación y desintoxicación. Se administran los siguientes fármacos por vía intravenosa: manitol 30-60 g en 300 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9 % una vez al día; furosemida 2-4 ml al día; sulfato de magnesio 10 ml; dextrosa 20 ml y cloruro de sodio 15-30 ml; metenamina 3-5 ml; dióxido de hidroximetilquinoxilina - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; ácido ascórbico - 5-10 ml; glucocorticoides (prednisolona, hidrocortisona). Además, se administran antihistamínicos y vitaminas del complejo B por vía subcutánea e intramuscular, y pentoxifilina 200-300 mg por vía intravenosa.

Como tratamiento sintomático, se prescriben glucósidos cardíacos, analépticos y analgésicos según las indicaciones. En caso de agitación psicomotora, se administra diazepam 2-4 ml por vía intravenosa.

En caso de trombosis del seno sigmoideo y sepsis otogénica, se prescriben anticoagulantes, principalmente heparina sódica (de 10.000 a 40.000-80.000 U al día). El tratamiento con anticoagulantes se realiza según el tiempo de coagulación o el nivel de protrombina sanguínea. La terapia anticoagulante promueve la eliminación de microorganismos de los depósitos microcirculatorios y asegura la penetración de los antibióticos en las zonas más remotas del lecho vascular. También se utilizan enzimas proteolíticas (por vía intramuscular).

Dado que el sistema inmune de estos pacientes experimenta un estrés importante y funciona en condiciones cercanas a la crítica, se debe prestar especial atención a la inmunoterapia, tanto pasiva como activa (plasma antiestafilocócico, inmunoglobulina antiestafilocócica, inmunocorrectores de origen orgánico, inorgánico y vegetal, etc.).

En cuidados intensivos de pacientes con complicaciones intracraneales otogénicas, es necesario tener en cuenta los indicadores bioquímicos de la homeostasis y corregirlos.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico es el principal método para tratar las complicaciones intracraneales otogénicas. El objetivo de la intervención quirúrgica es eliminar el foco inflamatorio purulento primario del oído medio o interno. Este resultado puede lograrse mediante la exposición amplia de la duramadre y, si es necesario, la punción del cerebro o el cerebelo, abriendo o drenando el absceso. Las intervenciones quirúrgicas para las complicaciones intracraneales otogénicas se describen en un capítulo aparte.

Gestión adicional

El tratamiento posterior de los pacientes que han sufrido complicaciones intracraneales otogénicas consiste en la observación dinámica por parte de un otorrinolaringólogo y un neurólogo.

Debido a la alta frecuencia del síndrome epiléptico en el período agudo de la enfermedad y después del tratamiento quirúrgico, a todos los pacientes con empiema subdural se les prescriben anticonvulsivos durante un año después de la cirugía.

Pronóstico

Uno de los factores más importantes que determinan el resultado es el estado neurológico preoperatorio. La mortalidad oscila entre el 0 % y el 21 % en pacientes conscientes, hasta el 60 % en pacientes con signos de luxación y hasta el 89 % en pacientes comatosos.

Todo médico en el proceso de tratamiento de un paciente con otitis media purulenta aguda o crónica debe recordar la posibilidad de complicaciones intracraneales y, si se sospechan, derivar inmediatamente al paciente a un hospital de otorrinolaringología.

Un resultado favorable de las complicaciones intracraneales otogénicas depende del diagnóstico oportuno, la intervención quirúrgica en el oído afectado, la eliminación urgente de la lesión intracraneal, el uso de un complejo de antibióticos sensibles a esta flora, así como otros medicamentos en dosis adecuadas y el manejo adecuado del paciente en el período postoperatorio.

En la sepsis sinusógena, el pronóstico es favorable en la gran mayoría de los casos. La mortalidad es del 2-4 %. Con una marcada disminución de la resistencia y un cambio en la reactividad del organismo, pueden observarse formas fulminantes de sepsis. El pronóstico para estas es desfavorable.

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