Tratamiento de enfermedades ginecológicas purulentas

El manejo clínico de los pacientes con enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos de la pelvis está determinada en gran medida por la puntualidad y la exactitud del proceso de diagnóstico, la naturaleza, la extensión de su propagación y la evaluación del riesgo real de la aparición de complicaciones sépticas, por lo que es crucial para el enfoque clínico y el objetivo final - la eliminación oportuna y completa de este proceso, y también prevención de complicaciones y recaídas.

Es por eso que la importancia de un diagnóstico correcto y, lo más importante, oportuno en estos pacientes es difícil de sobreestimar. El concepto de diagnóstico de lesión purulenta (definición clínicamente clara y demostrada instrumentalmente de las etapas de localización del proceso y etapa de supuración) debe ser la base para un tratamiento exitoso.

En este concepto, lo principal es:

1. Para determinar la ubicación exacta de la lesión, es importante identificar no solo los focos "genitales" principales, sino también los focales extragenitales. Es necesario aclarar si hay focos de destrucción purulenta de los espacios celulares, órganos adyacentes y distantes y cuál es su profundidad y grado de prevalencia.
2. Determinación del grado de daño a los órganos o de los órganos (por ejemplo, no purulenta o piosalpinks salpingitis, endometritis purulenta, purulenta o endomiometritis panmetrit), es decir cuestiones importantes de la reversibilidad del proceso y, por lo tanto, la definición de un volumen adecuado de la persona y el método óptimo de la cirugía (drenaje, laparoscopia o laparotomía), así como la predicción de las perspectivas a corto y largo plazo (vida, la salud, reproducción) para cada paciente.
3. forma Elucidación inflamación supurativa (aguda, subaguda, crónica) y el proceso purulenta crónica fase (exacerbación remisión) para seleccionar el tiempo óptimo de la cirugía y la determinación del volumen y naturaleza de la terapia conservadora durante la preparación preoperatoria (inclusión de la terapia antibiótica en la preparación de complejo, o el fracaso de su aplicación , por ejemplo, en pacientes con inflamación purulenta crónica en la fase de remisión del proceso).
4. Determinación del grado de intoxicación, la gravedad y trastornos comunes ya que los pacientes con enfermedades genitales purulentas, proceso purulenta como en cualquier otro lugar, es decir, el grado de toxicidad se correlaciona directamente con la naturaleza y gravedad de las lesiones. Por lo tanto, solo después de evaluar el grado de alteraciones metabólicas y la intoxicación, es posible llevar a cabo la corrección necesaria (hasta métodos de desintoxicación extracorpórea) y preparar al paciente para posteriores manipulaciones e intervenciones.

Por lo tanto, el médico tratante debe responder a las preguntas principales: dónde se localiza la lesión, qué órganos y tejidos están involucrados y en qué medida están involucrados en ella, cuál es la etapa del proceso inflamatorio y cuál es el grado de intoxicación.

La elección de métodos de investigación instrumentales, de laboratorio y de otro tipo depende, por supuesto, del propio médico: su experiencia, calificaciones y conocimiento. Pero debe hacer todo lo posible para garantizar que las respuestas a las preguntas anteriores en estos pacientes sean exhaustivas, porque el resultado de la enfermedad depende en última instancia de esto.

La base para un resultado exitoso del tratamiento radica en los componentes quirúrgicos y de medicamentos, y siempre deben considerarse como un todo único. Componente médico es prólogo tratamiento quirúrgico (incluso en intervenciones de emergencia en pacientes con inflamación purulenta requiere un breve pero enérgico volémico corrección y trastornos metabólicos), y, además, sigue siempre el componente quirúrgico, proporcionando rehabilitación inmediata y retardada.

Esencial en el componente quirúrgico del tratamiento es el siguiente:

1. Eliminación completa del foco de la destrucción purulenta. Puede ser un "bloque" de órganos, un órgano, una parte de él, fibra, etc. La principal condición para realizar operaciones quirúrgicas reconstructivas de conservación de organos es la eliminación completa de pus, tejido necrótico destructivo, membrana piógena, etc. Tesis "preservar la función reproductiva a cualquier precio" en una serie de pacientes con lesiones purulentas de los genitales inaceptable, por otra parte, es peligroso para sus vidas. Sin embargo, existen y siempre existirán situaciones y operaciones, que llamamos "situaciones y operaciones de riesgo consciente". Se trata básicamente de una cirugía en pacientes jóvenes con formas complicadas ya veces sépticas de la infección purulenta, cuando es necesario, todos los cánones de la cirugía para realizar la cirugía radical, que sin duda tendrá un impacto devastador sobre el destino futuro de esta chica. Sin embargo, limitar deliberadamente el alcance de la operación y dar al paciente la oportunidad de aplicar la siguiente menstrual y, posiblemente, la fertilidad, por otra parte, el médico corre el riesgo de progresión o incluso la generalización del proceso purulenta, es decir, complicaciones graves y algunas veces fatales. Asumiendo toda la responsabilidad del destino del paciente, el cirujano en cada caso específico debe decidir qué tan justificado es el riesgo. Realizar operaciones de "riesgos percibidos" sólo puede especialistas de muy alta calificación, utilizando la técnica quirúrgica óptima, drenaje realización de la observación postoperatoria dinámico (al deterioro - relaparotomía oportuna y llevar a cabo la cirugía radical) y el tratamiento intensivo (incluyendo los últimos antibióticos de reserva). Debe hacerse hincapié en que, en cualquier situación, incluso cuando se realiza la cirugía radical, es necesario luchar por la preservación de las funciones hormonales del paciente siempre que sea posible, es decir, dejar al menos una porción de tejido ovárico (a cualquier edad, pero la menopausia), como la castración quirúrgica incluso con medios modernos de la terapia de sustitución es la interferencia paralizante.
2. Drenaje adecuado de todas las zonas operacionales de destrucción. Se debe recordar que el término "adecuado" significa de drenaje por aspiración, evacuación no sólo secreción permanente de la herida, sino también quirúrgico sustrato - líquidos y coágulos de sangre, restos de pus, masas necróticas. Esta es la razón por la cual la evacuación debe ser permanente y obligatoria.
3. Renuncia de local (intraoperatoria) el uso en pacientes con lesiones purulentas de los órganos pélvicos diversos sorbentes locales, esponjas hemostáticas, especialmente los tampones, etc., porque en estos casos la condición básica para un resultado exitoso -. Evacuación libre de la herida - y son requisitos previos para la acumulación de gérmenes y toxinas, es decir una base real para complicaciones postoperatorias, y en particular abscesos.
4. rechazo al uso intraoperatorio en tales pacientes electrocoagulators, escalpelos de coagulación y otros dispositivos quirúrgicos para la coagulación. Cualquiera, incluso mínima, necrosis koagulyatsionnyi en una inflamación purulenta conduce a su agravación (ambiente ideal para microorganismos anaerobios posibilidad de coagulación grave de daño a los tejidos incluso cuando se usan aparatos debido a la violación del trofismo del tejido y el cambio de conductividad - aumento de la hidrofilicidad, la infiltración de tejido, cambiar el espacial correlaciones) y complica el curso ya grave del período postoperatorio.

Este marco conceptual no significa que se excluyan abordaje quirúrgico puramente individual en cada caso: en el enfoque de ingeniería y poner de relieve el corazón de la destrucción, en la técnica de su remoción y la hemostasia en características y duración de drenaje, etc.

El componente medicamentoso, de hecho, es una terapia intensiva de un paciente con lesiones purulentas de los genitales. Su alcance y características, por supuesto, siempre deben ser individuales, pero es necesario adherirse a los siguientes principios:

1. Analgesia adecuada en el período postoperatorio (desde analgésicos no narcóticos hasta anestesia epidural prolongada). Este componente es extremadamente importante, ya que solo en las condiciones de la anestesia no se interrumpe el curso de los procesos reparativos.
2. La terapia antimicrobiana, la importancia, la necesidad y la importancia de los cuales no necesitan una explicación.
3. Terapia de desintoxicación El enfoque de este tipo de tratamiento, por supuesto, es individual, pero es importante recordar que no existe un proceso purulenta sin intoxicación, éste se almacena durante mucho tiempo después de la eliminación de pus y el foco purulento, a menudo depende del grado y gravedad de las enfermedades extragenitales concomitantes.

Por supuesto, que el tratamiento medicamentoso de estos pacientes es mucho más amplio, en cada caso es individual y con frecuencia implica el uso de inmunomoduladores, adaptógenos, hormonas esteroides, heparina, agentes sintomáticos, etc.

Así, en el caso de pacientes con enfermedades purulentas de los órganos genitales, es importante un enfoque activo en general y la observancia de los conceptos conceptuales básicos en particular, sin los cuales el resultado del proceso puede ser cuestionado.

Las opiniones diferentes actualmente existentes sobre los métodos de tratamiento están asociadas con la falta de una clasificación unificada de las enfermedades purulentas de los órganos pélvicos y con una sola terminología en el tratamiento de las formas de inflamación purulenta.

Con respecto a las clasificaciones existentes, es necesario decir que en el extranjero se usa principalmente la clasificación G.Monif, que divide los procesos inflamatorios agudos de los órganos genitales internos en:

1. endometritis aguda y salpingitis sin signos de inflamación del peritoneo pélvico;
2. endometritis aguda y salpingitis con signos de inflamación del peritoneo;
3. salpingo-ooforitis aguda con oclusión de las trompas de Falopio y desarrollo de formaciones tubo-ováricas;
4. la ruptura de la formación tubo-ovárico.

El curso clínico de la enfermedad y sobre la base de la investigación patomorfologichsskih nuestra clínica considera oportuno distinguir dos formas clínicas de enfermedades inflamatorias purulentas de los genitales: no complicadas y complicadas que en última instancia determina la elección de la táctica. Las formas no complicadas incluyen solo salpingitis aguda purulenta, formas complicadas, todos los tumores anexiales inflamatorios enquistados, formaciones tubo-torácicas purulentas.

La salpingitis aguda purulenta se desarrolla, como regla, como resultado de una infección específica - gonorrea. Con el diagnóstico oportuno y la terapia dirigida, el proceso puede limitarse a la lesión endosalpinx seguida de una regresión de los cambios inflamatorios y la recuperación.

En caso de la terapia retardada o inadecuada de purulenta aguda salpingitis complicado pelvioperitonitom parcialmente el exudado purulento delimitación en el útero-rectal rebaje (absceso bolsillos Douglas) o bien se vuelve crónica - piosalpinks o formación tuboovárico purulenta. En estos casos, los cambios de todas las capas de la trompa de Falopio y el estroma ovárico son irreversibles, como se evidencia por los estudios morfológicos.

Si usted es un complejo tratamiento temprano y adecuado de purulenta salpingitis posible la recuperación total de los pacientes y la ejecución de la función reproductora, cuando purulenta formaciones tuboováricos perspectiva sobre el parto posterior reduce drásticamente o problemático, y la recuperación del paciente sólo puede venir después del tratamiento quirúrgico. Con la intervención quirúrgica retrasada y una mayor progresión del proceso, se desarrollan complicaciones purulentas graves que amenazan la vida del paciente.

El desarrollo adicional de proceso purulenta está en el camino de desarrollo de complicaciones: fístulas genitales simples y complejos, micro perforación de un absceso en la cavidad abdominal para formar subdiafragmático y abscesos interintestinal, omentita purulenta-infiltrante. La letalidad en tales casos, según la literatura, alcanza el 15%. El resultado final de las complicaciones graves del proceso purulento es la peritonitis y la sepsis.

Las manifestaciones clínicas del proceso inflamatorio purulento de los apéndices uterinos son diversas. Son causadas por una serie de factores: la naturaleza de los patógenos microbianos, duración de la enfermedad, la etapa inflamatoria profundidad proceso destructivo y la naturaleza de una lesión de órganos y sistemas, así como peculiaridades del tratamiento médico anterior, la dosis utilizada y la naturaleza de los fármacos antibacterianos.

Incluso en presencia de la posibilidad de utilizar los métodos más modernos de investigación, la forma principal de diagnóstico, indicando las cualificaciones profesionales y el nivel de pensamiento clínico, es clínico. De acuerdo con nuestros datos, la coincidencia de la clínica (historia y datos de la investigación general y ginecológica) y el diagnóstico intraoperatorio fue del 87,2%. Todas las enfermedades purulentas tienen síntomas específicos, que se reflejan en quejas subjetivas o datos objetivos de investigación. Desarrollo de complicaciones también pasa a las etapas sucesivas y claramente se ve en todos los pacientes en la recopilación de información sobre la historia de la enfermedad (por supuesto, si el médico es consciente de las características de la enfermedad y establecer la dirección de preguntas). Por ejemplo, un episodio de una historia de deposiciones frecuentes con moco o pus compartimento a través del recto y la consiguiente mejora en el estado del paciente con una larga historia de procesos purulenta puede indicar indirectamente perforación absceso se llevó a cabo en el recto. La repetición periódica de estos síntomas muy probable indicará una posibilidad de funcionar purulenta pridatkovo fístula intestinal, para aclarar la naturaleza de los cuales es posible por medio de ultrasonido y el recto contraste adicional y métodos de investigación invazivngh, en particular o colonoscopia, CT fistulografía.

Incluso si la enfermedad hasta cierto punto, tiene un cuadro clínico similar (por ejemplo, salpingitis supurativa, séptico formación tuboovárico en la fase aguda), son siempre signos clínicos (inicio de la enfermedad, su duración, el grado de intoxicación y así sucesivamente., Así como mikrosimptomatika) que permite refinar una clínica primaria diagnóstico.

Todas las medidas diagnósticas posteriores deben estar dirigidas a determinar la profundidad de las lesiones purulentas-destructivas del útero y los apéndices, el tejido celular pélvico y los órganos pélvicos adyacentes (intestinos, uréteres, vejiga).

La duración de la preparación preoperatoria y el volumen de la intervención quirúrgica propuesta deben aclararse incluso antes de la operación.

La información suficiente permite el uso de métodos de diagnóstico no invasivos e invasivos.

En formas simples:

• Etapa 1 - examen clínico, que incluye estudios bimanuales, así como estudios bacteriológicos y de laboratorio;
• 2 ° etapa - ecografía transvaginal de los órganos pélvicos;
• Etapa 3: laparoscopia.

Con formas complicadas:

• La primera etapa es un examen clínico, que incluye estudios bimanuales y rectovaginales, diagnósticos bacteriológicos y de laboratorio;
• 2 ° etapa - ecografía transabdominal y transvaginal de los órganos pélvicos, la cavidad abdominal, los riñones, el hígado y el bazo; ecografía con contraste adicional del recto, de acuerdo con las indicaciones: tomografía computarizada (recientemente utilizamos muy pocas veces en un número limitado de pacientes debido al alto contenido de información de la ecografía moderna);
• Etapa 3: métodos invasivos adicionales de examen: cisto y colonoscopia, fistulografía, examen de rayos X del intestino y el sistema urinario.

Principios de tratamiento

La gravedad de los cambios locales y generales en pacientes con formaciones purulentas anexiales morfológicamente demostrado cambios destructivos irreversibles y, por último, el peligro extremo de la distinta naturaleza y gravedad de las complicaciones aparentemente permiten tener en cuenta todos los motivos que sólo el tratamiento quirúrgico es para estos pacientes la mejor y lo más importante, la única forma de recuperación. A pesar de lo obvio de esta verdad, hasta ahora algunos ginecólogos han defendido la táctica del manejo conservador de tales pacientes, que consiste en dos manipulaciones:

1. punción y evacuación de pus;
2. introducción de antibióticos y otras sustancias medicinales en el foco.

Recientemente en la prensa nacional y extranjera se han recibido informes de resultados exitosos de drenaje terapéutico de formaciones inflamatorias purulentas de los apéndices uterinos y abscesos pélvicos bajo el control de la ecografía transvaginal o la tomografía computarizada.

Sin embargo, no hay una opinión única sobre las indicaciones, las contraindicaciones, la frecuencia de complicaciones en comparación con la intervención quirúrgica, ya sea abiertamente o por acceso laparoscópico, ya sea en literatura nacional o extranjera, y no hay puntos de vista uniformes sobre la terminología.

De acuerdo con A.N.Strizhakov (1996), "los partidarios de este método dicen que su seguridad, en la creencia de que la evacuación de pus y antibióticos en el centro de la inflamación puede mejorar los resultados del tratamiento y en muchos casos para evitar la cirugía traumática."

Aunque los autores creen que las contraindicaciones absolutas para el uso de su método propuesto no es, sin embargo, creen inconveniente su aplicación "en presencia de formaciones purulentas con numerosas cavidades internas (abscesos tubo-ováricos, estructura quística-sólido), así como con alto riesgo de asas intestinales lesión y buques principales ".

En las obras de autores extranjeros contiene información conflictiva. Entonces, V.Caspi et al. (1996) drenaron abscesos tubo-ováricos bajo control con ultrasonido en combinación con la introducción de un antibiótico en la cavidad del absceso en 10 pacientes. La duración promedio de la enfermedad antes del drenaje fue de 9.5 semanas. No se observaron complicaciones graves en el período postoperatorio inmediato. Sin embargo, más adelante en tres pacientes de cada diez (30%), se observó una recurrencia del proceso purulento.

Se cree que bajo el control de la ultrasonografía, incluso se pueden vaciar múltiples abscesos. Los autores consideran el método de drenaje controlado por ultrasonido como un método para seleccionar el tratamiento de los abscesos tubo-ováricos, que al mismo tiempo en una serie de pacientes debe ser solo un paliativo previo a la laparotomía.

Hay informes de complicaciones de este método y recaídas de la enfermedad: por ejemplo, T. Pérez-Medina et al. (1996) notaron una recaída del proceso purulento en el 5% de los pacientes 4 semanas después del alta. De acuerdo con G.Casola et al. (1992), después de drenar abscesos tubo-ováricos en 6 de 16 pacientes (38%) se observaron complicaciones (tres de ellos desarrollaron sepsis, y un paciente requiere cirugía radical debido al desarrollo drenaje inadecuado y extensa celulitis). Dos pacientes tuvieron recaídas 3 y 4 meses después del drenaje. Sonnenberg et al. (1991) realizaron drenaje transvaginal de abscesos tubo-ováricos en 14 pacientes (la mitad con una aguja, otros con un catéter). El catéter se eliminó en promedio después de 6-7 días. Dos pacientes (14%) fueron operados posteriormente debido al desarrollo de un flemón extenso.

La eficacia del drenaje percutáneo de los abscesos intraperitoneales fue del 95%, mientras que el 5% murió por shock séptico.

FWShuler y CNNewman (1996) evaluaron la eficacia del drenaje percutáneo de abscesos en el 67% de los casos. Un tercio de los pacientes (33%) requirieron tratamiento quirúrgico debido a un drenaje inadecuado (22% debido a un deterioro clínico después del drenaje y 11% debido a complicaciones - perforación y formación de abscesos de la fístula intestinal purulenta). Hubo problemas técnicos, incluido el movimiento o la pérdida de drenaje en el 16.6% de los casos y su obstrucción en el 11.1% de los pacientes. Como resultado, los autores concluyeron que el método de drenaje era inadecuado en un tercio de los casos y sugirieron identificar inmediatamente a un grupo de pacientes cuyo drenaje es poco probable que tenga éxito.

O.Goletti y PVLippolis (1993) utilizaron drenaje percutáneo en 200 pacientes con abscesos intraabdominales únicos y múltiples. La proporción de intentos exitosos fue del 88.5% (94.7% para abscesos "simples" y 69% para abscesos "complejos"). Al mismo tiempo, se observó un resultado letal en el 5% de los casos (1.3% para abscesos simples y 16% para abscesos complejos). Por lo tanto, según los autores, el drenaje puede ser el procedimiento inicial en pacientes con abscesos abdominales "simples", mientras que en abscesos múltiples, el drenaje es una manipulación arriesgada.

TRMcLean y K. Simmons (1993) como una alternativa al método quirúrgico utilizado el drenaje percutáneo de abscesos intraabdominales postoperatorios. Solo el 33% de los intentos tuvieron éxito. Los autores concluyeron que el método es útil solo en ciertas situaciones raras, mientras que la mayoría muestra una incisión abdominal.

Por lo tanto, en promedio, cada tercer paciente desarrolla recaídas o complicaciones graves después del drenaje de abscesos, y en el 5% de los casos, los pacientes mueren por generalización del proceso purulento.

El método de punción es posible en algunos pacientes con ciertas indicaciones como preparación preoperatoria. Contraindicado este método de tratamiento en pacientes con formas complicadas de inflamación, ya que las formaciones purulentas de los apéndices uterinos se caracterizan por la presencia, por regla general, de numerosas cavidades purulentas, desde microscópicas hasta muy grandes. En este sentido, es imposible hablar de la evacuación completa del pus en estos casos. Además, a medida que se eliminan los contenidos purulentos de la cavidad principal, decrece y se forman otras cámaras, de las cuales es imposible eliminar completamente el pus. Finalmente, los procesos destructivos irreversibles no solo en la cavidad del absceso sino también en los tejidos circundantes crean los requisitos previos para el desarrollo de otra recaída. La aplicación repetida del método de punción puede contribuir a la formación de una fístula anexa-vaginal. Datos similares llevaron a R.Feld (1994), quien describió las complicaciones del drenaje en el 22% de los pacientes, el más frecuente de los cuales fue la formación de fístulas prikatkovago-vaginales.

Mención especial debe hacerse de las recomendaciones de varios autores nacionales y extranjeros para introducir varios antibióticos en la cavidad purulenta.

Debe suprimirse de la arsenal de antibióticos tópicos en proceso purulenta (introducción de agentes antibacterianos en la forma purulenta punción en drena en la cavidad abdominal, etc.), considerando el hecho de que el local de la resistencia a las preparaciones de uso de la misma se desarrolla más rápidamente que cualquier otra la ruta de administración. Esta estabilidad permanece en el aparato genético de la célula. Como resultado de la transferencia del factor de resistencia, las células resistentes a los antibióticos se multiplican rápidamente en la población microbiana y constituyen la mayoría, lo que conduce a la ineficacia del tratamiento posterior.

La aplicación local de antibióticos causa un fuerte aumento en la multirresistencia de las cepas. Al quinto día de dicho tratamiento, los patógenos que son sensibles a este fármaco prácticamente desaparecen y solo quedan las formas resistentes, que es el resultado de la exposición continua inmediata a los antibióticos en la flora microbiana.

En vista de la gravedad de los cambios generales y locales en pacientes con enfermedades purulentas de los órganos de la pelvis y el riesgo extremo de la generalización del proceso es importante, en nuestra opinión, son los siguientes principios: tratamiento sólo se puede integrar con cualquier forma de inflamación purulenta, la cirugía conservadora, que consiste en:

• preparación preoperatoria dirigida patogénicamente;
• volumen oportuno y adecuado de intervención quirúrgica para eliminar el foco de la destrucción;
• el tratamiento racional, incluido el tratamiento intensivo, el período postoperatorio (cuanto antes se realizara el saneamiento quirúrgico del foco, mejor sería el resultado de la enfermedad).

I. Tácticas de manejo de pacientes con formas no complicadas de inflamación purulenta.

Para tratar a los pacientes debe abordarse diferencialmente, teniendo en cuenta la forma de inflamación purulenta. Como se indicó anteriormente, referimos la salpingitis purulenta a formas no complicadas de inflamación purulenta.

La preparación preoperatoria de los pacientes con salpingitis purulenta debe estar dirigido a la detención de manifestaciones agudas de la inflamación y la inhibición de la agresión patógeno microbiano, por lo que la terapia con medicamentos para salpingitis purulenta es las medidas terapéuticas básicas, el "patrón oro" es la elección correcta de antibiótico.

Contra el tratamiento conservador en los primeros 2-3 días, es necesario evacuar el exudado purulento (componente quirúrgico del tratamiento).

Un método de la intervención quirúrgica "pequeño" se puede variar, y su selección depende de varios factores: la gravedad del paciente, presencia de complicaciones proceso purulenta y el equipo técnico de un hospital. El método más simple y fácil de eliminación de las secreciones purulentas se perfore rebaje útero-rectal a través de la bóveda vaginal posterior, cuyo propósito es reducir el grado de intoxicación como resultado de los productos de desintegración del proceso de generalización prevención purulenta y (peritonitis y otras complicaciones de absceso pélvico). La punción tiene un efecto mayor si se realiza en los primeros tres días.

El uso del drenaje de aspiración aumenta la efectividad del tratamiento. NJWorthen et al. Informó el drenaje percutáneo de 35 abscesos pélvicos con salpingitis purulenta. La proporción de intentos exitosos en el drenaje normal fue del 77%, mientras que en el drenaje por aspiración aumentó al 94%.

Sin embargo, el método más eficaz de tratamiento quirúrgico de la salpingitis purulenta en la etapa actual debe ser considerada como la laparoscopia, que se muestra en todos los pacientes con salpingitis purulenta y ciertas formas de inflamación complicados (piosalpinks, piovar y tuboovárico formación purulenta) con ninguna limitación de la enfermedad más de 2-3 semanas, cuando no hay comisural gruesa -infiltrativnogo en la pelvis.

Con el diagnóstico oportuno de la salpingitis purulenta y la hospitalización oportuna, es recomendable realizar laparoscopia del paciente dentro de los siguientes 3-7 días con alivio de los signos agudos de inflamación. Durante la laparoscopía, la pelvis pequeña se desinfecta, los tejidos afectados se eliminan económicamente (si se forma formación tubo-ovárico), la pelvis pequeña se drena transvaginalmente a través de la herida colpotómica. La introducción de drenajes a través del contorno de la pared abdominal es menos efectiva. Los mejores resultados se obtienen con el uso de aspiración activa de exudado purulento. El uso de la laparoscopia es obligatorio en pacientes jóvenes, especialmente nulíparas.

Cuando purulenta salpingitis cantidad adecuada de interferencia son de adherencias, el cepillado y transvaginal (kolpotomnoe a través del agujero) drenar la pelvis. En los casos salpingoophoritis purulenta y pelvioperitonita para formar absceso enquistadas en bolsa rectouterina considerado movilización herramienta adecuada del útero, de acuerdo con las trompas de Falopio de eliminación de indicaciones, vaciado de absceso, el cepillado y la succión activa a través del kolpotomnoe agujero de drenaje. Si es necesario para eliminar los piosalpinks formados trompa de Falopio o tubería. Cuando piovare pequeño tamaño (hasta 6-8 cm de diámetro) y la preservación de tejido ovárico intacta conveniente para que la formación de desgrane pus. En presencia de absceso ovárico hecho su eliminación. La indicación para la extracción del útero es la presencia en ellas de cambios necróticos irreversibles. En el postoperatorio durante 2-3 días después de la operación, es aconsejable llevar a cabo de drenaje por aspiración-lavado usando OP-1 dispositivo.

En el período postoperatorio (hasta 7 días) continúa la terapia antibacteriana, infusión, terapia de reabsorción con posterior rehabilitación durante 6 meses.

La laparoscopia de control facilita la rehabilitación de la función reproductiva para realizar la adhesión después de 3-6 meses.

II. El manejo de pacientes con formas complicadas de enfermedades purulentas también consta de tres componentes principales, sin embargo, en presencia de una formación purulenta purulenta de los apéndices uterinos, el componente básico que determina el resultado de la enfermedad es el tratamiento quirúrgico.

Muy a menudo, todos los abscesos de pelvis pequeña abscesos son complicaciones de un proceso purulento agudo y, de hecho, representan una forma de inflamación purulenta productiva crónica.

En contraste, los pacientes con inflamación aguda purulenta (salpingitis purulenta, pelvioperitonit), el uso de antibióticos en pacientes con úlceras enquistadas antes de la operación en ausencia de una respuesta inflamatoria aguda es inadecuado por las razones siguientes:

• debido a la violación severa o la falta de circulación sanguínea en los tejidos necróticos purulentos, se crea una concentración insuficiente de los medicamentos;
• en pacientes con formas complicadas de inflamación, durante muchos meses la duración del proceso, se adquiere resistencia a muchos medicamentos, ya que en diferentes etapas durante el tratamiento reciben al menos 2-3 ciclos de tratamiento con antibióticos;
• la mayoría de los agentes infecciosos son inmunes a los fármacos antibacterianos sin exacerbación, mientras que la misma "provocación" en tales pacientes está absolutamente contraindicada;
• el uso de antibióticos de reserva que actúan sobre las cepas de beta-lactamasa en el período "frío" excluye la posibilidad de su uso en los períodos intra y postoperatorio, cuando esto es realmente vital.

Por lo tanto, en la mayoría de los casos, los pacientes con formas complicadas de inflamación purulenta (proceso productivo purulento crónico) no están indicados. Sin embargo, hay situaciones clínicas que son una excepción a esta regla, a saber:

• presencia de signos clínicos y de laboratorio obvios de activación de la infección, incluida la presencia de síntomas clínicos, de laboratorio e instrumentales de preperforación de abscesos o generalización de la infección;
• todas las formas generalizadas de infección (peritonitis, sepsis).

En estos casos, se prescribe antibioticoterapia empírica inmediatamente, continúa intraoperatoriamente (profilaxis del shock bacteriano y complicaciones postoperatorias) y en el postoperatorio.

Por lo tanto, la terapia de detoxificación y desintoxicación (detallada en el Capítulo 4 de esta monografía) es de vital importancia para la preparación preoperatoria.

El efecto de la desintoxicación y la preparación de los pacientes para la cirugía aumenta significativamente cuando se evacua el exudado purulento.

Drenaje, incluyendo laparoscópica, como un método independiente del tratamiento puede ser un seguro y exitoso sólo en el caso de salpingitis purulenta y pelvioperitonita absceso rebaje formación rectouterino, ya que en estos casos no existe formación de la cápsula y la eliminación del exudado producido a partir de la cavidad abdominal, la fuerza de los prerrequisitos anatómicos es bien drenado en cualquier posición del paciente.

En otros casos, el drenaje debe considerarse como un elemento de preparación preoperatoria compleja, lo que permite realizar la operación en condiciones de remisión del proceso inflamatorio.

Las indicaciones para realizar operaciones paliativas de drenaje (punción o colpotomía) en pacientes con formas complicadas de inflamación purulenta son:

• amenaza de perforación del absceso en la cavidad abdominal o el órgano hueco (para evitar la formación de peritonitis o fístulas);
• la presencia de pelvioperitonitis aguda, contra la cual el tratamiento quirúrgico es menos favorable;
• Grave grado de intoxicación. Las condiciones para realizar la punción son:
• accesibilidad del polo inferior del absceso a través del fórnix vaginal posterior (el polo inferior se ablanda, hincha o se detecta fácilmente durante el examen);
• A la encuesta y la investigación adicional se revela el absceso, en vez del absceso plural (en los apéndices y ekstragenitalnyh los centros).

Es aconsejable realizar una colpotomía solo en los casos en que se asuma el drenaje por aspiración posterior. Con el drenaje pasivo, la salida de los contenidos purulentos se altera rápidamente, la introducción de cualquier líquido aséptico para lavar el absceso no garantiza su eliminación completa y promueve la diseminación de la flora microbiana. No está permitido realizar la punción y el drenaje a través de las bóvedas lateral y anterior de la vagina, así como la pared abdominal anterior. La realización de punciones repetidas del fórnix posterior y las colpotomías en un paciente tampoco es aconsejable, ya que contribuye a la formación de una patología grave: fístulas pridatkovo-vaginales.

La duración de la preparación preoperatoria se determina individualmente. Óptimo para la operación es la etapa de remisión del proceso purulento.

En presencia de un absceso en la pelvis tratamiento conservador intensiva debe durar más de 10 días, y el desarrollo del diseño de perforación de la amenaza durar - no más de 12-24 horas (si no se puede mantener una intervención paliativa para solucionarlo).

En caso de la aparición de las indicaciones de urgencia para la operación durante 1,5-2 horas se realiza la preparación preoperatoria. Implica el cateterismo de la vena subclavia con terapia de transfusión bajo el control de CVP en un volumen de al menos 1200 ml de líquido (coloides, proteínas y cristaloides en una proporción de 1: 1: 1).

Las indicaciones para la intervención de emergencia son:

• perforación del absceso en la cavidad abdominal con el desarrollo de peritonitis purulenta difusa;
• perforación del absceso en la vejiga o su amenaza;
• shock séptico.

Con el desarrollo del choque séptico, la terapia con antibióticos debe iniciarse solo después de la estabilización de los parámetros hemodinámicos, en otros casos, inmediatamente después del diagnóstico.

En formas no complicadas, el carácter del componente quirúrgico también difiere. En estos casos, solo está indicada la laparotomía.

El volumen de intervención quirúrgica en pacientes con órganos pélvicos purulentos es individual y depende de los siguientes puntos principales: la naturaleza del proceso, la patología concomitante de los genitales y la edad de los pacientes.

Deben desarrollarse representaciones sobre el alcance de la operación antes de ella, después de recibir los datos de la encuesta y determinar el grado de afectación uterina, apéndices, detección de complicaciones y focos extragenitales.

Las indicaciones para la cirugía reconstructiva con la conservación del útero son principalmente: no purulenta o endomiometritis panmetrita, focos sépticos extragenital múltiple en la pelvis y el abdomen, así como otras patologías genital severo concomitante (adenomiosis, fibroides). En presencia de purulenta absceso bilateral tuboovárico, complicado por fístulas genitales expresado extenso proceso destructivo purulenta en la pelvis con múltiples abscesos y se infiltra en el tejido pélvico y parametrial, confirmación o purulenta endomiometritis panmetrita debe realizarse histerectomía con conservación de la posibilidad de al menos algunos de ovario sin cambios.

Con extensos procesos de purulentas en la pelvis, tanto la formación de fístulas complicada y no complicada, no es práctico para producir la ablación uterina supravaginal, ya que la progresión de la inflamación en el muñón cervical crea un proceso de recaída purulenta amenaza real después de la cirugía y la formación de abscesos en la misma con el desarrollo de su fracaso, y la formación de fístulas , especialmente en casos de usar un material de sutura reactiva, como seda y caprón. Además, cuando se realiza una histerectomía supravaginal difícil crear las condiciones para el drenaje transvaginal.

Para evitar el choque bacteriano-tóxico a todos los pacientes durante la operación, se muestra la administración de antibióticos en un solo paso con la continuación de la terapia antibacteriana en el período postoperatorio.

El principio principal del drenaje es el establecimiento de drenajes en los principales lugares de migración de fluidos en la cavidad abdominal y la pelvis pequeña, es decir la parte principal del drenaje debe estar en los canales laterales y en el espacio anterior, lo que asegura la eliminación completa del sustrato patológico. Usamos las siguientes formas de introducir tubos de drenaje:

• transvaginal a través de una cúpula abierta de la vagina después de la extirpación del útero (drenajes de 11 mm de diámetro);
• a través de la colpotomía posterior con el útero preservado (es aconsejable usar un único drenaje de 11 mm de diámetro o dos drenajes con un diámetro de 8 mm);
• Además de la administración transabdominal transvaginal de los drenajes a través de las líneas de contrafuerte en las regiones meso o epigástricas con abscesos subhepáticos o intercuspinales (drenajes de 8 mm de diámetro). El modo óptimo de descarga en el aparato para drenar la cavidad abdominal es 30-40 cm de agua. La duración promedio del drenaje en pacientes con peritonitis es de 3 días. Los criterios para el cese del drenaje son la mejora de la condición del paciente, la restauración de la función intestinal, el alivio del proceso inflamatorio en la cavidad abdominal, la tendencia a normalizar el análisis clínico de la sangre y la temperatura corporal. El drenaje se puede detener cuando el agua de lavado se vuelve completamente transparente, liviana y no tiene sedimentos.

Principios de la terapia intensiva dirigidas a corregir varios trastornos de los órganos (antibióticos, el uso de una anestesia adecuada, la terapia de infusión, la estimulación de la tripa, el uso de inhibidores de la proteasa, heparina, terapia con glucocorticoides, con el propósito de no esteroide anti-inflamatorio agentes, las drogas, la aceleración de los procesos de reparación, la aplicación de métodos de desintoxicación extracorporales) se detallan en en el capítulo 4 de este libro.

Al concluir este capítulo, queremos enfatizar que la ginecología purulenta es una disciplina especial que difiere significativamente de la cirugía purulenta en vista de las características existentes tanto en la etiología, la patogénesis y el curso de los procesos, como en sus resultados. Además de la cirugía general y ginecología para los resultados, tales como peritonitis, sepsis, fallo múltiple de órganos, letal, a las últimas anomalías característicos y específicos en el cuerpo femenino, en particular reproductiva. Cuanto más largo sea el curso del proceso purulento, menor será la probabilidad de mantener la posibilidad de reproducción. Es por eso que nos oponemos al tratamiento conservador prolongado de pacientes con formas complicadas y no complicadas de inflamación purulenta y creemos que el tratamiento solo puede ser conservador quirúrgico, permitiendo resultados más alentadores.

La elección del método de acceso y el volumen de la intervención quirúrgica es siempre individual, pero en cualquier caso su principal principio - la eliminación radical de focos de destrucción como sea posible intervención no invasiva, saneamiento adecuado y el drenaje de la cavidad abdominal y la cavidad pélvica, el tipo de terapia intensiva y posterior rehabilitación.