Tratamiento de las enfermedades ginecológicas purulentas

La táctica del manejo de pacientes con enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos pélvicos está determinada en gran medida por la puntualidad y precisión del diagnóstico de la naturaleza del proceso, la extensión de su propagación y la evaluación del riesgo real de desarrollar complicaciones purulentas, mientras que el enfoque clínico y el objetivo final son fundamentalmente importantes: la eliminación oportuna y completa de este proceso, así como la prevención de complicaciones y recaídas.

Por ello, es difícil sobreestimar la importancia de un diagnóstico correcto y, sobre todo, oportuno en estos pacientes. El concepto de diagnóstico de lesiones purulentas (una definición clínicamente clara y probada instrumentalmente de las etapas de localización del proceso y la fase de supuración) debe ser la base de un tratamiento exitoso.

Lo principal de este concepto es lo siguiente:

1. Para determinar la localización exacta de la lesión, es importante identificar no solo los focos genitales principales, sino también los extragenitales. Es necesario determinar si existen focos de destrucción purulenta de espacios celulares, órganos adyacentes y distantes, y cuál es su profundidad y prevalencia.
2. Determinar la extensión de la lesión de un órgano u órganos (por ejemplo, salpingitis purulenta o piosalpinx; endometritis purulenta, endomiometritis purulenta o panmetritis), es decir, resolver la cuestión más importante de la reversibilidad del proceso y, en consecuencia, determinar el volumen individual adecuado y el método óptimo de intervención quirúrgica (drenaje, laparoscopia o laparotomía), así como predecir las perspectivas inmediatas y lejanas (vida, salud, reproducción) para cada paciente.
3. Determinación de la forma de inflamación purulenta (aguda, subaguda, crónica) y la fase del proceso purulento crónico (exacerbación, remisión) para seleccionar el momento óptimo para la intervención quirúrgica y determinar el volumen y la naturaleza de la terapia conservadora durante la preparación preoperatoria (inclusión de terapia antibacteriana en el complejo de preparación o negativa a usarlo, por ejemplo, en pacientes con inflamación purulenta crónica en la etapa de remisión del proceso).
4. Determinación de la gravedad de la intoxicación y los trastornos generales, ya que en pacientes con enfermedades purulentas genitales, al igual que en el caso de un proceso purulento de cualquier otra localización, el grado de intoxicación se correlaciona directamente con la naturaleza y la gravedad de la lesión. Por lo tanto, solo evaluando el grado de trastornos metabólicos e intoxicación es posible realizar la corrección necesaria (incluso con métodos de desintoxicación extracorpórea) y preparar al paciente para las manipulaciones e intervenciones posteriores.

Por tanto, el médico tratante debe responder a las preguntas básicas: dónde se encuentra la lesión, qué órganos y tejidos están afectados y en qué medida, en qué etapa se encuentra el proceso inflamatorio y cuál es el grado de intoxicación.

La elección de los métodos de diagnóstico instrumentales, de laboratorio y de otro tipo depende, por supuesto, del propio médico: su experiencia, cualificación y conocimientos. Sin embargo, debe hacer todo lo posible para que las respuestas a las preguntas anteriores para estos pacientes sean exhaustivas, ya que el pronóstico de la enfermedad depende en última instancia de ello.

El éxito del tratamiento se basa en los componentes quirúrgico y farmacológico, y estos deben considerarse siempre como un todo. El componente farmacológico es un preámbulo del tratamiento quirúrgico (incluso en intervenciones de urgencia en pacientes con inflamación purulenta, es necesaria una corrección breve pero enérgica de los trastornos volémicos y metabólicos) y, además, siempre sigue al componente quirúrgico, garantizando la rehabilitación inmediata y diferida.

En el componente quirúrgico del tratamiento es de fundamental importancia lo siguiente:

1. Extirpación completa del foco de destrucción purulenta. Puede tratarse de un "bloque" de órganos, un órgano, una parte del mismo, tejido celular, etc. La condición principal para realizar operaciones quirúrgicas reconstructivas de preservación de órganos es la eliminación completa del pus, los tejidos necróticos destructivos, la membrana piógena, etc. La tesis de "preservar la función reproductiva a cualquier precio" en muchos pacientes con lesiones genitales purulentas es inaceptable; además, pone en peligro su vida. Sin embargo, existen y siempre existirán situaciones y operaciones que denominamos "situaciones y operaciones de riesgo consciente". Se trata principalmente de intervenciones quirúrgicas en pacientes jóvenes con formas complicadas, y en ocasiones sépticas, de infección purulenta, cuando, según todos los cánones quirúrgicos, es necesaria una operación radical, que, sin duda, tendrá un efecto muy perjudicial en el futuro de esta niña. Sin embargo, al limitar conscientemente el alcance de la operación y permitir que la paciente recupere su función menstrual y, posiblemente, reproductiva en el futuro, el médico se arriesga a la progresión o incluso a la generalización del proceso purulento, es decir, a complicaciones graves y, en ocasiones, fatales. Asumiendo la plena responsabilidad del destino de la paciente, el cirujano debe decidir en cada caso específico si el riesgo está justificado. Solo un especialista altamente cualificado que utilice una técnica quirúrgica óptima, drenaje, monitorización posoperatoria dinámica (en caso de deterioro, relaparotomía oportuna y cirugía radical) y tratamiento intensivo (incluyendo antibióticos de última instancia) puede realizar operaciones de "riesgo consciente". Cabe destacar que en cualquier situación, incluso al realizar intervenciones radicales, es necesario luchar por la preservación de la función hormonal de la paciente a la menor oportunidad, es decir, conservar al menos parte del tejido ovárico (a cualquier edad, excepto en la menopausia), ya que la castración quirúrgica, incluso con la disponibilidad de medios modernos de terapia de reemplazo, es una intervención mutiladora.
2. Drenaje adecuado de todas las zonas de destrucción quirúrgica. Cabe recordar que el término "adecuado" se refiere al drenaje por aspiración, que garantiza la evacuación constante no solo de la secreción de la herida, sino también del sustrato quirúrgico: sangre líquida y coágulos, residuos de pus y masas necróticas. Por ello, la evacuación debe ser constante y forzada.
3. Rechazo del uso local (intraoperatorio) en pacientes con lesiones purulentas de los órganos pélvicos de varios sorbentes locales, esponjas hemostáticas y especialmente tampones, etc., porque en estos casos se viola la condición principal para un resultado exitoso - la evacuación libre de la secreción de la herida - y se crean los requisitos previos para la acumulación de microbios y toxinas, es decir, una base real para las complicaciones postoperatorias y, en particular, la formación de abscesos.
4. Rechazo categórico al uso intraoperatorio de electrocoaguladores, bisturíes de coagulación y otros dispositivos para la coagulación quirúrgica en estos pacientes. Cualquier necrosis de coagulación, incluso mínima, en condiciones de inflamación purulenta conduce a su agravamiento (un entorno ideal para microorganismos anaerobios, la posibilidad de daño tisular grave por coagulación, incluso con el uso correcto de los dispositivos, debido a la alteración del trofismo tisular y cambios en la conductividad: aumento de la hidrofilicidad, infiltración tisular, cambios en las relaciones espaciales) y complica el ya de por sí difícil curso del postoperatorio.

Estos principios conceptuales no significan en absoluto la exclusión de un abordaje quirúrgico estrictamente individual en cada caso concreto: en la técnica de abordaje y aislamiento del lugar de la destrucción, en la técnica de su extirpación y hemostasia, en las características y duración del drenaje, etc.

El componente medicinal es, en esencia, una terapia intensiva para un paciente con lesiones genitales purulentas. Su volumen y características, por supuesto, siempre deben ser individuales, pero es necesario seguir los siguientes principios:

1. Alivio adecuado del dolor en el postoperatorio (desde analgésicos no narcóticos hasta anestesia epidural prolongada). Este componente es fundamental, ya que solo con el alivio del dolor se mantiene el curso de los procesos reparadores.
2. Terapia antimicrobiana, cuyo significado, necesidad e importancia no necesitan explicación.
3. Terapia de desintoxicación. El enfoque de este tipo de tratamiento es, por supuesto, estrictamente individual, pero es importante recordar que no existe un proceso purulento sin intoxicación, la cual persiste durante mucho tiempo después de la eliminación del pus y del foco purulento, y su intensidad suele depender de la gravedad de las enfermedades extragenitales concomitantes.

Por supuesto, el tratamiento farmacológico de estos pacientes es mucho más amplio, en cada caso específico es individual y muchas veces incluye el uso de inmunomoduladores, adaptógenos, hormonas esteroides, heparina, agentes sintomáticos, etc.

Por lo tanto, en relación con los pacientes con enfermedades purulentas de los órganos genitales, es importante un enfoque activo en general y la adhesión a las disposiciones conceptuales fundamentales básicas en particular, sin las cuales el resultado del proceso puede ponerse en duda.

Los diferentes puntos de vista existentes sobre los métodos de tratamiento están relacionados con la falta de una clasificación unificada de las enfermedades purulentas de los órganos pélvicos y de una terminología única en la interpretación de las formas de inflamación purulenta.

Respecto a las clasificaciones existentes, es necesario decir que en el extranjero se utiliza principalmente la clasificación de G. Monif, que divide los procesos inflamatorios agudos de los órganos genitales internos en:

1. endometritis aguda y salpingitis sin signos de inflamación del peritoneo pélvico;
2. endometritis aguda y salpingitis con signos de inflamación peritoneal;
3. salpingooforitis aguda con oclusión de las trompas de Falopio y desarrollo de formaciones tubo-ováricas;
4. ruptura de la formación tuboovárica.

Con base en la evolución clínica de la enfermedad y los estudios patomorfológicos, nuestra clínica considera apropiado distinguir dos formas clínicas de enfermedades inflamatorias purulentas de los genitales: sin complicaciones y complicadas, lo que en última instancia determina la elección del tratamiento. Las formas sin complicaciones prácticamente solo incluyen la salpingitis purulenta aguda, mientras que las formas complicadas incluyen todos los tumores inflamatorios encapsulados de los apéndices (formas tuboováricas purulentas).

La salpingitis purulenta aguda se desarrolla, por lo general, como resultado de una infección específica: la gonorrea. Con un diagnóstico oportuno y una terapia dirigida, el proceso puede limitarse a la lesión del endosálpinx, con la consiguiente regresión de los cambios inflamatorios y recuperación.

En caso de tratamiento tardío o inadecuado, la salpingitis purulenta aguda se complica con pelvioperitonitis con delimitación parcial del exudado purulento en el fondo uterorrectal (absceso de la bolsa de Douglas) o se cronifica (piosálpinx o formación tuboovárica purulenta). En estos casos, los cambios en todas las capas de la trompa de Falopio y el estroma ovárico son irreversibles, lo cual se confirma mediante estudios morfológicos.

Si bien el tratamiento complejo, temprano y adecuado de la salpingitis purulenta permite la recuperación completa de las pacientes y el restablecimiento de la función reproductiva, en el caso de las formaciones tubo-ováricas purulentas, las posibilidades de embarazo posterior se reducen drásticamente o son problemáticas, y la paciente solo puede recuperarse tras el tratamiento quirúrgico. Si la intervención quirúrgica se retrasa y el proceso avanza, se desarrollan complicaciones purulentas graves que ponen en peligro la vida de la paciente.

El desarrollo posterior del proceso purulento presenta complicaciones: fístulas genitales simples y complejas, microperforación del absceso hacia la cavidad abdominal con formación de abscesos interintestinales y subdiafragmáticos, y omentitis purulenta-infiltrativa. La mortalidad en estos casos, según datos bibliográficos, alcanza el 15 %. El desenlace final de las complicaciones graves del proceso purulento es la peritonitis y la sepsis.

Las manifestaciones clínicas del proceso inflamatorio purulento de los apéndices uterinos son diversas. Se deben a diversos factores: la naturaleza de los patógenos microbianos, la duración de la enfermedad, el estadio de la inflamación, la intensidad del proceso destructivo y la naturaleza del daño a los órganos y sistemas, así como las características del tratamiento conservador previo, la dosis y la naturaleza de los antibacterianos utilizados.

Incluso con la posibilidad de utilizar los métodos de investigación más modernos, el principal método de diagnóstico que demuestra las cualificaciones profesionales y el nivel de pensamiento clínico es el clínico. Según nuestros datos, la coincidencia del diagnóstico clínico (anamnesis y datos de la exploración general y ginecológica) y el intraoperatorio fue del 87,2%. Todas las enfermedades purulentas presentan síntomas específicos reflejados en quejas subjetivas o datos objetivos de la exploración. El desarrollo de complicaciones también pasa por etapas sucesivas y se rastrea claramente en todos los pacientes al recopilar información sobre la historia de la enfermedad (si, por supuesto, el médico conoce las peculiaridades del curso de la enfermedad y formula preguntas específicas). Por ejemplo, un episodio en la anamnesis de deposiciones frecuentes con separación de moco o pus a través del recto y la posterior mejoría del estado de un paciente con un proceso purulento prolongado puede indicar indirectamente la perforación de un absceso en el recto. La recurrencia periódica de tales síntomas probablemente indicará la posibilidad de una fístula apendicointestinal purulenta funcional, cuya naturaleza puede aclararse mediante ecografía y contraste adicional del recto, así como métodos de investigación invasivos, en particular colonoscopia o TC con fistulografía.

Incluso si las enfermedades tienen un cuadro clínico similar hasta cierto punto (por ejemplo, salpingitis purulenta, formaciones tubo-ováricas purulentas en la fase aguda), siempre hay signos clínicos (inicio de la enfermedad, su duración, grado de intoxicación, etc., así como microsintomatología) que permiten un diagnóstico clínico primario más preciso.

Todas las medidas diagnósticas posteriores deben estar dirigidas a determinar la profundidad de las lesiones purulentas-destructivas del útero y los apéndices, el tejido pélvico y los órganos pélvicos adyacentes (intestinos, uréteres, vejiga).

La duración de la preparación preoperatoria y el alcance de la intervención quirúrgica propuesta deben aclararse antes de la operación.

Se puede obtener información suficiente utilizando métodos de diagnóstico invasivos y no invasivos.

En formas sencillas:

• Etapa 1 - examen clínico, incluyendo pruebas bimanuales, así como bacteriológicas y de laboratorio;
• Etapa 2 – ecografía transvaginal de los órganos pélvicos;
• Etapa 3 – laparoscopia.

En formas complicadas:

• Etapa 1 - examen clínico, incluyendo examen bimanual y rectovaginal, diagnóstico bacteriológico y de laboratorio;
• Etapa 2 - ecografía transabdominal y transvaginal de los órganos pélvicos, cavidad abdominal, riñones, hígado y bazo; ecografía con contraste adicional del recto, si está indicado - tomografía computarizada (recientemente la hemos utilizado de manera extremadamente rara en un número limitado de pacientes debido al alto contenido de información de la ecografía moderna);
• Etapa 3 - Métodos de examen invasivos adicionales: cistoscopia y colonoscopia, fistulografía, examen de rayos X del intestino y del sistema urinario.

Principios del tratamiento

La gravedad de los cambios generales y locales en pacientes con formaciones purulentas en los apéndices uterinos, la irreversibilidad morfológicamente comprobada de los cambios destructivos y, finalmente, el alto riesgo de complicaciones de diversa naturaleza y gravedad, parecen justificar que el tratamiento quirúrgico es la mejor opción y, sobre todo, la única vía de recuperación para estas pacientes. A pesar de la obviedad de esta verdad, algunos ginecólogos aún abogan por el tratamiento conservador para estas pacientes, que consiste en dos procedimientos:

1. punción y evacuación de pus;
2. Introducción de antibióticos y otras sustancias medicinales en la lesión.

Recientemente, han aparecido en la prensa nacional y extranjera informes sobre los resultados exitosos del drenaje terapéutico de formaciones inflamatorias purulentas de los apéndices uterinos y abscesos pélvicos bajo el control de la ecografía transvaginal o la tomografía computarizada.

Sin embargo, no existe consenso sobre las indicaciones, contraindicaciones y frecuencia de complicaciones en comparación con las intervenciones quirúrgicas abiertas o laparoscópicas en la literatura nacional o extranjera, y tampoco hay consenso sobre la terminología.

Como informó AN Strizhakov (1996), “los partidarios de este método destacan su seguridad, creyendo que la evacuación de pus y la introducción de antibióticos directamente en el sitio de la inflamación mejoran los resultados del tratamiento y en muchos casos evitan la intervención quirúrgica traumática”.

Aunque los autores consideran que no existen contraindicaciones absolutas para el uso del método que proponen, sin embargo creen que su uso es inadecuado “en presencia de formaciones purulentas con numerosas cavidades internas (absceso tubo-ovárico de estructura quístico-sólida), así como en caso de alto riesgo de lesión de asas intestinales y vasos principales”.

Los trabajos de autores extranjeros contienen información contradictoria. Así, V. Caspi et al. (1996) realizaron el drenaje de abscesos tubo-ováricos bajo control ecográfico, en combinación con la administración de un antibiótico en la cavidad del absceso, en 10 pacientes. La duración promedio de la enfermedad antes del drenaje fue de 9,5 semanas. No se observaron complicaciones graves en el postoperatorio inmediato. Sin embargo, se observó posteriormente una recaída del proceso purulento en tres de cada diez pacientes (30%).

Se cree que incluso múltiples abscesos pueden drenarse bajo control ecográfico. Los autores consideran el drenaje ecográfico como un método de elección para el tratamiento de abscesos tubo-ováricos, que, en algunas pacientes, solo debe considerarse paliativo tras la laparotomía.

Hay informes de complicaciones de este método y recaídas de la enfermedad: así, T. Perez-Medina et al. (1996) notaron una recaída del proceso purulento en el 5% de las pacientes 4 semanas después del alta. Según G. Casola et al. (1992), después del drenaje de abscesos tubo-ováricos, se notaron complicaciones en 6 de 16 pacientes (38%) (se desarrolló sepsis en tres de ellas y una paciente requirió cirugía radical debido a un drenaje inadecuado y al desarrollo de un flemón extenso). Dos pacientes tuvieron recaídas 3 y 4 meses después del drenaje. Sonnenberg et al. (1991) realizaron drenaje transvaginal de abscesos tubo-ováricos en 14 pacientes (en la mitad con una aguja, en las otras, un catéter). El catéter se retiró en promedio después de 6-7 días. Dos pacientes (14%) se sometieron posteriormente a cirugía debido al desarrollo de un flemón extenso.

La tasa de éxito del drenaje percutáneo de abscesos intraperitoneales fue del 95%, mientras que el 5% murió por shock séptico.

FWShuler y CNNewman (1996) estimaron la eficacia del drenaje percutáneo de abscesos en el 67% de los casos. Un tercio de los pacientes (33%) requirió tratamiento quirúrgico debido a un drenaje inadecuado (el 22% debido al deterioro clínico tras el drenaje y el 11% debido a complicaciones como la perforación del absceso y la formación de una fístula intestinal purulenta). También se presentaron problemas técnicos, como el desplazamiento o la pérdida del drenaje en el 16,6% de los casos y su obstrucción en el 11,1%. En consecuencia, los autores concluyeron que el método de drenaje es inadecuado en un tercio de los casos y propusieron identificar de inmediato a un grupo de pacientes en quienes es improbable que el drenaje tenga éxito.

O.Goletti y PVLippolis (1993) emplearon el método de drenaje percutáneo en 200 pacientes con abscesos intraabdominales simples y múltiples. El porcentaje de intentos exitosos fue del 88,5 % (94,7 % para abscesos simples y 69 % para complejos). Al mismo tiempo, se observó un desenlace fatal en el 5 % de los casos (1,3 % para abscesos simples y 16 % para complejos). Por lo tanto, según los autores, el drenaje puede ser el procedimiento inicial en pacientes con abscesos abdominales simples, mientras que en el caso de abscesos múltiples, el drenaje es una manipulación riesgosa.

TRMcLean y K. Simmons (1993) utilizaron el drenaje percutáneo de abscesos intraabdominales posoperatorios como alternativa al método quirúrgico. Solo el 33 % de los intentos tuvieron éxito. Los autores concluyeron que el método es útil solo en ciertas situaciones excepcionales, mientras que la laparotomía está indicada en la mayoría de los casos.

Así, en promedio, cada tercer paciente desarrolla recaídas o complicaciones graves después del drenaje de los abscesos, y en el 5% de los casos, los pacientes mueren por la generalización del proceso purulento.

El método de punción es posible en algunas pacientes con ciertas indicaciones como preparación preoperatoria. Este método de tratamiento está contraindicado en pacientes con formas complicadas de inflamación, ya que las formaciones purulentas de los apéndices uterinos se caracterizan por la presencia, por regla general, de numerosas cavidades purulentas, desde microscópicas hasta muy grandes. En este sentido, en estos casos no se puede hablar de una evacuación completa del pus. Además, a medida que se elimina el contenido purulento de la cavidad principal, esta disminuye y se forman varias otras cámaras, de las cuales es imposible extraer completamente el pus. Finalmente, los procesos destructivos irreversibles, no solo en la cavidad del absceso, sino también en los tejidos circundantes, crean las condiciones para el desarrollo de una nueva recaída. El uso repetido del método de punción puede contribuir a la formación de fístulas apendovaginales. R. Feld (1994) proporciona información similar, quien describió complicaciones de drenaje en el 22% de las pacientes, siendo la más común la formación de fístulas apendovaginales.

Se debe prestar especial atención a las recomendaciones de varios autores nacionales y extranjeros sobre la introducción de diversos antibióticos en la cavidad purulenta.

Es necesario excluir del arsenal terapéutico el uso local de antibióticos en procesos purulentos (administración de fármacos antibacterianos mediante punción de una formación purulenta, drenaje en la cavidad abdominal, etc.), teniendo en cuenta que con el uso local de fármacos, la resistencia a estos se desarrolla más rápidamente que con cualquier otra vía de administración. Dicha resistencia también permanece en el aparato genético de la célula. Como resultado de la transferencia del factor de resistencia, las células resistentes a los fármacos antibacterianos se multiplican rápidamente en la población microbiana y constituyen su mayoría, lo que conduce a la ineficacia del tratamiento posterior.

La aplicación local de antibióticos provoca un aumento drástico de la polirresistencia de las cepas. Al quinto día de tratamiento, los patógenos sensibles a este fármaco prácticamente desaparecen, quedando únicamente las formas resistentes, como resultado de la acción directa y continua de los antibióticos sobre la flora microbiana.

En vista de la gravedad de los cambios generales y locales en pacientes con enfermedades purulentas de los órganos pélvicos y el riesgo extremo de generalización del proceso, las siguientes disposiciones fundamentales son importantes, en nuestra opinión: para cualquier forma de inflamación purulenta, el tratamiento solo puede ser complejo, conservador-quirúrgico, consistente en:

• preparación preoperatoria dirigida patogénicamente;
• volumen oportuno y adecuado de intervención quirúrgica dirigida a eliminar la fuente de destrucción;
• manejo racional, incluyendo tratamiento intensivo, del período postoperatorio (cuanto más temprano se realice el desbridamiento quirúrgico de la lesión, mejor será el pronóstico de la enfermedad).

Tácticas de manejo de pacientes con formas no complicadas de inflamación purulenta

El tratamiento de los pacientes debe abordarse de forma diferencial, teniendo en cuenta la forma de inflamación purulenta. Como se mencionó anteriormente, clasificamos la salpingitis purulenta como una forma no complicada de inflamación purulenta.

La preparación preoperatoria en pacientes con salpingitis purulenta debe tener como objetivo aliviar las manifestaciones agudas de la inflamación y suprimir la agresión del patógeno microbiano, por lo tanto, la terapia farmacológica para la salpingitis purulenta es una medida de tratamiento básica, cuyo "estándar de oro" es la elección correcta del antibiótico.

En el contexto del tratamiento conservador, es necesario evacuar el exudado purulento en los primeros 2-3 días (componente quirúrgico del tratamiento).

El método de intervención quirúrgica menor puede variar, y su elección depende de diversos factores: la gravedad del paciente, la presencia de complicaciones del proceso purulento y el equipo técnico del hospital. El método más sencillo y fácil para eliminar la secreción purulenta es la punción de la cavidad uterorrectal a través del fórnix vaginal posterior. Esta punción tiene como objetivo reducir el grado de intoxicación del organismo por la acción de los productos de descomposición purulentos y prevenir la generalización del proceso (peritonitis y otras complicaciones del absceso pélvico). La punción es más eficaz si se realiza en los primeros tres días.

El uso del drenaje por aspiración aumenta la eficacia del tratamiento. NJ Worthen et al. informaron sobre el drenaje percutáneo de 35 abscesos pélvicos en casos de salpingitis purulenta. El porcentaje de intentos exitosos con el drenaje convencional fue del 77 %, mientras que con el drenaje por aspiración aumentó al 94 %.

Sin embargo, el método más eficaz de tratamiento quirúrgico de la salpingitis purulenta en la etapa actual debe considerarse la laparoscopia, que está indicada para todos los pacientes con salpingitis purulenta y ciertas formas de inflamación complicada (piosalpinx, piovar y formación tubo-ovárica purulenta) cuando la enfermedad ha durado no más de 2-3 semanas, cuando no hay un proceso adhesivo-infiltrativo macroscópico en la pelvis pequeña.

Si la salpingitis purulenta se diagnostica a tiempo y la paciente es hospitalizada oportunamente, se debe realizar una laparoscopia en los siguientes 3 a 7 días, una vez que se hayan aliviado los signos agudos de inflamación. Durante la laparoscopia, se desinfecta la pelvis, se extirpan con moderación los tejidos afectados (si se ha formado una formación tubo-ovárica) y se drena la pelvis por vía transvaginal a través de una incisión colpomatosa. La inserción de drenajes a través de contraaberturas en la pared abdominal anterior es menos efectiva. Los mejores resultados se obtienen con la aspiración activa del exudado purulento. La laparoscopia es obligatoria en pacientes jóvenes, especialmente en nulíparas.

En la salpingitis purulenta, la intervención adecuada consiste en la adhesiólisis, la sanación y el drenaje transvaginal (a través del colpotoma) de la pelvis pequeña. En casos de salpingooforitis purulenta y peritonitis pélvica con formación de un absceso encapsulado en el saco rectouterino, se considera adecuada la movilización de los apéndices uterinos, según las indicaciones, la extirpación de la trompa de Falopio, el vaciado del absceso, la sanación y el drenaje por aspiración activa a través del colpotoma. Si se ha formado un piosalpinx, es necesario extirpar la o las trompas de Falopio. En caso de piovario pequeño (hasta 6-8 cm de diámetro) y preservando el tejido ovárico intacto, se aconseja la enucleación de la formación purulenta. Si existe un absceso ovárico, este se extirpa. Una indicación para la extirpación de los apéndices uterinos es la presencia de cambios purulentos-necróticos irreversibles en ellos. En el postoperatorio, durante 2-3 días después de la intervención, es aconsejable realizar un drenaje aspirativo-lavado utilizando el dispositivo OP-1.

En el postoperatorio (hasta 7 días) se continúa con terapia antibacteriana, de infusión y de reabsorción, seguida de rehabilitación durante 6 meses.

La rehabilitación de la función reproductiva se facilita realizando una laparoscopia de control para realizar adhesiolisis después de 3-6 meses.

Tácticas de manejo de pacientes con formas complicadas de enfermedades purulentas.

También consta de tres componentes principales, sin embargo, en presencia de una formación purulenta encapsulada de los apéndices uterinos, el componente básico que determina el resultado de la enfermedad es el tratamiento quirúrgico.

En la mayoría de los casos, todos los abscesos pélvicos encapsulados son complicaciones de un proceso purulento agudo y, de hecho, representan una forma de inflamación crónica purulenta-productiva.

A diferencia de los pacientes con inflamación purulenta aguda (salpingitis purulenta, peritonitis pélvica), el uso de antibióticos en pacientes con abscesos encapsulados en el período preoperatorio en ausencia de una reacción inflamatoria aguda es inadecuado por las siguientes razones:

• Debido a una alteración pronunciada o ausencia de circulación sanguínea en tejidos purulentos-necróticos, se crea una concentración insuficiente de medicamentos;
• en pacientes con formas complicadas de inflamación, con un proceso que dura muchos meses, se adquiere resistencia a muchos medicamentos, ya que en las diferentes etapas del proceso de tratamiento reciben al menos 2-3 ciclos de terapia con antibióticos;
• La mayoría de los agentes infecciosos son resistentes a los medicamentos antibacterianos fuera de una exacerbación y realizar “provocaciones” en estos pacientes está absolutamente contraindicado;
• El uso de antibióticos de reserva en el período “frío” que actúan sobre cepas de betalactamasas excluye la posibilidad de su uso en el período intra y postoperatorio, cuando éste es verdaderamente vital.

Por lo tanto, en la mayoría de los casos, el tratamiento antibacteriano no está indicado para pacientes con formas complicadas de inflamación purulenta (proceso purulento-productivo crónico). Sin embargo, existen situaciones clínicas que constituyen una excepción a esta regla, a saber:

• la presencia de signos clínicos y de laboratorio evidentes de activación de la infección, incluida la presencia de síntomas clínicos, de laboratorio e instrumentales de preperforación del absceso o generalización de la infección;
• todas las formas generalizadas de infección (peritonitis, sepsis).

En estos casos se prescribe inmediatamente una terapia antibacteriana empírica, que se continúa durante la operación (prevención del shock bacteriano y de las complicaciones postoperatorias) y en el postoperatorio.

Por tanto, la desintoxicación y la terapia de desintoxicación son de importancia primordial en la preparación preoperatoria (detallada en el Capítulo 4 de esta monografía).

El efecto de la desintoxicación y la preparación de los pacientes para la cirugía se mejora significativamente mediante la evacuación del exudado purulento.

El drenaje, incluido el laparoscópico, como método de tratamiento independiente puede ser seguro y exitoso solo en casos de salpingitis purulenta y peritonitis pélvica con formación de un absceso de la bolsa recto-uterina, ya que en estos casos no hay cápsula de la formación y la extracción del exudado purulento se realiza desde la cavidad abdominal, que, debido a los prerrequisitos anatómicos, está bien drenada en cualquier posición del paciente.

En otros casos, el drenaje debe considerarse como un elemento de la preparación preoperatoria compleja, que permita realizar la operación en condiciones de remisión del proceso inflamatorio.

Las indicaciones para operaciones paliativas de drenaje (punción o colpotomía) en pacientes con formas complicadas de inflamación purulenta son:

• la amenaza de perforación de un absceso en la cavidad abdominal o en un órgano hueco (para prevenir la peritonitis o la formación de fístulas);
• la presencia de peritonitis pélvica aguda, ante la cual el tratamiento quirúrgico es el menos favorable;
• Intoxicación grave. Las condiciones para realizar una punción son:
• accesibilidad del polo inferior del absceso a través del fórnix vaginal posterior (el polo inferior está reblandecido, abultado o se identifica fácilmente al examen);
• Durante el examen y las investigaciones adicionales se detectó un absceso, pero no abscesos múltiples (en los apéndices y focos extragenitales).

La colpotomía solo se recomienda en casos en los que se prevea un drenaje posterior por aspiración y lavado. El drenaje pasivo interrumpe rápidamente la salida del contenido purulento, mientras que la introducción de cualquier líquido aséptico para el lavado del absceso no garantiza su eliminación completa y contribuye a la diseminación de la flora microbiana. La punción y el drenaje a través de los fondos de saco vaginales lateral y anterior, así como de la pared abdominal anterior, son inaceptables. Las punciones repetidas del fondo de saco posterior y las colpotomías en una misma paciente también son desaconsejables, ya que contribuyen a la formación de una patología grave: fístulas apendovaginales.

La duración de la preparación preoperatoria se determina individualmente. La etapa óptima para la cirugía se considera la fase de remisión del proceso purulento.

En presencia de un absceso en la pelvis pequeña, el tratamiento conservador intensivo no debe durar más de 10 días, y si se desarrolla un cuadro de amenaza de perforación, no más de 12-24 horas (si no se puede realizar una intervención paliativa para eliminarlo).

En caso de indicación quirúrgica urgente, la preparación preoperatoria se realiza en un plazo de 1,5 a 2 horas. Esta incluye la cateterización de la vena subclavia con terapia transfusional, bajo control de la presión venosa central, con un volumen mínimo de 1200 ml de líquido (coloides, proteínas y cristaloides en una proporción de 1:1:1).

Las indicaciones para una intervención de urgencia son:

• perforación de un absceso en la cavidad abdominal con desarrollo de peritonitis purulenta difusa;
• perforación de un absceso en la vejiga o amenaza de ella;
• choque séptico.

En caso de desarrollo de shock séptico, la terapia antibacteriana debe iniciarse sólo después de la estabilización de los parámetros hemodinámicos; en otros casos, inmediatamente después de establecer el diagnóstico.

En las formas no complicadas, la naturaleza del componente quirúrgico también difiere. En estos casos, solo se indica la laparotomía.

El alcance de la intervención quirúrgica en pacientes con enfermedades purulentas de los órganos pélvicos es individual y depende de los siguientes puntos principales: la naturaleza del proceso, la patología concomitante de los genitales y la edad de los pacientes.

Se debe formarse una idea del alcance de la operación antes de la misma, después de recibir los datos del examen y determinar el grado de daño al útero, apéndices, identificando complicaciones y focos extragenitales.

Las indicaciones principales para la cirugía reconstructiva con preservación uterina son: ausencia de endomiometritis o panmetritis purulentas, múltiples focos purulentos extragenitales en la pelvis pequeña y la cavidad abdominal, así como otras patologías genitales graves concomitantes (adenomiosis, mioma). En presencia de abscesos tuboováricos purulentos bilaterales complicados con fístulas genitales, un proceso purulento-destructivo extenso y pronunciado en la pelvis pequeña con múltiples abscesos e infiltrados de tejido pélvico y parametral, y confirmación de endomiometritis o panmetritis purulentas, es necesario realizar la extirpación uterina con preservación, si es posible, de al menos una parte del ovario intacto.

En caso de procesos purulentos extensos en la pelvis pequeña, tanto con fístulas como sin ellas, no es adecuado realizar una amputación supravaginal del útero, ya que la progresión de la inflamación en el muñón cervical crea un riesgo real de recaída del proceso purulento tras la operación y la formación de un absceso con su consiguiente fallo y formación de fístulas, especialmente si se utilizan suturas reactivas, como seda y nailon. Además, al realizar una amputación supravaginal del útero, es difícil crear las condiciones para el drenaje transvaginal.

Para prevenir el shock tóxico bacteriano, a todos los pacientes se les administran antibióticos al mismo tiempo durante la cirugía, y se continúa con la terapia antibacteriana en el período postoperatorio.

El principio fundamental del drenaje es instalar drenajes en los principales puntos de migración de líquidos en la cavidad abdominal y la pelvis pequeña. Es decir, la mayor parte de los drenajes debe ubicarse en los canales laterales y el espacio retrouterino, lo que garantiza la eliminación completa del sustrato patológico. Utilizamos los siguientes métodos para insertar los drenajes:

• transvaginal a través de la cúpula vaginal abierta después de la extirpación del útero (drenajes con un diámetro de 11 mm);
• mediante colpotomía posterior con preservación del útero (se aconseja utilizar un drenaje de 11 mm de diámetro o dos drenajes de 8 mm de diámetro);
• Además de la vía transvaginal, se puede introducir drenaje transabdominal a través de contraaberturas en las regiones meso o epigástrica en presencia de abscesos subhepáticos o interintestinales (drenajes con un diámetro de 8 mm). El modo de vacío óptimo en el aparato durante el drenaje de la cavidad abdominal es de 30-40 cm H₂O. La duración promedio del drenaje en pacientes con peritonitis es de 3 días. Los criterios para detener el drenaje son la mejoría del estado del paciente, la restauración de la función intestinal, el alivio del proceso inflamatorio en la cavidad abdominal y la tendencia a la normalización de los análisis de sangre y la temperatura corporal. El drenaje puede detenerse cuando las aguas de enjuague se vuelven completamente transparentes, claras y sin sedimentos.

Los principios de la terapia intensiva dirigida a corregir la disfunción orgánica múltiple (terapia con antibióticos, alivio adecuado del dolor, terapia de infusión, estimulación intestinal, uso de inhibidores de la proteasa, terapia con heparina, tratamiento con glucocorticoides, administración de medicamentos antiinflamatorios no esteroides, medicamentos que aceleran los procesos reparadores, uso de métodos de desintoxicación extracorpórea) se describen en detalle en el Capítulo 4 de esta monografía.

En conclusión, queremos destacar que la ginecología purulenta es una disciplina especial, significativamente diferente de la cirugía purulenta debido a las características existentes tanto en la etiología, patogénesis y evolución de los procesos, como en sus resultados. Además de los resultados comunes a la cirugía y la ginecología, como peritonitis, sepsis, fallo multiorgánico y fallecimiento, esta última se caracteriza por disfunciones específicas del cuerpo femenino, en particular, la función reproductiva. Cuanto más prolongado sea el proceso purulento, menores serán las posibilidades de preservar la posibilidad de reproducción. Por ello, nos oponemos al tratamiento conservador a largo plazo de pacientes con formas de inflamación purulenta, tanto simples como complicadas, y creemos que el tratamiento solo puede ser conservador y quirúrgico, lo que permite obtener resultados más alentadores.

La elección del método, el acceso y el volumen de la intervención quirúrgica es siempre individual, pero en cualquier caso su principio fundamental es la eliminación radical del sitio de destrucción, la intervención atraumática si es posible, el saneamiento y drenaje adecuados de la cavidad abdominal y pélvica, la terapia intensiva correctamente seleccionada y la rehabilitación posterior.