Tratamiento de hipotrofia

El tratamiento de la hipotrofia en niños de grado I generalmente se realiza en entornos ambulatorios, y los niños con hipotrofia de grado II y III están hospitalizados. El tratamiento de la hipotrofia en estos niños se debe llevar a cabo de una manera compleja, es decir, incluir un soporte nutricional equilibrado y una terapia de dieta, farmacoterapia, cuidado adecuado y rehabilitación de un niño enfermo.

En 2003, los expertos de la OMS elaboraron y publicaron recomendaciones sobre la gestión de los niños con hipotrofia, que regulan todas las actividades para los niños lactantes con desnutrición. Identificaron 10 pasos básicos:

• prevención / tratamiento de la hipoglucemia;
• prevención / tratamiento de la hipotermia;
• prevención / tratamiento de la deshidratación;
• Corrección del desequilibrio electrolítico;
• prevención / tratamiento de la infección;
• corrección de la deficiencia de micronutrientes;
• inicio cuidadoso de la alimentación;
• proporcionar aumento de peso y crecimiento;
• proporcionar estimulación sensorial y apoyo emocional;
• mayor rehabilitación.

Las actividades se llevan a cabo en etapas, teniendo en cuenta la gravedad de la condición del niño enfermo, comenzando con la corrección y prevención de las condiciones que amenazan la vida.

El primer paso está dirigido al tratamiento y la prevención de la hipoglucemia y posibles trastornos asociados de la conciencia en niños con hipotrofia. Si la conciencia no se rompe, pero el nivel de glucosa en suero por debajo de 3 mmol / L, el niño se muestra en bolo de 50 ml 10% de glucosa o solución de sacarosa (1 cucharadita a 3,5 cucharadas de agua de azúcar) a través de la boca o nasogástrica sonda Luego estos niños son alimentados a menudo - cada 30 minutos durante 2 horas en un volumen del 25% del volumen de la alimentación habitual de una sola vez, seguidos de la transferencia a la alimentación cada 2 horas sin descanso nocturno. Si el niño está inconsciente, en letargo, o tiene convulsiones hipoglucémicas, debe entrar por vía intravenosa solución de glucosa al 10% a razón de 5 ml / kg. Entonces, la corrección se realiza mediante la introducción de soluciones de glucosa de glucosa (50 ml de solución al 10%) o sacarosa nasogástrica y la transferencia a tomas frecuentes cada 30 min durante 2 horas y después cada 2 horas sin una interrupción durante la noche. Se ha demostrado que todos los niños con niveles séricos de glucosa alterados llevan a cabo una terapia antibacteriana con fármacos de amplio espectro.

El segundo paso es prevenir y tratar la hipotermia en niños con PEN. Si la temperatura rectal del niño está por debajo de 35,5 ° C, entonces es urgentemente necesario calentar: poner ropa de abrigo y gorra, envolver manta caliente, una cama o cuna calentó bajo calor radiante. Tal niño debe ser alimentado con urgencia, un antibiótico de amplio espectro prescrito y un control regular de la glucemia sérica.

El tercer paso es el tratamiento y la prevención de la deshidratación. Los niños con hipotrofia tienen alteraciones pronunciadas del metabolismo de agua-electrolito, BCC en ellos puede ser bajo, incluso en el contexto de edema. Debido al peligro de estado de descompensación rápida y el desarrollo de la insuficiencia cardíaca aguda en niños con desnutrición para la rehidratación no debe utilizar la vía intravenosa, excepto en casos de shock hipovolémico, y las condiciones que requieren cuidados intensivos. Las soluciones típicas de solución salina utilizados para la terapia regidratatsionnoi de las infecciones intestinales y, principalmente, en el cólera, para los niños con hipotrofia no aplicable debido a un contenido demasiado alto de iones de sodio (90 mmol / l Na ⁺ ) y una cantidad insuficiente de iones de potasio. Cuando fallo de alimentación, usar la solución especial para la rehidratación de los niños con hipotrofia - ReSoMal (Solución Rehidratación para la desnutrición), 1 litro de que contiene 45 mmol de sodio, 40 mmol de iones de potasio e iones de magnesio 3 mmol,

Si un niño con signos clínicos hipotrofia expresó diarrea acuosa o deshidratación, a continuación, se muestra que sostiene la terapia regidratatsionnoi través de la solución oral o nasogástrica ReSoMal la velocidad de 5 ml / kg cada 30 min durante 2 horas. En la subsiguiente 4-10 h la solución se administró a 5 -10 ml / kg por hora mediante la sustitución de la administración de la solución de rehidratación para la alimentación de una mezcla o de la leche de la madre en las 4, 6, 8 y 10 horas. Estos niños también necesitan ser alimentados cada 2 horas sin una interrupción durante la noche. Se deben llevar a cabo un seguimiento continuo del estado. Cada 30 min durante 2 horas, y el ritmo cardíaco después cada hora durante 12 horas debe evaluarse y la frecuencia respiratoria y el volumen de la orina, las heces y vómitos.

El cuarto paso está dirigido a corregir el desequilibrio electrolítico en niños con hipotrofia. Como se mencionó anteriormente, para los niños con hipotrofia severa, es característico un exceso de sodio en el cuerpo, incluso si el nivel sérico de sodio disminuye. La deficiencia de iones de potasio y magnesio requiere corrección durante las primeras 2 semanas. Edema en hipotrofia también se asocia con desequilibrio electrolítico. El tratamiento de la hipotrofia no debe usar diuréticos, ya que esto solo puede agravar los trastornos existentes y causar un shock hipovolémico. Es necesario proporcionar ingesta regular de minerales esenciales en el cuerpo del niño en cantidades suficientes. Se recomienda el uso de potasio en una dosis de 3-4 mmol / kg por día, magnesio - 0.4-0.6 mmol / kg por día. Los alimentos para niños con hipotrofia deben prepararse sin sal, para la rehidratación deben usarse solo solución ReSoMal. Para la corrección de las alteraciones de electrolitos utilizando una solución electrolítica-mineral especial que contiene (en 2,5 l), 224 g de cloruro de potasio, 81 g de citrato de potasio, 76 g de cloruro de magnesio, 8,2 g de acetato de zinc, 1,4 g de sulfata cobre, 0,028 g de Selenato de sodio, 0.012 g de yoduro de potasio, basado en 20 ml de esta solución por 1 litro de alimento.

El quinto paso es el tratamiento oportuno y la prevención de complicaciones infecciosas en niños con hipotrofia e inmunodeficiencia combinada secundaria.

El sexto paso se usa para corregir la deficiencia de micronutrientes característica de cualquier forma de hipotrofia. En este paso, se necesita un enfoque extremadamente equilibrado. A pesar de la frecuencia suficientemente alta de anemia, el tratamiento de la hipotrofia no requiere el uso de preparaciones de hierro en las primeras etapas de la lactancia. Corrección sideropenia se realiza sólo después de la estabilización, sin signos de infección, el tracto gastrointestinal después de las funciones básicas de recuperación, el apetito y la ganancia de peso corporal en la recepción, es decir, no antes de 2 semanas desde el inicio de la terapia. De lo contrario, esta terapia puede aumentar significativamente la gravedad de la enfermedad y empeorar el pronóstico cuando la infección se estratifica. Para corregir las deficiencias de micronutrientes deben asegurar la entrega de hierro en una dosis de 3 mg / kg por día, zinc - 2 mg / kg por día, cobre - 0,3 mg / kg por día, y ácido fólico (el primer día - 5 mg, y luego - 1 mg / día) con la posterior designación de preparados multivitamínicos teniendo en cuenta la tolerancia individual. Es posible prescribir preparaciones de vitaminas individuales:

• ácido ascórbico como una solución al 5% por vía intravenosa o por vía intramuscular, 1-2 ml (50-100 mg), 5-7 veces a la fase de adaptación días en II-III o extensión desnutrición hacia dentro de 50-100 mg 1-2 veces al día en durante 3-4 semanas en la fase de reparación;
• vitamina E: dentro de 5 mg / kg por día en 2 dosis por la tarde durante 3-4 semanas en la fase de adaptación y reparación;
• pantotenato del calcio - dentro por 0,05-0,1 g 2 veces por día durante 3-4 semanas en la fase de reparación y la alimentación mejorada;
• piridoxina - dentro de 10-20 mg 1 vez al día hasta las 8 a.m. Durante 3-4 semanas en la fase de adaptación y reparación;
• retinol - en el interior para 1000-5000 unidades en 2 recepciones por la tarde durante 3-4 semanas en la fase de reparación y mejora de la nutrición.

Los pasos séptimo y octavo incluyen una dieta balanceada, teniendo en cuenta la gravedad de la afección, el deterioro de la función gastrointestinal y la tolerancia a los alimentos. El tratamiento de la hipotrofia severa a menudo requiere terapia intensiva, el grado de alteración de sus procesos metabólicos y las funciones del sistema digestivo son tan grandes que la terapia dietética convencional no puede mejorar significativamente su condición. Por eso, en formas graves de malnutrición, está indicado el soporte nutricional complejo con nutrición enteral y parenteral.

La nutrición parenteral del período inicial debe llevarse a cabo gradualmente usando exclusivamente preparaciones de aminoácidos y soluciones concentradas de glucosa. Emulsiones grasas con desnutrición añaden a programa de nutrición parenteral sólo después de 5-7 días de la terapia debido a su falta de absorción y un alto riesgo de efectos secundarios y complicaciones. Para evitar el riesgo de desarrollar complicaciones metabólicas graves, como el síndrome de hiperalimentación y el síndrome del "síndrome de realimentación", con PEN, es necesaria una nutrición parenteral equilibrada y mínima. 'Poder reiniciado "síndrome de - trastornos fisiopatológicos y metabólicas complejas causadas por el agotamiento secuencial, sobresaturación, y Shift perturbado por reacción de fósforo, potasio, magnesio, sodio y agua y metabolismo de los carbohidratos y polyhypovitaminosis. Las consecuencias de este síndrome a veces son fatales.

El tratamiento de la malnutrición grave se lleva a cabo usando continua alimentación enteral por sonda: flujo lento continuo de nutrientes en el tracto digestivo (estómago, duodeno, yeyuno) con su utilización óptima, a pesar del proceso patológico. La velocidad de mezcla de nutrientes que entra en el tracto gastrointestinal no debe exceder de 3 ml / min, carga calórica - no más de 1 kcal / ml y una osmolaridad - menos de 350 mOsm / l. Es necesario el uso de productos especializados. El más justificado el uso de mezclas a base de un hidrolizado de proteína de leche profundo que maximizar la absorción de nutrientes en una inhibición significativa de la digestión y la succión capacidad del canal alimentario. Otro requisito es que las mezclas para los niños con desnutrición severa, - la ausencia o el bajo contenido de lactosa, debido a que estos niños tienen una deficiencia de disacaridasas marcada. En la realización de alimentación enteral por sonda continua debe cumplir con todos los aséptica y, si es necesario - para asegurar la esterilidad de la fórmula nutricional que sólo es posible en la aplicación de las mezclas de nutrientes líquidos terminados. Dado que el consumo de energía para la digestión y absorción de nutrientes es mucho menor que en la mezcla de nutrientes bolo, una vista máxima potencia justificada. Este tipo de terapia de la dieta mejora la cavidad digestiva, y un aumento gradual en la capacidad de consumo del intestino. Alimentación enteral por sonda continua normaliza la motilidad de tracto gastrointestinal superior. El componente de proteína (media-elemental dieta independientemente o polímero) dieta en tales modula la función ácido-secretora del estómago y mantiene la función pancreática exocrina adecuada y holitsistokinina secreción ofrece sistema biliar motilidad normal y previene el desarrollo de complicaciones tales como barro biliar y colelitiasis. La proteína entra en el yeyuno, modula la secreción de la quimotripsina y la lipasa. El periodo de duración de la alimentación enteral por sonda constante varía desde varios días a varias semanas, dependiendo de la gravedad de la alteración de la tolerancia de alimentos (anorexia y vómitos). Gradualmente aumentar el contenido calórico de los alimentos y el cambio de su composición, haciendo la transición a la mezcla de nutrientes bolo a 5-7 sola alimentación diaria con alimentación forzada constante la alimentación de la noche. Al alcanzar el volumen de alimentación diaria de alimentación continua por sonda 50-70% de vuelco.

El tratamiento de la hipotrofia moderada y de leve a moderada se lleva a cabo utilizando la terapia dietética tradicional, basada en el principio del rejuvenecimiento de los alimentos y un cambio gradual en la dieta con la asignación de:

• la etapa de nutrición adaptativa, cautelosa y mínima;
• la etapa de la nutrición reparadora (intermedia);
• fase de nutrición óptima o mejorada.

En el período de determinación de la tolerancia a los alimentos, el niño se adapta al volumen requerido y se corrige el metabolismo agua-minerales y proteínas. En el período de reparación, se corrigen el metabolismo de proteínas, grasas y carbohidratos, y durante el período de nutrición mejorada, la carga de energía aumenta. Si hay hipotrofia, entonces en los períodos iniciales de tratamiento reduzca el volumen y aumente la frecuencia de alimentación. El volumen diario requerido de alimentos en un niño con hipotrofia es de 200 ml / kg, o 1/5 de su peso corporal real. El volumen de líquido está limitado a 130 ml / kg por día, y para edema severo - 100 ml / kg por día.

El régimen de alimentación recomendado para la hipotrofia en la fase de "Nutrición cuidadosa" (OMS, 2003)

Día	Frecuencia	Volumen individual, ml / kg	Volumen diario, ml / kg por día
1-2	Después de 2 horas	11mo	130
3-5	Después de 3 horas	16	130
6-7 +	Después de 4 horas	22	130

En el primer grado de hipotrofia, el período de adaptación generalmente dura 2-3 días. El primer día, se prescriben 2/3 de la cantidad diaria requerida de alimentos. En el período de conocer la tolerancia a los alimentos, su volumen aumenta gradualmente. Cuando se prescribe el volumen diario necesario de alimentos, se mejora la nutrición. Al mismo tiempo, la cantidad de proteínas, grasas e hidratos de carbono se calcula sobre el peso del cuerpo (podemos calcular la cantidad de grasa por peso corporal promedio entre el peso real y la cantidad de grasa requerida). En el grado II de hipotrofia, en el primer día, se prescribe 1 / 2-2 / 3 del volumen diario requerido de alimentos. El volumen de alimentos faltante se repone con la ingesta de soluciones de rehidratación. El período de adaptación finaliza cuando se alcanza el volumen diario de alimentos requerido.

En la primera semana del período de transición, la cantidad de proteínas y carbohidratos se calcula en la masa correspondiente a la masa corporal real del paciente más un 5% de la misma, las grasas, a la masa real. En la segunda semana, la cantidad de proteínas y carbohidratos se calcula sobre la masa real más un 10% de la misma, grasas, en la masa real. En la tercera semana, la frecuencia de alimentación corresponde a la edad, la cantidad de proteínas y carbohidratos se calcula sobre la masa real más un 15% de la misma, grasas - en la masa real. En la cuarta semana, la cantidad de proteínas y carbohidratos se calcula aproximadamente en el peso corporal, la grasa, en el peso real.

Durante el período de nutrición mejorada, el contenido de proteínas y carbohidratos se incrementa gradualmente, su número comienza a contar con el peso, la cantidad de grasas, en la masa promedio entre lo real y lo requerido. Al mismo tiempo, la carga de energía y proteína en el peso corporal real excede la carga en niños sanos. Esto se debe a un aumento significativo en el consumo de energía en los niños durante la convalecencia en hipotrofia. En el futuro, la dieta del niño se acerca a los parámetros normales mediante la ampliación de la gama de productos, aumentando la ingesta diaria de alimentos y reduciendo la cantidad de tomas. Cambie la composición de las mezclas utilizadas, aumente el contenido calórico y el contenido de nutrientes básicos. Durante el período de nutrición intensiva, se utilizan mezclas de nutrientes hipercalóricos. La corrección de la ingestión de proteínas se lleva a cabo mediante requesón, módulos de proteínas; consumo de grasa - mezclas modulares grasas, crema, verdura o mantequilla; consumo de carbohidratos - jarabe de azúcar, gachas de avena (por edad).

Composición aproximada de las fórmulas de leche * (OMS, 2003)

	F-75 (comenzando)	F-100 (más tarde)	F-135 (más tarde)
Energía, kcal / 100 ml	75	100	135
Proteína, g / 100 ml	0.9	2.9	3.3
Lactosa, g / 100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol / 100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol / 100 ml	0.6	1.9	2.2
Mg, mmol / 100 mL	0.43	0.73	0.8
Zn, mg / 100 ml	2.0	2.3	3.0
Si, mg / 100 ml	0.25	0.25	0.34
Proporción de energía de proteína,%	5	12º	10
Porcentaje de energía grasa,%	36	53	57
Osmolaridad, MOSMOL / L	413	419	508

* Para los países en desarrollo pobres.

La cantidad de alimentación debe aumentarse gradualmente bajo un estricto control de la condición del niño (pulso y tasa de respiración). Si durante 2 alimentaciones subsiguientes 4 horas de la frecuencia respiratoria se incrementa en 5 minutos, y la frecuencia del pulso aumenta en un 25 o más por m, el volumen de alimentación se reduce, y el consiguiente aumento de volumen de una única alimentación lenta (16 ml / kg para la alimentación - 24 h , luego 19 ml / kg para alimentación - 24 horas, luego 22 ml / kg para alimentación - 48 horas, luego aumentando cada alimentación posterior en 10 ml). Con una buena tolerabilidad en el paso fuentes de alimentación proporcionan alta en calorías (150-220 Kcal / kg por día) con un alto contenido de nutrientes, sin embargo, la cantidad de proteína no excede de 5 g / kg por día, la grasa - 6,5 g / kg por día, hidratos de carbono - 14-16 g / kg por día. La duración promedio de la dieta mejorada es de 1.5 a 2 meses.

El principal indicador de la adecuación de la terapia de dieta es el aumento de peso. Se considera que un buen aumento es más de 10 g / kg por día, medio - 5-10 g / kg por día y bajo - menos de 5 g / kg por día. Posibles causas de un mal aumento de peso:

• dieta inadecuada (no hay alimentación durante la noche, cálculo incorrecto del poder o excluir el aumento de peso, la frecuencia o límite de potencia preparación volumen irregularidad de mezclas de nutrientes, ninguna corrección en la dieta torácica o normal, una falta de cuidado para el bebé);
• deficiencia de nutrientes específicos, vitaminas;
• el proceso infeccioso actual;
• problemas mentales (rumia, vómitos, falta de motivación, enfermedad mental).

El noveno paso proporciona estimulación sensorial y apoyo emocional. Los niños con hipotrofia necesitan un cuidado amable y cariñoso, una comunicación afectuosa de los padres con el niño, realizando un masaje, gimnasia terapéutica, procedimientos regulares de agua y caminando al aire libre. Los niños deben jugarse durante al menos 15-30 minutos al día. La temperatura del aire más óptima para niños con hipotrofia es de 24-26 ° C con una humedad relativa del 60-70%.

El décimo paso proporciona una rehabilitación a largo plazo, que incluye:

• alimentos suficientes en frecuencia y volumen, adecuados para el contenido calórico y el contenido de nutrientes esenciales;
• buen cuidado, apoyo sensorial y emocional;
• exámenes médicos regulares;
• inmunoprofilaxis adecuada;
• corrección de vitaminas y minerales.

La farmacoterapia está estrechamente relacionada con la corrección dietética. La terapia de sustitución se prescribe para todos los niños con hipotrofia. La composición de esta terapia incluye enzimas, las formas micro esféricas y microencapsuladas más óptimas de pancreatina. Las preparaciones enzimáticas se prescriben durante un tiempo prolongado a partir del cálculo de 1000 U / kg por día de lipasa en 3 comidas durante las comidas o en las comidas básicas. Un requisito previo para el tratamiento de la hipotrofia es el nombramiento de preparaciones de vitaminas y microelementos (paso 6). En la fase de adaptación, así como en otras fases con baja tolerancia a los alimentos o en ausencia de aumento de peso, se justifica prescribir insulina a partir del cálculo de 1 DE por cada 5 g en combinación con la administración intravenosa de soluciones de glucosa concentradas. En la fase de restauración del metabolismo, con un aumento constante en el peso corporal para su fijación y algo de estimulación, se indica el nombramiento de otras drogas con un efecto anabólico:

• inosina - en el interior antes de las comidas a 10 mg / kg por día en 2 dosis por la tarde durante 3-5 semanas;
• ácido orótico, sal de potasio - en el interior a los alimentos 10 mg / kg por día en la tarde 2 horas durante 3-5 semanas en la fuente de alimentación de fase con tolerancia satisfactoria a la alimentación (o para los pacientes que recibieron preparaciones de enzimas), con un aumento pobre peso corporal;
• levocarnitina - solución al 20% dentro de 30 minutos antes de una comida a 5 gotas (bebés prematuros), 10 gotas (niños de hasta un año), y 14 gotas (para niños de 1 a 6 años) 3 veces al día durante 4 semanas;
• o ciproheptadina por dentro a 0,4 mg / kg 1 vez por día a 20-21 horas durante 2 semanas.

El tratamiento de la hipotrofia expresó deficiencia de peso corporal y el crecimiento en una sustitución de fondo (base) terapia vitaminas y enzimas (en el caso de pasaporte edad ósea lag) deben estar acompañados por la vía intramuscular cita nandrolona con 0,5 mg / kg 1 vez por mes durante 3-6 meses .