Tratamiento de la uveítis

En casos de uveítis, el diagnóstico etiológico precoz, el inicio oportuno del tratamiento etiotrópico y patogénico con agentes inmunocorrectores y la inmunoterapia de reemplazo son importantes para prevenir la progresión crónica, el daño ocular bilateral y las recaídas de la uveítis.

El objetivo principal del tratamiento de la uveítis es prevenir el desarrollo de complicaciones que amenacen con la pérdida de visión y, si es posible, tratar la enfermedad subyacente a los cambios patológicos. Existen tres grupos de fármacos: midriáticos, esteroides y fármacos inmunosupresores sistémicos. También se utilizan fármacos antimicrobianos y antivirales para tratar la uveítis de etiología infecciosa.

Midriáticos

Medicamentos de acción corta

• Tropicamida (0,5% y 1%), duración de acción hasta 6 horas.
• Ciclopentol (0,5% y 1%), duración de acción hasta 24 horas.
• Fenilefrina (2,5% y 10%), duración de acción hasta 3 horas, pero sin efecto ciclopléjico.

Acción prolongada: la atropina al 1% tiene un fuerte efecto ciclopléjico y midriático, la duración de acción es de aproximadamente 2 semanas.

Indicaciones de uso

1. Para aliviar las molestias y eliminar el espasmo del músculo ciliar y el esfínter, se utiliza atropina, pero no se recomienda su uso en dosis superiores a 1 o 2 dosis. Si aparecen signos de disminución del proceso inflamatorio, es necesario sustituir este fármaco por un midriático de acción corta, como la tropicamida o el ciclopentolato.
2. Los midriáticos de acción corta se utilizan para prevenir la formación de sinequias posteriores. En casos de uveítis anterior crónica e inflamación moderada, se instilan una vez por la noche para evitar alteraciones de la acomodación. Sin embargo, las sinequias posteriores también pueden formarse con una pupila dilatada prolongada. En niños, la atropinización prolongada puede provocar ambliopía.
3. Para romper las adherencias formadas se utiliza la instilación intensiva de midriáticos (atropina, fenilefrina) o sus inyecciones subconjuntivales (adrenalina, atropina y procaína).

Medicamentos esteroides en el tratamiento de la uveítis

Los esteroides son el componente principal del tratamiento de la uveítis. Las opciones de administración son: local, en forma de gotas o ungüentos, inyecciones parabulbares, inyecciones intravítreas y sistémica. Inicialmente, independientemente del método de administración, los esteroides se prescriben en dosis altas con una reducción gradual posterior según la actividad del proceso inflamatorio.

Terapia con esteroides tópicos para la uveítis

Los esteroides se prescriben localmente para la uveítis anterior, ya que su concentración terapéutica se forma delante del cristalino. Es preferible usar esteroides potentes, como dexametasona, betametasona y prednisolona, en lugar de fluorometolona. Las soluciones de los fármacos penetran mejor en la córnea que las suspensiones o los ungüentos. Sin embargo, el ungüento puede aplicarse por la noche. La frecuencia de instilación de las gotas oftálmicas depende de la gravedad del proceso inflamatorio y puede variar desde una gota cada 5 minutos hasta una gota una vez al día.

El tratamiento de la uveítis anterior aguda depende de la gravedad del proceso inflamatorio. Inicialmente, el tratamiento se realiza cada 15 minutos durante varias horas, y luego la dosis se reduce gradualmente a 4 veces al día durante varios días. Si la actividad del proceso inflamatorio disminuye, la frecuencia de las instilaciones se reduce a 1 gota por semana y se suspende la instilación después de 5-6 semanas. Para disolver el exudado fibrinoso y prevenir el desarrollo posterior de glaucoma con bloqueo pupilar, se inyecta activador tisular del plasminógeno (12,5 mcg en 0,1 ml) en la cámara anterior con una aguja.

El tratamiento de la uveítis anterior crónica es bastante complejo debido a la duración del proceso inflamatorio durante varios meses, e incluso años. En caso de exacerbación (aumento de células en el líquido de la cámara anterior), el tratamiento se realiza como en la uveítis anterior aguda. Cuando el proceso remite (aumento de células en el líquido a 1), el número de instilaciones se reduce a 1 gota al mes, con posterior suspensión.

Después de suspender el tratamiento, el paciente debe ser examinado al cabo de unos días para confirmar la ausencia de signos de uveítis recurrente.

Complicaciones del uso de esteroides

• glaucoma;
• Cataratas causadas por el uso de esteroides, tanto locales como sistémicos. El riesgo de desarrollar cataratas depende de la dosis y la pauta de administración del fármaco.
• Las complicaciones corneales son poco frecuentes e incluyen infecciones bacterianas o fúngicas secundarias, queratitis por virus del herpes simple y ablandamiento corneal debido a la inhibición de la síntesis de colágeno;
• Las complicaciones sistémicas causadas por el consumo de drogas a largo plazo son comunes en los niños.

Inyecciones de esteroides parabulbares

Ventajas sobre la aplicación local:

• Ayudan a lograr una concentración terapéutica detrás de la lente.
• Las soluciones acuosas de medicamentos no pueden penetrar la córnea cuando se aplican localmente, pero penetran transescleralmente cuando se administran inyecciones parabulbares.
• Se consigue un efecto a largo plazo administrando fármacos como acetónido de triamcinolona (kenalog) o acetato de metilprednisolona (denomedrona).

Indicaciones de uso

• Uveítis anterior aguda grave, especialmente en pacientes con espondilitis anquilosante, con presencia de exudado fibrinoso en la cámara anterior o hipopión.
• Como tratamiento adicional de la uveítis anterior crónica, en ausencia de una dinámica positiva de la terapia local y sistémica.
• Uveítis periférica.
• Falta de consentimiento del paciente para el uso de terapia local o sistémica.
• Intervención quirúrgica de la uveítis.

Anestesia conjuntival

• instilación de un anestésico local, como la ametocaína, cada minuto a intervalos de 5 minutos;
• Se coloca una pequeña bolita de algodón empapada en una solución de ametocaína u otra sustancia en el saco conjuntival del lado de la inyección durante 5 minutos.

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Inyección subtenoniana anterior

• Se extrae 1 ml del medicamento esteroide en una jeringa de 2 ml y se inserta una aguja de 10 mm de largo;
• Se pide al paciente que mire en la dirección opuesta al sitio de la inyección (generalmente hacia arriba);
• Utilizando pinzas anatómicas, sujete y levante la conjuntiva con la cápsula de Tenon;
• A cierta distancia del globo ocular, se inserta una aguja a través de la conjuntiva y la cápsula de Tenon en el punto de su captura;
• Se inyecta lentamente 0,5 ml del medicamento.

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Inyección subtenoniana posterior

• Se extraen 1,5 ml del medicamento esteroide en una jeringa de 2 ml y se inserta una aguja de 16 mm de largo;
• Se pide al paciente que mire en la dirección opuesta al lugar de la inyección: más frecuentemente, hacia la nariz si la inyección se realiza en el cuadrante superotemporal;
• La punción de la conjuntiva bulbar se realiza en estrecha proximidad del globo ocular, la aguja se dirige hacia la bóveda orbitaria;
• Avance lentamente la aguja hacia atrás, manteniéndola lo más cerca posible del globo ocular. Para evitar dañarlo, realice movimientos ligeros e intermitentes con la aguja y observe la zona del limbo: un desplazamiento de la zona del limbo indica perforación de la esclerótica.
• Si no es posible avanzar más la aguja, tire ligeramente del émbolo hacia usted y, si no hay sangre en la jeringa, inyecte 1 ml del preparado. Si la aguja está lejos del globo ocular, es posible que la sustancia esteroidea no se absorba lo suficiente a través de la esclerótica.

Un método alternativo es hacer una incisión en la conjuntiva y la cápsula de Tenon e inyectar el medicamento utilizando una cánula lagrimal o subtenoniana ciega.

Inyección intravítrea de esteroides

La inyección intravítrea del esteroide acetónido de triamcinolona (2 mg en 0,05 ml) continúa en estudio. Este fármaco se ha utilizado con éxito para tratar el edema macular cistoide en la uveítis crónica.

Terapia con esteroides sistémicos

Medicamentos sistémicos para el tratamiento de la uveítis:

• Prednisolona 5 mg por vía oral. A los pacientes con acidez gástrica elevada se les prescriben comprimidos recubiertos con película.
• A los pacientes se les prescriben inyecciones de hormona adrenocorticotrópica si no hay ningún efecto al tomar el medicamento por vía oral.

Indicaciones para el uso de terapia sistémica para la uveítis

• Uveítis anterior persistente resistente a la terapia local, incluida la terapia inyectable.
• Uveítis periférica refractaria a la inyección posterior subtenoniana.
• Ciertos episodios de uveítis posterior o panuveítis, especialmente con afectación bilateral grave.

Reglas generales para la prescripción de medicamentos:

• Comienzan con grandes dosis del fármaco y las van reduciendo gradualmente.
• La dosis inicial recomendada de predisolona es de 1 mg por kg de peso corporal, tomada una vez por la mañana.
• A medida que disminuye la actividad del proceso inflamatorio, la dosis del medicamento se reduce gradualmente a lo largo de varias semanas.
• Cuando se prescribe el medicamento por un período inferior a 2 semanas, no es necesario reducir gradualmente la dosis.

Los efectos secundarios de la terapia sistémica dependen de la duración de la administración del fármaco:

• El tratamiento a corto plazo puede provocar trastornos dispépticos y mentales, desequilibrio electrolítico y necrosis aséptica del cuero cabelludo y los muslos. En ocasiones, se desarrolla coma hiperglucémico hiperosmolar.
• El tratamiento a largo plazo conduce al desarrollo de estado Cushingoide, osteoporosis, retraso del crecimiento en los niños, exacerbación de enfermedades como tuberculosis, diabetes, miopatía y aparición de cataratas.

Medicamentos inmunosupresores

Los medicamentos inmunosupresores se dividen en: antimetabolitos (citotóxicos), inhibidores de células T.

Indicaciones de uso:

1. Uveítis con amenaza de pérdida de visión, etiología bilateral, no infecciosa, con exacerbaciones frecuentes, en ausencia de efecto del tratamiento con esteroides.
2. Efectos secundarios graves debido al uso de esteroides. Si se prescribe inicialmente una dosis correcta de un inmunosupresor, la duración del tratamiento es de 6 a 24 meses. Posteriormente, la dosis se reduce gradualmente y se suspende durante los siguientes 6 a 12 meses. Sin embargo, algunos pacientes necesitan una administración más prolongada del fármaco para monitorizar la actividad del proceso inflamatorio.

Agentes antimetabólicos

Azatioprina

• Indicaciones: Enfermedad de Behçet:
• Dosis: 1-3 mg por 1 kg de peso corporal (comprimidos de 50 mg) por la mañana o la dosis se selecciona individualmente;
• efectos secundarios: supresión del crecimiento óseo, complicaciones gastrointestinales y hepatotóxicas;
• Control: hemograma completo cada 4-6 meses y pruebas de función hepática cada 12 días.

Metotrexato

• Indicaciones: grupo de uveítis crónicas de etiología no infecciosa, resistentes al tratamiento con esteroides;
• Dosis: 7,5-25 mg una vez a la semana;
• Efectos secundarios: supresión del crecimiento óseo, manifestaciones hepatotóxicas, neumonía. Al tomar el fármaco en dosis bajas, son poco frecuentes; los trastornos gastrointestinales son más frecuentes.
• Control: hemograma completo y pruebas de función hepática cada 1-2 meses.

Micofenolato de mofetilo

• Indicaciones: No se ha estudiado completamente. Se sugiere su uso como remedio alternativo.
• Dosis: 1 g 2 veces al día;
• efectos secundarios: trastornos gastrointestinales y supresión del crecimiento óseo;
• Control: análisis de sangre general inicialmente semanal durante 4 semanas, luego con menor frecuencia.

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Inhibidores de células T

Ciclosporina

• Indicaciones: Enfermedad de Behçet, uveítis periférica, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, coriorretinitis de Birdshoi, oftalmía simpática, vasculitis retiniana;
• Dosis: 2-5 mg por 1 kg de peso corporal una vez cada 2 dosis;
• efectos secundarios: hipertensión, hirsutismo, hiperplasia de la mucosa gingival, trastornos nefro y hepatotóxicos;
• Control: medición de la presión arterial, hemograma completo y determinación de la función hepática y renal.

Tacrolimús (FK 506)

• Indicaciones: no se han estudiado completamente. Se utiliza como alternativa a las ciclosporinas en ausencia de efectos positivos o ante la aparición de efectos secundarios graves.
• dosis: 0,05-0,15 mg por 1 kg de peso corporal una vez al día;
• efectos secundarios: trastornos nefrotóxicos y gastrointestinales, hiperglucemia, trastornos neurológicos;
• Control: seguimiento de la presión arterial, función renal, determinación de glucemia semanalmente y luego con menor frecuencia.

Prevención de la uveítis

La prevención de la uveítis es un problema complejo asociado con la eliminación del impacto de factores ambientales desfavorables, así como el fortalecimiento de los mecanismos de defensa. Dado que la infección intrauterina y temprana en niños, así como la contaminación crónica de humanos con diversos patógenos virales y bacterianos debido a su amplia distribución en la naturaleza, son posibles, las principales medidas para prevenir la uveítis deben incluir:

1. prevención de nuevas enfermedades y exacerbaciones de infecciones crónicas (toxoplasmosis, tuberculosis, herpes, citomegalovirus, rubéola, influenza, etc.) en mujeres embarazadas, especialmente en focos familiares y otros de infecciones;
2. eliminación de los efectos de factores ambientales desfavorables (hipotermia, sobrecalentamiento, riesgos laborales, estrés, alcohol, lesiones oculares), especialmente en personas que padecen resfriados frecuentes, infecciones crónicas, diversas manifestaciones de alergias, enfermedades sindrómicas, meningoencefalitis;
3. prevención de la transmisión de la infección a individuos susceptibles, teniendo en cuenta las fuentes y vías de infección en relación con el tipo de agente infeccioso, especialmente durante el período de propagación epidémica de infecciones virales y bacterianas en grupos de niños e instituciones médicas.