Tratamiento del cáncer de riñón con metástasis pulmonares

En Ucrania, el cáncer de riñón ocupa el octavo lugar en la estructura de morbilidad oncológica en hombres y el duodécimo en mujeres. La situación se agrava por el hecho de que, en el momento del tratamiento inicial, entre el 32 % y el 34 % de los pacientes presentan metástasis a distancia (Ml), y en el 30 % y el 40 % de los pacientes sometidos a cirugía radical, estas aparecen posteriormente. Por lo tanto, más de la mitad de los pacientes con cáncer de riñón se enfrentan al problema de las metástasis a distancia.

Con mayor frecuencia, las metástasis a distancia del cáncer de riñón se producen en los pulmones. Los pacientes con esta patología se dividen en dos grupos:

• pacientes con metástasis pulmonares detectadas durante la consulta inicial (Ml);
• pacientes que se sometieron a nefrectomía radical y cuyas metástasis pulmonares se desarrollaron posteriormente (MO).

Históricamente, el tratamiento del cáncer de riñón metastásico ha pasado por varias etapas: la primera etapa implicó sólo la extirpación quirúrgica de las metástasis; la segunda, que comenzó a mediados de la década de 1970, implicó un tratamiento combinado, que incluye cirugía e inmunoterapia posterior; la tercera etapa, desde 2006, ha implicado un tratamiento combinado, que a menudo implica cirugía y terapia dirigida (TT).

El uso de la terapia dirigida ha demostrado suficiente eficacia, lo que ha llevado a algunos especialistas a cuestionar la conveniencia de realizar intervenciones quirúrgicas en este grupo de pacientes. Sin embargo, la mayoría de los investigadores aún creen que la combinación de tratamiento quirúrgico y terapia dirigida ofrece los mejores resultados.

En la clínica del Centro Regional Antitumoral de Donetsk, 16 pacientes fueron operados de cáncer de riñón y se les extirparon las metástasis pulmonares. En 6 de ellos, se detectaron metástasis pulmonares en el momento del diagnóstico (Ml), y en 10 (MO), aparecieron tiempo después del tratamiento radical.

Tratamiento quirúrgico de las metástasis pulmonares en M1

De los 6 pacientes con MI 5, se realizó nefrectomía paliativa con resección pulmonar (lobectomía, extirpación tumoral, resección atípica), y en un paciente solo se realizó resección pulmonar (lobectomía) sin nefrectomía paliativa. Un paciente de este grupo, sometido a nefrectomía paliativa, falleció en el postoperatorio de la lobectomía debido a una embolia pulmonar. Dos pacientes fallecieron mucho más tarde debido a la progresión tumoral, con una media de vida de 19,9 meses. Dos pacientes sometidos a nefrectomía y resección pulmonar siguen vivos hasta la fecha y vivieron, respectivamente, 2,0 y 44,5 meses.

Cabe destacar especialmente el tratamiento de 2 pacientes con cáncer renal metastásico primario (Ml).

El paciente A, nacido en 1946, fue diagnosticado de calcinoma de riñón derecho T3N0M1 (pulmonum) en 2003. Se le realizó una nefrectomía paliativa. El resultado histológico fue carcinoma de células renales poco diferenciado, con hiperplasia del tejido linfoide en los ganglios linfáticos. Posteriormente, el paciente se sometió a dos ciclos de inmunoterapia con reaferón a 6 millones de unidades. Sin embargo, se observó una evolución negativa durante la inmunoterapia, por lo que durante los 5 años siguientes se sometió a cinco intervenciones para extirpar metástasis en ambos pulmones (cuatro resecciones atípicas y una lobectomía). Actualmente, el paciente se encuentra vivo sin signos de enfermedad persistente.

Cabe señalar que, en caso de metástasis en ambos pulmones, realizar varias intervenciones (nefrectomía citorreductora y toracotomías sucesivas desde diferentes lados con extirpación de las metástasis pulmonares) se considera, con razón, un proceso largo y doloroso. Con la llegada y el desarrollo de las operaciones toracoscópicas, se han generalizado las metastasectomías toracoscópicas bilaterales en un solo tiempo. Al mismo tiempo, nuestra experiencia demuestra que, con una revisión intraoperatoria visual y palpatoria cuidadosa, en ocasiones es posible detectar un número significativamente mayor de metástasis pequeñas que con la TC. La detección de estas metástasis también parece difícil con la videotoracoscopia.

Tratamiento quirúrgico de las metástasis pulmonares en M0

Diez pacientes con cáncer de riñón (CR) se sometieron a resecciones pulmonares (enucleación tumoral, resección atípica, lobectomía, pleuropulmonectomía) en la clínica por metástasis que aparecieron algún tiempo después del tratamiento radical, con un intervalo de entre 6 y 242 meses (20,2 años). En promedio, las metástasis se detectaron después de 88,8 meses (7,4 años).

De los 10 pacientes de este grupo, 8 están vivos y 2 fallecieron por progresión tumoral. La esperanza de vida promedio de los 2 fallecidos es de 34,2 meses desde el momento del diagnóstico y 11 meses después de la resección pulmonar.

En 8 pacientes actualmente vivos, el tiempo después de la resección pulmonar varió de 12 días a 993 días (32,7 meses), con un promedio de 17,7 meses.

Cinco pacientes se sometieron a resecciones pulmonares dos y tres veces con un intervalo de uno a cinco meses. De ellos, tres están vivos y vivieron un promedio de 24,3 meses (2 años) después de la primera resección pulmonar.

El tiempo medio de supervivencia de los pacientes diagnosticados de cáncer de riñón (CR), que recibieron tratamiento radical y que posteriormente desarrollaron metástasis pulmonares pero no fueron sometidos a resección pulmonar, fue de 18,4 meses después de la nefrectomía (9 pacientes murieron debido a la progresión del tumor).

Cabe destacar el caso del paciente K., quien se sometió a una nefrectomía radical por carcinoma de riñón derecho T3N0M0. Tres años después, se detectaron metástasis en ambos pulmones. Se extirparon múltiples metástasis pulmonares, una por una. Un año después, se extirpó la metástasis en el seno maxilar. Actualmente recibe terapia dirigida; no hay datos sobre la evolución de la enfermedad.

Además del tratamiento quirúrgico, todos los pacientes recibieron inmunoterapia, principalmente intrón-A en dosis de 6 a 9 millones de unidades en días alternos, con una dosis de 30 a 60 millones de unidades por ciclo. El número de ciclos fue de 3 a 5. Tres pacientes recibieron terapia dirigida con Nexavar. No se observaron complicaciones graves asociadas con el uso de inmunoterapia ni terapia dirigida. Al mismo tiempo, una desventaja importante del tratamiento conservador es la falta de factores pronósticos para su eficacia.

Como resultado del tratamiento y la observación a largo plazo, se pueden extraer las siguientes conclusiones.

En presencia de metástasis de cáncer de riñón a los pulmones (Ml), la nefrectomía paliativa y la extirpación quirúrgica de las metástasis pulmonares no sólo pueden prolongar la vida de los pacientes, sino también curar a algunos de ellos.

Si el cáncer de riñón hace metástasis en los pulmones, se justifican múltiples cirugías.

En presencia de metástasis en ambos pulmones, la realización de operaciones toracoscópicas bilaterales en un solo tiempo reduce el número de operaciones y mejora la calidad de vida de los pacientes.

El uso de terapia dirigida, y cuando ésta no es posible, inmunoterapia, puede mejorar los resultados del tratamiento quirúrgico.

Prof. A. G. Kudryashov, Prof. A. Yu. Popovich, Doctor en Medicina Yu. V. Ostapenko, RS Chistyakov. Tratamiento del cáncer de riñón con metástasis pulmonares // Revista Médica Internacional - N.º 4 - 2012