Tratamiento del síndrome galactorrea-amenorrea persistente

La farmacoterapia ocupa un lugar destacado en el tratamiento de todas las formas del síndrome de galactorrea-amenorrea persistente de génesis hipotálamo-hipofisaria. En el caso de los adenomas, se complementa o complementa con la intervención neuroquirúrgica o la radioterapia. Hasta la década de 1970, la SPGA se consideraba incurable. Sin embargo, esta idea cambió tras la introducción del alcaloide semisintético del cornezuelo de centeno parlodel (bromocriptina) en la práctica médica, que posee las propiedades de un agonista dopaminérgico hipotalámico-hipofisario (DA-mimético) y también es capaz de inhibir el crecimiento de prolactinomas en algunos pacientes al afectar el aparato genético de los prolactótrofos.

La secuencia de aplicación de los distintos métodos de tratamiento y su elección en cada caso específico siguen siendo controvertidas.

En la forma idiopática del síndrome de galactorrea-amenorrea persistente, el tratamiento con parlodel está indicado para restaurar la fertilidad, normalizar el ciclo menstrual y eliminar los trastornos sexuales, endocrino-metabólicos y emocionales-personales asociados con la hiperprolactinemia. Si el concepto de una génesis única de la enfermedad con la transición de las formas idiopáticas a microadenoma es correcto, el uso de parlodel podría tener valor preventivo.

Parlodel se utiliza según el esquema, comenzando con 1,25 mg (0,5 comprimidos) del fármaco 1-3 veces al día durante las comidas con un aumento posterior a 2,5 mg (1 comprimido) 2-4 veces al día. En pacientes refractarios, se aceptan dosis significativamente más altas. Una sola dosis de parlodel inhibe la secreción de prolactina durante un promedio de 12 horas. El fármaco reduce los niveles de prolactina a la normalidad, reduce la lactorrea y restaura un ciclo menstrual bifásico. La ovulación se produce entre la cuarta y la octava semana de tratamiento. En los casos en que la infertilidad es causada únicamente por hiperprolactinemia, la restauración de la fertilidad es posible en el 75-90% de los casos. Durante el tratamiento, la mayoría de los pacientes pierden peso y los dolores de cabeza son menos frecuentes; algunos notan una disminución de los trastornos sexuales, una mejora en el trasfondo emocional, una disminución del acné, la sialorrea y la normalización del crecimiento del cabello. El fármaco se tolera relativamente bien; entre los posibles efectos secundarios se incluyen náuseas, estreñimiento, congestión nasal y mareos. Estos efectos disminuyen o desaparecen durante el tratamiento, y en ocasiones es necesario reducir temporalmente la dosis. En pacientes con adenomas, Parlodel causa principalmente una alteración de la secreción de prolactina y una disminución del tamaño de las células tumorales; con menor frecuencia, cambios distróficos y degenerativos en las células tumorales, incluyendo su necrosis, y finalmente, involución celular y disminución del tamaño, y en ocasiones, la desaparición completa del tumor. El efecto del tratamiento depende del grado de diferenciación tumoral: cuanto más diferenciada, más fuerte. La resistencia al fármaco (es decir, la ausencia de disminución de los niveles de prolactina incluso con un aumento de la dosis a 25 mg/día, 10 comprimidos al día) es poco frecuente. Si el tratamiento con Parlodel, que normaliza los niveles de prolactina, no se acompaña de ovulación, se utiliza una combinación de este fármaco con gonadotropinas o clomifeno.

Las anomalías del desarrollo en los niños nacidos de madres que tomaron parlodel no son más frecuentes que en el promedio de la población. El fármaco no tiene efecto abortivo. Algunos investigadores observan un predominio de niños y un desarrollo mental relativamente acelerado en el grupo de "bebés con parlodel". No existe consenso sobre la duración del uso continuo de parlodel en mujeres que no desean concebir. La complicación más grave asociada con el uso prolongado del fármaco se considera el desarrollo de fibrosis alveolar, que en la práctica es extremadamente rara. Los datos experimentales disponibles sobre la activación de procesos proliferativos en el endometrio de ratas con el uso prolongado del fármaco, si bien no pueden transferirse sin crítica a la práctica clínica (la duración y la dosis de parlodel en el experimento son comparables con las condiciones clínicas), aún indican la necesidad de precaución e interrupciones periódicas (de 3 a 4 meses, después de 12 a 16 meses de tratamiento) en la toma de parlodel, con monitorización de los niveles de prolactina. En ausencia de trastornos endocrino-metabólicos y disfunciones sexuales en pacientes con síndrome de galactorrea-amenorrea persistente que no desean quedarse embarazadas, probablemente sea posible limitarnos a la observación sin tratamiento con parlodel, ya que existe la posibilidad de remisiones espontáneas.

Los microprolactinomas pueden tratarse tanto con medicación como con una intervención quirúrgica suave: resección microquirúrgica transesfenoidal o criodestrucción. Algunos investigadores prefieren la intervención neuroquirúrgica; otros, considerando la extrema rareza del crecimiento progresivo de microadenomas durante el embarazo y el efecto antiproliferativo del parlodel, además de no descartar la posibilidad de insuficiencia hipofisaria durante el tratamiento quirúrgico, consideran que las mujeres con microprolactinomas que deseen concebir deben recibir tratamiento con parlodel antes del embarazo y durante el mismo si aparecen signos de crecimiento tumoral progresivo.

En el caso de macroadenomas con tendencia a un crecimiento rápido, se da preferencia a la intervención neuroquirúrgica. Simultáneamente, el tratamiento preoperatorio con parlodel en casos de crecimiento invasivo de un tumor inoperable puede reducir la invasión y permitir la cirugía del tumor. Por lo general, incluso después de la cirugía, un paciente con macroadenoma requiere tratamiento a largo plazo con parlodel. La alta actividad antimitótica del fármaco en estos tumores provoca el retraso del crecimiento, la reducción del volumen celular y la fibrosis de los prolactinomas.

En las formas sintomáticas del síndrome de galactorrea-amenorrea persistente, Parlodel se usa con menos frecuencia, solo cuando la terapia patogénica no es suficientemente eficaz y en combinación con esta última (hormonas tiroideas en el hipotiroidismo primario, clomifeno en el síndrome de Stein-Leventhal). No se han desarrollado indicaciones para el tratamiento con este fármaco en el síndrome de galactorrea-amenorrea persistente sintomático en el contexto de enfermedades somáticas, pero su uso está permitido en caso de insuficiencia hepática y renal, en particular para la corrección de la menometrorragia.

Entre los medicamentos de producción nacional, la abergina (mesilato de 2-bromo-alfa-beta-ergocriptina) se utiliza con éxito para el tratamiento de pacientes con síndrome de galactorrea-amenorrea persistente en una dosis diaria promedio de 4 a 16 mg.

Los nuevos fármacos para el tratamiento de las afecciones hiperprolactinémicas incluyen los agonistas dopaminérgicos de acción prolongada quinagolida y cabergolina.

La quinagolida (norprolac) es un mimético de la dopamina sin ergot, perteneciente a la clase de las octabenzoquinolinas. Su selectividad por los receptores D2 se debe a la presencia del farmacóforo mimético de la dopamina, la pirroletilamina. La quinagolida prácticamente no interactúa con otros tipos de receptores vasculares y del SNC (D1-dopamina, serotonina y alfa-adrenérgicos), por lo que la frecuencia y la gravedad de los efectos secundarios durante su uso son significativamente menores que durante el tratamiento con bromocriptina. La actividad biológica de la quinagolida es aproximadamente 35 veces mayor que la de la bromocriptina; es eficaz en aproximadamente el 50 % de los pacientes resistentes a terapias previas. La dosis terapéutica promedio del fármaco, dependiendo de la sensibilidad individual, oscila entre 50 y 150 mcg al día y se prescribe una sola vez, principalmente por la noche.

La cabergolina (Dostinex) es un derivado de la ergolina que se caracteriza por su alta afinidad y selectividad por los receptores dopaminérgicos D2. Tras una dosis única, el efecto supresor de la prolactina dura 21 días, lo que permite prescribir el fármaco 1 o 2 veces por semana en dosis de 0,25 a 2 mg, con una media de 1 mg y, en casos excepcionales, hasta 4,5 mg. En cuanto a la tolerabilidad y la eficacia, la cabergolina es significativamente superior a la bromocriptina y, en algunos casos, a la quinagolida. La cabergolina y la quinagolida, al igual que la bromocriptina, provocan la regresión (e incluso la desaparición completa) de los adenomas hipofisarios secretores de prolactina. Los resultados preliminares obtenidos en la evaluación del estado de los niños nacidos mediante el uso de dopaminomiméticos selectivos han demostrado que estos fármacos no tienen efectos teratogénicos. Sin embargo, para el tratamiento de la infertilidad debida a hiperprolactinemia, debido a la falta de información sobre los efectos de los agonistas dopaminérgicos de acción prolongada en el feto, actualmente se prefiere la bromocriptina.

Pronóstico

Observación ambulatoria. Con los métodos de tratamiento modernos, el pronóstico de vida y la preservación de la fertilidad son favorables. Las pacientes con síndrome de galactorrea-amenorrea persistente deben ser monitorizadas constantemente por un endocrinólogo; en caso de prolactinomas, también está indicada la observación por un neurocirujano. Dependiendo del estado de la hipófisis, se realizan una resonancia magnética dinámica (preferiblemente) o una tomografía computarizada (después de 1-3 años), la determinación de los niveles de prolactina (1-2 veces al año) y una revisión oftalmológica y ginecológica cada seis meses.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prevención del síndrome de galactorrea-amenorrea persistente

Dado que la etiología y la patogénesis de las diversas formas del síndrome de galactorrea-amenorrea persistente no se han estudiado suficientemente, la prevención de esta enfermedad no se ha desarrollado hasta hace poco. Al conocerse el papel fundamental de la hiperprolactinemia en la génesis de la enfermedad, se empezó a recomendar como medida preventiva el rechazo a tomar fármacos que aumentan la producción de prolactina hipofisaria en pacientes con trastornos del ciclo menstrual. La terapia sustitutiva o correctiva adecuada de las enfermedades endocrinas y no endocrinas que pueden provocar hiperprolactinemia también constituye una medida preventiva para el síndrome de galactorrea-amenorrea persistente.