Trombocitopenia en el cáncer y transfusión de plaquetas

La trombocitopenia es bastante común en pacientes con cáncer; las principales razones de su desarrollo se presentan en la tabla.

Causas de la trombocitopenia

Mecanismo de desarrollo	Razones específicas	Contingente de pacientes
Producción insuficiente de plaquetas	Efectos citostáticos/citotóxicos	Pacientes que reciben radiación o quimioterapia
	Desplazamiento de la hematopoyesis normal	Pacientes con leucemia (fuera de remisión y tratamiento) o lesiones metastásicas en la médula ósea
Aumento de la destrucción	Autoanticuerpos	Pacientes con leucemia linfocítica crónica
	Esplenomegalia	-
Aumento del consumo	Síndrome DIC, pérdida masiva de sangre, síndrome de transfusión masiva, uso de vaso sanguíneo artificial o recuperador de células	Shock infeccioso grave de diversas etiologías, intervenciones quirúrgicas.
Disfunción plaquetaria	Vinculado a proteína patológica, defecto interno	Leucemia mieloide aguda, enfermedad del mieloma, macroglobulinemia de Waldenström

El principal peligro de la trombocitopenia es el riesgo de desarrollar hemorragias en órganos vitales (cerebro, etc.) y hemorragias graves incontrolables. Las transfusiones de plaquetas de donantes permiten prevenir (transfusiones profilácticas) o controlar (transfusiones terapéuticas) el síndrome hemorrágico en pacientes con trombocitopenia causada por una formación insuficiente o un mayor consumo de plaquetas. Con una mayor destrucción de plaquetas, las transfusiones de reemplazo suelen ser ineficaces, aunque se puede lograr un efecto hemostático con un aumento significativo de la dosis de plaquetas transfundidas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Transfusiones terapéuticas

Las indicaciones específicas para la transfusión de plaquetas de donantes las determina el médico tratante dependiendo del cuadro clínico, las causas de la trombocitopenia, el grado de gravedad y la localización del sangrado, pero hay una serie de pautas que deben recordarse.

• Un nivel de plaquetas en sangre >50 x ^10⁻¹ /l suele ser suficiente para la hemostasia, incluso durante intervenciones quirúrgicas abdominales (el tiempo de sangrado dentro del rango normal es de 2 a 8 minutos) y no requiere transfusiones. La presencia de síndrome hemorrágico en estos pacientes se asocia a otras causas (alteración de la función plaquetaria, daño vascular, síndrome de CID, sobredosis de anticoagulantes, etc.).
• Con una disminución del nivel de plaquetas (a 20 x ^10⁻¹ /l o menos), las manifestaciones del síndrome hemorrágico (hemorragias y petequias en la piel y las mucosas, que aparecen espontáneamente o con un contacto leve, sangrado espontáneo de la mucosa oral, hemorragias nasales) se asocian con mayor probabilidad a trombocitopenia. En el síndrome hemorrágico espontáneo con una trombocitopenia <20 x ^10⁻¹ /l, es necesaria una transfusión de plaquetas de un donante. Con un nivel de plaquetas de 20-50 x ^10⁻¹ /l, la decisión se toma en función de la situación clínica (riesgo de sangrado profuso, factores de riesgo adicionales de sangrado o hemorragia, etc.).
• Las hemorragias puntuales pequeñas en la mitad superior del cuerpo, hemorragias en la conjuntiva, fondo de ojo (precursores de hemorragia en el cerebro) o hemorragias locales clínicamente significativas (uterinas, gastrointestinales, renales) obligan al médico a realizar una transfusión de plaquetas de urgencia.
• La transfusión de concentrado de plaquetas en caso de mayor destrucción de plaquetas de inmunogénesis (anticuerpos antiplaquetarios) no está indicada, ya que los anticuerpos circulantes en el receptor lisan rápidamente las plaquetas del donante. Sin embargo, en caso de complicaciones hemorrágicas graves en algunos pacientes con aloinmunización, es posible lograr un efecto hemostático transfundiendo grandes volúmenes de plaquetas de donantes compatibles con HLA.

Transfusiones profilácticas

La transfusión profiláctica de plaquetas de donantes a pacientes que no presentan signos de síndrome hemorrágico está indicada en:

• disminución de los niveles de plaquetas <10x10 ⁹ /l (en cualquier caso),
• una disminución de los niveles de plaquetas <20-30x10 ⁹ /l y la presencia de infección o fiebre,
• Síndrome de DIC,
• manipulaciones invasivas planificadas (cateterismo vascular, intubación, punción lumbar, etc.),
• una disminución del nivel de plaquetas <50x10 ⁹ /l durante o inmediatamente antes de una cirugía abdominal.

En general, el uso profiláctico de transfusiones de concentrado de plaquetas requiere una consideración aún más estricta que el uso terapéutico de transfusiones de reemplazo de plaquetas de donantes con sangrado mínimo.

Técnica de transfusión y evaluación de la efectividad

La dosis terapéutica es aquella con alta probabilidad de detener el síndrome hemorrágico o prevenir su desarrollo: 0,5-0,7 x ^10⁻¹ plaquetas de donante por cada 10 kg de peso corporal o 2-2,5 x ^10⁻¹ /m² ^de superficie corporal (3-5 x ^10⁻¹ plaquetas por paciente adulto). Esta cantidad de plaquetas se encuentra en 6-10 dosis de concentrado plaquetario (concentrado plaquetario multidonante, tromboplasma, suspensión plaquetaria) obtenido mediante centrifugación de una dosis de sangre de donante. Una alternativa es el CT obtenido en un separador de glóbulos rojos de un donante. Una dosis de dicho concentrado suele contener al menos 3 x ^10⁻¹ plaquetas. La eficacia clínica depende del número de plaquetas administradas, y no del método de extracción, pero el uso de concentrado plaquetario multidonante aumenta el número de donantes con los que el paciente entra en contacto. Para prevenir reacciones transfusionales y aloinmunización, se recomienda el uso de filtros leucocitarios.

Los criterios clínicos de eficacia de la transfusión terapéutica de plaquetas de donante son el cese del sangrado espontáneo y la ausencia de hemorragias frescas en la piel y en las mucosas visibles, incluso si no se produce el aumento calculado y esperado del número de plaquetas en circulación.

Los signos de laboratorio que indican la eficacia de la terapia de reemplazo incluyen un aumento del número de plaquetas circulantes; tras 24 horas, con un resultado positivo, su número debe superar el nivel crítico de 20 x 10⁻¹ ^/ l o ser superior al número inicial pretransfusión. En algunas situaciones clínicas (esplenomegalia, síndrome de CID, aloinmunización, etc.), la necesidad de plaquetas aumenta.

La pareja donante-receptor para la transfusión de concentrado de plaquetas debe ser compatible en cuanto a antígenos ABO y factor Rh. Sin embargo, en la práctica clínica diaria se permite la transfusión de plaquetas del grupo 0(1) a receptores de otros grupos sanguíneos. Es importante seguir las normas de almacenamiento de plaquetas (conservar a temperatura ambiente), ya que a temperaturas más bajas se agregan, lo que reduce la eficacia de las transfusiones.