Uretritis gonorreica

La uretritis gonorreica es una enfermedad venérea causada por el gonococo, un diplococo gramnegativo de la familia Neisseriae.

En aproximadamente el 10% al 40% de las mujeres, la uretritis se complica por la enfermedad inflamatoria pélvica, que posteriormente puede provocar infertilidad y embarazo ectópico.

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Síntomas uretritis gonorreica

Dependiendo de la duración de la enfermedad y de la gravedad de los síntomas, se distingue entre formas frescas de gonorrea (si la infección se produjo dentro de los 2 meses) y crónicas (si la infección se produjo más allá de este período).

Dependiendo de la intensidad de los síntomas de la uretritis gonorreica, existen 3 tipos de gonorrea fresca:

• aguda, en la que hay secreción abundante de la uretra con disuria grave:
• subaguda, en la que también hay mucha secreción de la uretra, pero la disuria está casi completamente ausente;
• tórpido, caracterizado por una ausencia completa de síntomas subjetivos y, muy importante, una secreción imperceptible de la uretra, descubierta por casualidad.

La gonorrea crónica puede evolucionar de forma similar a la gonorrea tórpida y, en la fase aguda, como una de las dos variantes agudas de la gonorrea fresca.

Inmediatamente después de la infección, el gonococo penetra en la fosa escafoidea del glande y, desde allí, comienza a propagarse pasivamente por la uretra, ya que no puede moverse de forma independiente. El proceso inflamatorio suele propagarse canalicularmente en mayor o menor medida. En ambos casos, la inflamación afecta solo la parte esponjosa de la uretra hasta el esfínter externo (uretritis gonorreica anterior). Sin embargo, en ocasiones, el proceso inflamatorio se extiende por toda la uretra hasta la entrada de la vejiga (uretritis gonorreica posterior).

Los gonococos se multiplican en la superficie de la capa epitelial y penetran profundamente entre las células epiteliales, provocando una reacción inflamatoria tisular, acompañada de capilares dilatados y una abundante migración de leucocitos. Las glándulas y las lagunas uretrales también participan en el proceso inflamatorio. Su epitelio se afloja, se exfolia y se infiltra con leucocitos en algunos lugares, y la luz de las glándulas uretrales se llena de epitelio rechazado y leucocitos. Las desembocaduras de las glándulas suelen estar obstruidas por productos inflamatorios como resultado del edema inflamatorio. El pus, al no tener salida, se acumula en la luz de la glándula, formando pequeños pseudoabscesos.

Los primeros síntomas de la uretritis gonorreica son molestias en la uretra durante la retención urinaria prolongada, seguidas de secreción de color amarillo grisáceo (una mezcla de células epiteliales y leucocitos) y, posteriormente, purulenta amarillenta. La primera porción de orina es turbia y se observan filamentos uretrales largos y blanquecinos que se depositan en el fondo; la segunda porción de orina es transparente.

Al comenzar a orinar, el paciente nota un dolor agudo que desaparece rápidamente. Uno de los signos de la transición del gonococo más allá del esfínter externo es la urgencia urinaria, a la que se suma rápidamente una micción frecuente y dolorosa al final del acto. El dolor al final de la micción se debe a la presión de los músculos estriados del perineo sobre la sección posterior de la uretra. Las eyaculaciones también se vuelven dolorosas. La orina se vuelve turbia en ambas porciones.

A menudo, la necesidad de orinar se vuelve insoportable y, al finalizar la micción, aparecen algunas gotas de sangre (hematuria terminal). En casos agudos de uretritis posterior, los síntomas mencionados se acompañan de erecciones frecuentes y, a veces, contaminación con sangre en el semen (hemospermia), lo que indica inflamación del tubérculo seminal. La secreción uretral disminuye o desaparece por completo. El pus de la porción prostática de la uretra ingresa a la vejiga. Al realizar la prueba de los tres vasos, la orina en las tres porciones es turbia (piuria total).

En varias observaciones, la uretritis gonorreica aguda se vuelve crónica, con la desaparición de los síntomas agudos y subagudos, y el proceso inflamatorio uretral se vuelve prolongado, tórpido y lento. La transición de la uretritis gonorreica aguda a la fase crónica se ve facilitada por el tratamiento inadecuado, las interrupciones y el incumplimiento del tratamiento, la automedicación, las anomalías uretrales y las enfermedades crónicas (diabetes mellitus, tuberculosis, anemia, etc.).

Los síntomas subjetivos de la uretritis gonorreica crónica suelen ser mucho menos pronunciados que los de la uretritis gonorreica aguda.

Los pacientes se quejan de molestias (picazón, ardor) en la uretra. Cuando se afecta la porción prostática, se observan disfunciones urinarias y sexuales (aumento de la frecuencia e intensidad de la necesidad de orinar, dolor al finalizar la micción, eyaculación dolorosa, sangre y pus en el semen). La secreción uretral suele ser leve y aparece principalmente por la mañana.

La uretritis gonocócica crónica, de evolución lenta, empeora periódicamente por diversas causas y puede simular un cuadro de uretritis gonocócica aguda. Sin embargo, a diferencia de esta última, las exacerbaciones de la uretritis gonocócica crónica remiten espontáneamente con rapidez.

La uretritis gonocócica crónica puede estar asociada con una infección gonocócica de las glándulas de la uretra: la próstata y las vesículas seminales.

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Tratamiento uretritis gonorreica

El tratamiento de la uretritis gonorreica consiste en la prescripción de antibióticos con efecto bactericida y bacteriostático sobre los gonococos. En la gonorrea aguda, el tratamiento etiotrópico es suficiente para lograr un efecto terapéutico.

A los pacientes con formas complicadas, tórpidas y crónicas de gonorrea con procesos inflamatorios posgonorreicos se les muestra una terapia patogénica compleja.

Principios básicos del tratamiento de la uretritis gonorreica:

• examen clínico y de laboratorio completo de los pacientes para identificar enfermedades concomitantes (sífilis, tricomoniasis, infección por clamidia, etc.) y su tratamiento simultáneo;
• Naturaleza compleja del tratamiento, incluyendo terapia etiotrópica, patogénica y sintomática;
• enfoque individual teniendo en cuenta la edad, el sexo, la forma clínica, la gravedad del proceso patológico, las complicaciones;
• El paciente debe seguir una dieta determinada durante y después del tratamiento, y abstenerse de tener relaciones sexuales y realizar actividad física.

Al elegir la terapia antibacteriana, es necesario tener en cuenta la sensibilidad del gonococo al fármaco, las indicaciones y contraindicaciones para su uso, la farmacocinética, la farmacodinamia, el mecanismo y espectro de acción antimicrobiana, así como el mecanismo de su interacción con otros fármacos antibacterianos.

Tratamiento etiológico de la uretritis gonorreica

Para el tratamiento de la gonorrea (sin complicaciones), se recomiendan los siguientes regímenes de terapia antimicrobiana.

• Los medicamentos de primera línea son ceftriaxona 125 mg por vía intramuscular una vez o cefixima 400 mg por vía oral una vez.
• Los medicamentos de segunda línea son ciprofloxacino 500 mg por vía oral, o ofloxacino 400 mg por vía oral una sola vez, o levofloxacino 250 mg por vía oral una sola vez.

Según los datos más recientes, las fluoroquinolonas ya no se utilizan en EE. UU. para tratar la gonorrea debido a la alta resistencia del patógeno a ellas. En Rusia, también se ha identificado un alto nivel de resistencia de las cepas de Neisseria gonorrhoeae a la ciprofloxacina: el número de cepas resistentes es del 62,2 %. La comparación de los datos proporcionados con los resultados de LS Strachunsky et al. (2000) mostró un aumento significativo (¡casi 9 veces!) en las tasas de resistencia a los antibióticos de Neisseria gonorrhoeae a las fluoroquinolonas.

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Tratamiento alternativo para la uretritis gonorreica

Espectinomicina 2 g intramuscular en una sola toma o cefalosporinas (excepto ceftriaxona): ceftizoxima 500 mg intramuscular, cefoxitina 2 g intramuscular, posteriormente 1 g oral y cefotaxima 500 mg intramuscular. Sin embargo, ninguna de las cefalosporinas mencionadas presenta ventajas sobre la ceftriaxona.

Dado que la gonorrea a menudo se asocia con la infección por clamidia, los pacientes de este grupo requieren tratamiento adicional para C. trachomatis.

Si el tratamiento no es eficaz, se debe asumir que se trata de una infección causada por Trichomonas vaginalis o Mycoplasma spp. Tratamiento recomendado: una combinación de metronidazol (2 g por vía oral una vez) y eritromicina (500 mg por vía oral 4 veces al día durante 7 días) en casos de infección mixta por tricomonas y gonococia; la gonorrea y la tricomoniasis se tratan simultáneamente. En casos de gonorrea combinada con infección por micoplasma o ureaplasma, se prescribe primero un tratamiento para la gonorrea, seguido de agentes antimicoplasma o antiureaplasma.

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Inmunoterapia

La vacuna gonocócica se utiliza como fármaco inmunoterapéutico específico y se administra por vía intramuscular: 200-250 millones de microbios en la primera inyección; la siguiente se administra uno o dos días después, y en cada inyección subsiguiente la dosis se incrementa en 300-350 millones de microbios. Una sola dosis puede alcanzar los 2 mil millones de microbios, y el número de inyecciones es de 6 a 8.

Para la estimulación no específica del organismo se utilizan medicamentos que activan una serie de factores celulares y humorales del sistema inmunológico.

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Cómo determinar si la gonorrea se cura

La recuperación de los pacientes con gonorrea reciente se determina entre 7 y 10 días después de finalizar el tratamiento. En ausencia de cambios inflamatorios en la uretra, es necesario palpar la próstata y las vesículas seminales y realizar un diagnóstico de laboratorio de su secreción. En ausencia de gonococos en el material de prueba, se realiza una provocación combinada: se introducen de 6 a 8 ml de solución de nitrato de plata al 0,5 % en la uretra y se administran simultáneamente 500 millones de cuerpos microbianos de gonovacuna por vía intramuscular. En lugar de gonovacuna, se pueden administrar 100-200 MPD de pirógeno por vía intramuscular. También se utilizan bujías y masajes uretrales junto con alimentos picantes que irritan el revestimiento del tracto urinario. Después de 24, 48 o 72 horas, se toman muestras de la próstata y las vesículas seminales para análisis de laboratorio. En ausencia de gonococos y otra microflora patógena, el siguiente control, con examen clínico y urológico, se realiza tras una provocación combinada a las 3-4 semanas. El tercer (último) control es similar, un mes después del segundo.

La uretritis gonorreica se considera curada en caso de ausencia persistente de gonococos en el examen microscópico y bacteriológico de la secreción de los órganos genitourinarios, ausencia de cambios palpables en la próstata, vesículas seminales, así como un aumento del número de leucocitos en su secreción, cambios inflamatorios leves (o su ausencia) en la uretra durante la uretroscopia.

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