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Nutrición parenteral completa: indicaciones, control, complicaciones
Último revisado: 23.04.2024
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La nutrición parenteral se administra por definición por vía intravenosa. La nutrición parenteral parcial solo proporciona parte de las necesidades nutricionales diarias, reforzando su ingesta por la boca. Muchos de los pacientes hospitalizados reciben esta solución de dextrosa o aminoácidos. La nutrición parenteral completa (PPP) satisface todas las necesidades alimentarias diarias. La nutrición parenteral completa se puede administrar en el hospital o en el hogar. Dado que las soluciones para la nutrición parenteral total se concentran y pueden causar trombosis de la vena periférica, generalmente se usa un catéter venoso central.
[Indicaciones para una nutrición parenteral completa
La nutrición parenteral completa se prescribe para pacientes que no tienen TIG. Una indicación generalizada pero aún insuficientemente investigada es la prevención de la malnutrición (menos del 50% de las necesidades metabólicas) que dura más de 7 días. La nutrición parenteral completa se receta antes y después del tratamiento de pacientes con desnutrición severa que no pueden consumir grandes cantidades de alimentos por vía oral y se están preparando para la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia. La nutrición parenteral completa puede reducir el riesgo de complicaciones y mortalidad después de intervenciones quirúrgicas importantes, quemaduras graves, traumatismo craneoencefálico, especialmente en pacientes con sepsis. Los pacientes con trastornos que requieren reducción significativa en la actividad funcional del intestino (ciertos pasos de Crohn, colitis ulcerosa, pancreatitis grave), o niños con trastornos (malformaciones congénitas, diarrea prolongada de cualquier causa) a menudo también responden bien a la nutrición parenteral total.
Contenido de nutrientes
Para nutrición parenteral completa, agua (30-40 ml / kg / día), energía (30-60 kcal / kg / día, dependiendo del gasto de energía), aminoácidos (1-2.0 g / kg / día, dependiendo del grado catabolismo), ácidos grasos esenciales, vitaminas y minerales. En niños que necesitan nutrición parenteral completa, las necesidades de líquidos pueden diferir, y los requerimientos de energía (120 kcal / kg / día) y aminoácidos (2.5-3.5 g / kg / día) son significativamente más altos.
Las soluciones básicas para la nutrición parenteral completa se preparan en condiciones estériles, en envases de litro de acuerdo con las fórmulas estándar. Por lo general, se necesitan 2 litros de una solución estándar por día. Las soluciones se pueden cambiar en función de los datos de laboratorio, la presencia de trastornos importantes, hipermetabolismo u otros factores. Con frecuencia, se agregan emulsiones de lípidos comercialmente disponibles para proporcionar ácidos grasos esenciales y triglicéridos; 20-30% de la energía total se repone con lípidos. Sin embargo, el rechazo de los lípidos y su energía puede ayudar a los pacientes obesos a movilizar reservas de grasa endógena, lo que aumenta su sensibilidad a la insulina.
Soluciones para nutrición parenteral total
Usualmente, se usan varias soluciones. Se pueden agregar electrolitos para satisfacer las necesidades del paciente.
Los pacientes que tienen insuficiencia renal y que no están en diálisis, o que tienen insuficiencia hepática, necesitan soluciones con un contenido reducido de proteínas y un alto porcentaje de aminoácidos esenciales. En pacientes con insuficiencia cardíaca o renal, el volumen (líquido) a administrar debe ser limitado. Para los pacientes con insuficiencia respiratoria, la emulsión de lípidos debería proporcionar la mayoría de las calorías no proteicas para minimizar la producción de CO 2 en el metabolismo de los carbohidratos. Los recién nacidos necesitan concentraciones más bajas de dextrosa (17-18%).
El comienzo del procedimiento para la nutrición parenteral completa
Dado que el catéter venoso central debe permanecer en su lugar por un tiempo prolongado, se requieren estrictas medidas de esterilidad durante la instalación y el mantenimiento. El sistema de nutrición parenteral completa no debe usarse para ningún otro propósito. El tubo externo debe reemplazarse cada 24 horas desde el momento en que se instala la primera bolsa. El uso de filtros integrados es controvertido y, tal vez, no ayuda. La ropa debe almacenarse estéril y generalmente debe reemplazarse cada 48 horas con esterilidad completa. Si la nutrición parenteral completa se lleva a cabo fuera del hospital, se debe enseñar a los pacientes a reconocer los síntomas de la infección, y se les debe proporcionar un buen cuidado en el hogar.
La solución se inicia lentamente, a una velocidad del 50% de los requisitos calculados, utilizando una solución de dextrosa al 5% para compensar el equilibrio de fluidos. Las fuentes de energía y el nitrógeno deben administrarse simultáneamente. El número de unidades estándar de insulina añadidas directamente a la solución para la nutrición parenteral total depende del nivel de glucosa en la sangre; si el nivel es normal y la solución final contiene la concentración habitual de 25% de dextrosa, la dosis inicial habitual es de 5-10 unidades estándar de insulina / litro de líquido para la nutrición parenteral total.
Monitoreo de la nutrición parenteral total
La dinámica del procedimiento debe ir acompañada de un diagrama de flujo. Un equipo de nutricionistas, en su caso, debe supervisar constantemente al paciente. El peso corporal, una prueba de sangre general, los electrolitos se deben revisar repetidamente (para pacientes hospitalizados diariamente). La glucosa en sangre debe controlarse cada 6 horas hasta que se estabilice. La ingesta y la eliminación de líquido también se deben controlar regularmente. Después de estabilizar al paciente, los análisis de sangre pueden realizarse con menos frecuencia.
Se deben realizar pruebas para evaluar la función hepática. Proteínas plasmáticas (p. Ej., Albúmina sérica, posiblemente transtiretina o proteína que se une al retinol); tiempo de protrombina; osmolalidad de plasma y orina; Ca, Mg y fosfato (no durante la infusión de glucosa) deben medirse dos veces por semana. Se debe repetir una evaluación completa del estado nutricional (incluido el cálculo del IMC y las mediciones antropométricas) a intervalos de 2 semanas.
Complicaciones de la nutrición parenteral completa
Con un control cuidadoso del equipo de nutrición, el nivel de complicaciones puede ser inferior al 5%. Las complicaciones pueden asociarse con un catéter venoso central o con la provisión de nutrientes.
Las desviaciones de los niveles normales de glucosa son bastante característicos. La hiperglucemia se puede evitar controlando constantemente los niveles de glucosa en sangre ajustando la dosis de insulina en la solución para una nutrición parenteral completa e inyectando insulina por vía subcutánea según sea necesario. La hipoglucemia puede eliminarse mediante la administración inmediata de dextrosa concentrada. El tratamiento, dependiendo del grado de la hipoglucemia se administra por vía intravenosa en una solución de 50% de infusión de dextrosa o un 5% o solución de dextrosa al 10% durante 24 horas antes de reanudar la nutrición parenteral total a través del catéter venoso central.
Las desviaciones de los niveles normales de electrolitos y sustancias minerales en la sangre deben corregirse modificando la infusión posterior o, si se requiere una corrección urgente, comenzar la infusión adecuada en las venas periféricas. La insuficiencia de vitaminas y minerales es rara en los casos en que las soluciones se administran correctamente. La deshidratación puede corregirse introduciendo agua y dextrosa al 5% en la vena periférica.
La hipervolemia (se puede suponer su presencia si el aumento de peso es mayor de 1 kg / día) puede ocurrir cuando los grandes requerimientos diarios de energía requieren grandes volúmenes de líquido.
El daño óseo metabólico, o desmineralización ósea (osteoporosis u osteomalacia), se desarrolla en algunos pacientes que reciben nutrición parenteral completa por más de 3 meses. El mecanismo es desconocido. La progresión de la enfermedad puede causar dolor periarticular severo, dolor en las extremidades inferiores y la región lumbar. La interrupción temporal o permanente de la nutrición parenteral completa es el único método conocido de tratamiento.
Las reacciones adversas a emulsiones de lípidos (incluyendo disnea, reacciones alérgicas de la piel, náuseas, dolor de cabeza, dolor de espalda baja, sudoración, mareos) son raros pero pueden ocurrir rápidamente, especialmente si la tasa de lípidos son más de 1,0 kcal / kg / hr . Puede haber hiperlipidemia temporal, especialmente en pacientes con insuficiencia renal o hepática; el tratamiento generalmente no es requerido. Reacciones adversas tarde para emulsiones de lípidos: aumento hepatomegalia, moderada en las enzimas hepáticas en la sangre, esplenomegalia, trombocitopenia, leucopenia, y particularmente en los bebés prematuros con síndrome de dificultad respiratoria - la función pulmonar. La ralentización o interrupción temporal o permanente de la infusión de emulsiones lipídicas puede prevenir o minimizar estas reacciones secundarias.
Las complicaciones hepáticas incluyen disfunción hepática, hepatomegalia dolorosa e hiperamonemia. Pueden desarrollarse a cualquier edad, pero son más frecuentes en bebés, especialmente bebés prematuros, cuyo hígado es funcionalmente inmaduro. Al principio, la nutrición parenteral completa también es una disfunción hepática transitoria, en la cual hay un aumento en los niveles de transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina. Los aumentos tardíos o persistentes pueden deberse a cantidades excesivas de aminoácidos. La patogenia es desconocida. Su contribución probablemente sea causada por colestasis e inflamación. A veces se desarrolla fibrosis progresiva. Reducir la introducción de proteínas en tales situaciones puede ser útil. La hepatomegalia dolorosa indica la acumulación de grasa; la introducción de carbohidratos debería reducirse. Los bebés pueden desarrollar hiperamonemia. Los síntomas incluyen somnolencia, espasmos convulsivos, parálisis general. La corrección es la adición de arginina en una cantidad de 0.5-1.0 mmol / kg / día. En los bebés con complicaciones hepáticas, es necesario limitar los aminoácidos a 1,0 g / kg / día.
Las complicaciones de la vesícula biliar incluyen colelitiasis, estasis biliar y colecistitis. Estas complicaciones pueden ser causadas o agravadas por la congestión prolongada de la bilis en la vesícula biliar. Es asistido por la estimulación de su reducción al proporcionar un 20-30% de energía de la grasa y detener la infusión de glucosa durante varias horas al día. Además, la comida por la boca y la nutrición enteral también ayudan. Algunos pacientes con colelitiasis son ayudados por el uso de metronidazol, ácido ursodesoxicólico, fenobarbital, colecistoquinina.