Acné

El acné es una enfermedad crónica y recurrente de la piel que afecta predominantemente a personas jóvenes y que es el resultado de la hiperproducción de sebo y el bloqueo de las glándulas sebáceas hiperplásicas con posterior inflamación.

El acné se desarrolla en zonas seborreicas en el contexto de seborrea (hiperproducción de sebo por glándulas sebáceas hiperplásicas), que puede ocurrir en el contexto de trastornos endocrinos funcionales u orgánicos.

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Causas acné

Se sabe que la testosterona es la principal hormona que aumenta la secreción de sebo. Esta hormona sexual posee receptores en la membrana de los sebocitos. Al interactuar con el receptor en la superficie de la célula productora de sebo, la testosterona se convierte, bajo la acción de la enzima 5-alfa reductasa, en su metabolito activo, la dihidrotestosterona, que aumenta directamente la producción de sebo. La cantidad de andrógeno biológicamente activo, así como la sensibilidad de los receptores de los sebocitos a este, y la actividad de la 5-alfa reductasa, que determinan la tasa de secreción de las glándulas sebáceas, están determinadas genéticamente. En general, la regulación hormonal de la secreción de sebo puede llevarse a cabo en cuatro niveles: el hipotálamo, la hipófisis, la corteza suprarrenal y las glándulas sexuales. Por lo tanto, cualquier cambio en los niveles hormonales que provoque cambios en el contenido de andrógenos afectará indirectamente la secreción de sebo. Durante la pubertad, cuando se forma el estado hormonal individual de cada persona, aparece un aumento de la grasa en la piel. Con la seborrea, la cantidad de ácidos grasos insaturados disminuye y la secreción de las glándulas sebáceas deja de actuar como freno biológico.

El acné también puede aparecer como resultado del consumo de diversos medicamentos. El acné inducido por fármacos se presenta en pacientes que han tomado hormonas glucocorticosteroides (el llamado acné esteroide) por vía oral durante un tiempo prolongado, hormonas esteroides anabólicas, fármacos antituberculosos o antiepilépticos (isoniazida, rifampicina, etambutol, fenobarbital), azatioprina, ciclosporina A, hidrato de cloral, sales de litio, yodo, bromo, preparados de cloro y algunas vitaminas, especialmente D3, B1, B2, B6 y B12.

El acné exógeno se distingue por el contacto con la piel con diversas sustancias con efecto comedogénico. Este efecto se asocia con un aumento de la hiperqueratosis en la desembocadura de los folículos pilosos y la obstrucción de las glándulas sebáceas. Diversos aceites y lubricantes para máquinas, preparaciones de alquitrán, así como cosméticos que contienen grasas (cremas en polvo, coloretes, sombras de ojos, etc.) tienen este efecto. Los jabones con detergentes también tienen un efecto comedogénico.

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Patogenesia

En la patogenia de la formación del acné se pueden identificar los siguientes mecanismos principales:

1. Hiperproducción de sebo por glándulas sebáceas hiperplásicas. Este es el principal factor de larga duración en la patogénesis del acné. La alta tasa de excreción de sebo se debe al efecto combinado del estado hormonal individual en las glándulas sebáceas.
2. Hiperqueratosis folicular. Cambios significativos en las propiedades barrera de la piel provocan una proliferación compensatoria y la queratinización del epitelio en la zona del embudo del folículo piloso. Así, se forman microcomedones, que son clínicamente invisibles. Posteriormente, se forman comedones (abiertos y cerrados) a partir de los microcomedones.
3. Reproducción de microorganismos. El papel más importante en el desarrollo de la inflamación lo desempeña Propyonibactertum acnes, que son bacilos lipofílicos grampositivos inmóviles y anaerobios facultativos. La obstrucción de la desembocadura del folículo piloso y la acumulación de sebo en su interior crean las condiciones para la reproducción de estos microorganismos en su interior. Ya en la etapa de microcomedones, se observa la colonización de P. acnes en el folículo, cuya magnitud aumenta tanto en comedones cerrados como abiertos. Además, microorganismos saprofitos como hongos del género Pityrosporum y Staphylococcus epidermidis se encuentran en la piel y en la zona de los folículos pilosos, y también participan en el desarrollo de la inflamación en el acné.
4. Procesos inflamatorios dentro y alrededor de las glándulas sebáceas. La proliferación de P. acnes provoca un aumento de la actividad metabólica, lo que resulta en la liberación de diversos tipos de sustancias químicas: mediadores de la inflamación. El daño constante al epitelio del embudo del folículo piloso por las enzimas de P. acnes, los ácidos grasos libres, las enzimas líticas de neutrófilos y macrófagos, los radicales libres de oxígeno, los grupos hidroxilo y el peróxido de hidrógeno-superóxido conduce al mantenimiento del proceso inflamatorio. Además, el contenido del folículo piloso sebáceo, debido a la permeabilidad reducida del epitelio, penetra en la dermis y también causa una reacción inflamatoria. Cabe destacar que la inflamación puede desarrollarse en cualquier etapa del acné, y puede ocurrir en las capas superficiales y profundas de la dermis e incluso en la hipodermis, lo que causa diversas manifestaciones clínicas.

El acné es una manifestación característica no solo de la adolescencia. También puede aparecer en adultos. Suele presentarse en el contexto de disfunciones endocrinas que causan seborrea. En mujeres, el síndrome de ovario poliquístico se detecta en combinación con ciclos menstruales anovulatorios e hirsutismo, hiperplasia suprarrenal y adenoma hipofisario. En algunos casos, en mujeres adultas resistentes al tratamiento, también deben descartarse tumores de la glándula suprarrenal o del ovario. En hombres, se pueden detectar hiperplasia suprarrenal y tumores productores de andrógenos.

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Síntomas acné

El acné en la infancia (acné neonatal y acné infantil) es bastante raro. En el período neonatal, se cree que la aparición de estas erupciones está asociada con una crisis hormonal o, con menos frecuencia, con una secreción excesiva de testosterona en el período prenatal. La crisis hormonal es causada por una disminución brusca del estrol en la sangre de los recién nacidos durante la primera semana de vida. Como resultado de la transferencia intrauterina de hormonas estrogénicas desde los ovarios, la placenta y la glándula pituitaria de la madre al feto, los recién nacidos entre el tercer y el octavo día de vida pueden experimentar una serie de afecciones fisiológicas similares a la pubertad. Dichas afecciones incluyen congestión mamaria, vulvovaginitis descamativa, hidrocele, edema transitorio y acné. Las erupciones están representadas principalmente por comedones cerrados en las mejillas, y con menos frecuencia en la frente y el mentón. Algunos autores denominan a los comedones cerrados quistes sebáceos. Estos elementos aparecen después del nacimiento en el 50% de los recién nacidos y tienen el aspecto de pápulas puntiformes de color blanco perlado o amarillento.

Las erupciones pueden ser únicas o múltiples, a menudo agrupadas y desaparecen en pocos días o al cabo de una semana y media o dos semanas. En algunos casos, pueden aparecer elementos papulares y pustulosos. Se resuelven espontáneamente, en la mayoría de los casos sin dejar cicatriz, al cabo de unas semanas o meses, por lo que rara vez requieren tratamiento.

A veces, el acné aparece más tarde, entre el tercer y sexto mes de vida del niño, y puede progresar, causando en ocasiones lesiones bastante graves que persisten durante mucho tiempo (hasta 5 años). La erupción puede estar asociada a hiperplasia suprarrenal congénita o a un tumor productor de andrógenos, por lo que se debe examinar detalladamente a un niño con acné. La afirmación de que este proceso presagia una forma grave de acné en el futuro es controvertida.

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Acné en adolescentes

El acné vulgar es una patología muy común: un tercio de los adolescentes de 12 a 16 años padece acné que requiere tratamiento. El acné aparece antes en las niñas que en los niños: a los 12 años, el acné se observa en el 37,1% de las niñas y el 15,4% de los niños, y a los 16 años, en el 38,8% y el 53,3%, respectivamente. En el 75% de los adolescentes, el acné se observa solo en la cara, y en el 16%, tanto en la cara como en la espalda. En la mayoría de los casos, la erupción desaparece espontáneamente a los 20 años, pero a veces la enfermedad puede persistir durante mucho tiempo: aproximadamente el 5% de las mujeres y el 3% de los hombres de 40 a 49 años presentan manifestaciones clínicas de acné, y en ocasiones el llamado "acné fisiológico" se observa hasta los 60 años. En este caso, este tipo de acné se denomina acné adultorum. Clínicamente, el acné vulgar se manifiesta como comedones, acné papulopustuloso y, con menor frecuencia, elementos indurativos y flemonosos.

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Acné en adultos

El acné adulto es el que aparece antes de la edad adulta o por primera vez en adultos. A veces hay un período leve entre el acné de la adolescencia y la posterior reaparición de los brotes. Las principales características del acné en adultos son las siguientes:

• alta frecuencia de exacerbaciones estacionales y exacerbaciones después de la insolación, baja frecuencia de exacerbaciones debidas a errores dietéticos;
• la presencia de enfermedades concomitantes que determinan el contexto patogénico para el desarrollo del acné;
• tomar medicamentos que causan acné inducido por fármacos;
• exacerbaciones durante el ciclo menstrual en mujeres con acné tardío;
• Impacto significativo del acné en la calidad de vida.

Clínicamente, el acné adulto se caracteriza por los llamados acné tardío (acné tarda), inverso y conglobato. El acné tardío se observa con mayor frecuencia en mujeres. Alrededor del 20% de las mujeres adultas notan la aparición regular de acné en el tercio inferior del rostro de 2 a 7 días antes del inicio de la menstruación y la desaparición gradual de la erupción al comienzo del siguiente ciclo menstrual. En algunos casos, el acné es constante. Básicamente, estos pacientes presentan elementos papulares y papulopustulares, pero también puede haber acné nodular-quístico. A menudo se detectan manifestaciones clínicas combinadas: melasma, acné, rosácea, seborrea, hirsutismo (síndrome de MARSH). La alopecia androgenética también se diagnostica en pacientes con acné tardío. Los pacientes que sufren de acné tarda deben ser examinados cuidadosamente.

En la clasificación de Plewig y Kligman, entre las variedades clínicas de acné en adultos, se encuentra el pioderma facial. Es posible que no sea del todo correcto clasificar esta forma como una variedad de acné. Su etiología no se comprende completamente. En la mayoría de los casos, la microflora piógena y los trastornos endocrinos e inmunitarios no son la causa de la enfermedad. Algunos investigadores creen, con razón, que el pioderma facial es una de las formas más graves de rosácea (rosácea conglobata). Esta hipótesis se confirma por la ausencia de comedones en los pacientes y por el hecho de que la aparición de la enfermedad está precedida por un eritema persistente. Afecta con mayor frecuencia a mujeres de entre 20 y 40 años. Clínicamente, esta forma se caracteriza por un inicio agudo, a veces casi fulminante. En este caso, aparecen primero elementos papulopustulares superficiales y profundos sobre un fondo eritematoso en la parte central del rostro, seguidos de nódulos y grandes conglomerados consistentes en nódulos y formaciones quísticas fluctuantes. La erupción está claramente delimitada de la piel circundante sana. No hay comedones. No hay erupciones en el pecho ni en la espalda. No hay síntomas generales. Las erupciones remiten lentamente, en un plazo de uno a dos años.

Las características comunes del acné en adultos incluyen una combinación de acné con signos de deshidratación cutánea debido a cuidados básicos inadecuados, así como signos de envejecimiento cutáneo. Con una evolución prolongada, son características las cicatrices y la hiperpigmentación postinflamatoria, así como una alta frecuencia de acné excoriado. Además, el acné exógeno (mecánico, medicinal, etc.) se registra con mayor frecuencia en adultos que en niños y adolescentes.

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Formas

El acné se localiza principalmente en zonas seborreicas. Puede presentarse con un aumento del brillo graso en la piel. Se distinguen los siguientes tipos de acné:

• comedones {comedo), o acné comedonica;
• acné papular y papulopustular (acné papulosa y pustulosa);
• acné indurativo;
• acné conglobado;
• Acné fulminante;
• acné inversum o hidradenitis supurativa;
• otro.

Los comedones (puntos negros o blancos) son elementos no inflamatorios que surgen como resultado de la obstrucción de la desembocadura de los folículos pilosos. La manifestación histológica inicial del acné son los microcomedones, que posteriormente conducen al desarrollo de los llamados comedones "cerrados", cuyo contenido no puede liberarse libremente a la superficie de la piel debido a un estrechamiento considerable de la desembocadura del folículo piloso. Son nódulos no inflamatorios de consistencia densa con un diámetro de hasta 2 mm. El aumento gradual del volumen de estos nódulos, debido a la producción constante de sebo, provoca un aumento de la presión sobre las paredes de la glándula y crea las condiciones para la transformación de la mayoría de los elementos en papulares y papulopustulares, y una menor parte en comedones "abiertos" ("puntos negros").

El acné papulopustuloso es consecuencia del desarrollo de inflamación de diversa gravedad alrededor de comedones cerrados y, con menor frecuencia, abiertos. Se manifiesta mediante la formación de pequeñas pápulas y pústulas inflamatorias. En las formas leves de la enfermedad, el acné papulopustuloso se resuelve sin dejar cicatrices. En algunos casos, cuando la parte perifolicular superficial de la dermis se daña como resultado de la reacción inflamatoria, pueden aparecer cicatrices atróficas superficiales puntuales.

El acné indurativo se caracteriza por la formación de infiltrados esféricos profundos en la zona de las glándulas sebáceas alteradas quísticamente. Su inflamación purulenta suele provocar cicatrices o atrofia cutánea. En los lugares de los infiltrados, pueden formarse cavidades quísticas llenas de pus que se fusionan (acné flemonoso).

El acné conglobato (o apilado) es una manifestación del acné grave. Se caracteriza por el desarrollo gradual de múltiples nódulos inflamatorios apilados, profundos e interconectados, con grandes comedones agrupados. Las lesiones pueden localizarse no solo en zonas seborreicas, sino también en la espalda, el abdomen y las extremidades, con excepción de las palmas de las manos y las plantas de los pies. La resolución de la mayoría de estos elementos produce cicatrices atróficas o hipertróficas y queloides. Las manifestaciones de esta forma de la enfermedad no siempre disminuyen tras la pubertad; pueden reaparecer hasta los 40 años y, en ocasiones, a lo largo de la vida.

El acné fulminante es una forma rara y grave de acné. La enfermedad se caracteriza por una aparición repentina, la aparición de elementos ulcerativos-necróticos, principalmente en el tronco, y síntomas generales. Aparecen erupciones pustulosas, así como acné papular y nodular numeroso y rápidamente ulcerativo, en la piel de la espalda, el tórax, las caras laterales del cuello y los hombros, sobre un fondo eritematoso. Generalmente no se presentan erupciones en la cara. La etiología no está del todo clara. Se asume que mecanismos infecciosos-alérgicos o tóxico-alérgicos influyen en la patogénesis de la enfermedad. Se sabe que el acné fulminante se presenta con mayor frecuencia en pacientes con enfermedades crónicas graves (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, etc.). Al mismo tiempo, algunos pacientes tomaron antibióticos de tetraciclina, retinoides sintéticos y andrógenos antes de la aparición del acné fulminante. La enfermedad se desarrolla rápidamente. En el cuadro clínico de la enfermedad, predominan los fenómenos de intoxicación: casi siempre se observa un aumento de la temperatura corporal por encima de 38 °C, alteración del estado general del paciente, artralgia, dolor muscular intenso, dolor abdominal (que remite con la toma de salicilatos), pérdida de peso y anorexia. Algunos pacientes pueden desarrollar eritema nodoso y hepatoesplenomegalia, así como procesos osteolíticos en los huesos; un análisis de sangre clínico revela leucocitosis, a veces incluso una reacción leucemoide, aumento de la VSG y disminución de la hemoglobina; los hemocultivos suelen ser negativos. La curación de las lesiones suele ir acompañada de la formación de numerosas lesiones, incluyendo queloides.

El acné inverso, o hidradenitis supurativa, se asocia con daño secundario a las glándulas sudoríparas apocrinas, las cuales, al igual que las glándulas sebáceas, están asociadas a los folículos pilosos. Inicialmente, se produce oclusión y ruptura de la pared del folículo piloso, un infiltrado celular inflamatorio alrededor de los restos del folículo, y las glándulas sudoríparas apocrinas participan en el proceso de forma secundaria. Se pueden aislar diversas bacterias de la lesión, pero se consideran una infección secundaria. Esta enfermedad se desarrolla después de la pubertad y suele asociarse con formas graves de acné en personas con sobrepeso. Los factores que contribuyen pueden incluir la fricción con la ropa o el picor en las zonas afectadas (axilas, perineo, ombligo, areola de los pezones o glándulas mamarias). La enfermedad suele comenzar con infiltrados subcutáneos dolorosos y grumosos que se abren en la superficie de la piel para formar fistulosas. Es típico el flujo purulento o sanguinolento-purulento. Como resultado de la inflamación, se forman fístulas con cicatrices retraídas. La enfermedad es crónica, progresa lentamente y es esencialmente un tipo de pioderma abscesante crónico.

Al describir las diversas manifestaciones del acné, es inevitable mencionar una variedad especial, o mejor dicho, una complicación: el acné exportado. Este acné se presenta principalmente en pacientes que tienden a excoriar incluso erupciones mínimas. En este caso, las raspaduras de diversa profundidad pueden presentarse en el contexto de un acné preexistente o incluso sin él. Esta forma clínica puede asociarse con un trastorno obsesivo-compulsivo o indicar una patología psiquiátrica más grave. Por lo tanto, es recomendable consultar a un psicoterapeuta o neurólogo en pacientes con acné excoriado.

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Complicaciones y consecuencias

En cosmetología, el término "postacné" se utiliza para referirse a un complejo sintomático de erupciones cutáneas secundarias que se desarrollan como resultado de la evolución o el tratamiento de diversas formas de esta enfermedad. Las manifestaciones más comunes del postacné incluyen pigmentación secundaria y cicatrices.

La hiperpigmentación puede producirse como consecuencia del acné papulopustuloso inflamatorio y suele ser bastante persistente. Su aparición se ve facilitada por la exposición solar activa, la compresión y la excoriación del acné. La hiperpigmentación es típica de personas de piel oscura y del llamado acné tardío, que se desarrolla en mujeres adultas en el contexto de disfunciones endocrinas. Las manchas pigmentadas posteriores al acné deben diferenciarse de otras pigmentaciones secundarias tras dermatosis inflamatorias agudas y crónicas, como lentigos solares, pecas y nevos limítrofes.

Cicatrices de acné

En casos leves de la enfermedad, el acné papulopustuloso suele resolverse sin dejar cicatrices. En algunos casos, cuando la parte perifolicular superficial de la dermis se daña por una reacción inflamatoria, pueden aparecer pequeñas cicatrices atróficas puntuales (cicatrices en picahielo). Estas manifestaciones deben diferenciarse de la piel con poros dilatados, que puede ser consecuencia de su deshidratación. En este caso, la piel —generalmente en la zona de las mejillas, y con menor frecuencia en la frente y el mentón— presenta un color grisáceo, está engrosada y presenta un aspecto "poroso" (similar a la cáscara de una naranja). Tras la resolución del acné indurativo, flemonoso y conglobado, se forman diversas cicatrices: atróficas, queloides, "viciosas" (papilares, irregulares con puentes cicatriciales), con comedones "sellados" en ellas. Las cicatrices atróficas suelen estar despigmentadas. Deben diferenciarse de las manchas secundarias despigmentadas, las elastosis perifoliculares y el vitíligo. Las cicatrices hipertróficas y queloides deben diferenciarse del acné indurativo y los ateromas. El punto clave del diagnóstico diferencial es la suavidad del patrón cutáneo, característico de una cicatriz.

En un sentido más amplio del término "postacné", también podemos considerar otros cambios cutáneos. En particular, los ateromas y los milios pueden persistir incluso después de la desaparición del acné inflamatorio.

Los milios son quistes córneos de la epidermis. Se dividen en primarios y secundarios. Los milios primarios son defectos del desarrollo y existen desde el nacimiento o aparecen durante la pubertad. Se localizan en la piel de los párpados y alrededor de los ojos, a veces en el tronco y los genitales. Los milios secundarios se desarrollan con acné, dermatitis crónica simple, algunas dermatosis ampollosas, como complicaciones de la dermoabrasión láser y la exfoliación profunda. Clínicamente, los milios son nódulos múltiples, blancos, esféricos y densos del tamaño de una cabeza de alfiler. Los milios, tanto en el contexto como después del acné, se localizan principalmente en la cara (mejillas, sienes, mentón, en la zona de la mandíbula inferior, etc.). Los milios secundarios deben diferenciarse de los verdaderos quistes córneos, que son un defecto del desarrollo, así como de los comedones cerrados. Si se detectan comedones, está indicado un tratamiento externo adicional para el acné con fármacos comedolíticos, así como procedimientos de limpieza.

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Ateroma

El ateroma (ateroma, quiste epidermoide, quiste sebáceo, quiste folicular, quiste tricolémico) es un quiste de retención de la glándula sebácea. Se desarrolla con mayor frecuencia en la cara y se manifiesta clínicamente como un nódulo no inflamatorio e indoloro o un nódulo de consistencia densa. A menudo, en el centro del quiste se puede observar un comedón. Al extirpar el comedón, se forma una abertura de la cual, al apretar el quiste, se libera una masa blanquecina pastosa con un olor desagradable. Al infectarse, las formaciones se enrojecen y se vuelven dolorosas, y su cápsula se fusiona con los tejidos circundantes. El diagnóstico diferencial se realiza entre ateroma y quiste dermoide, tricoepitelioma, siringoma, lipoma, basalioma y cilindroma. El ateroma supurante debe distinguirse del acné indurativo y del forúnculo abscesante.

Por lo tanto, el complejo sintomático "postacné" es un concepto amplio. Las estrategias de manejo del paciente incluyen diversas intervenciones. Al elegir un tratamiento para el acné, siempre se debe considerar la posibilidad de prevenir diversos cambios cutáneos secundarios.

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Diagnostico acné

El alcance de la exploración de los pacientes prescrito por un dermatólogo depende de una combinación de muchos factores. Al diagnosticar el acné en adolescentes, se debe prestar atención, en primer lugar, a la gravedad de la enfermedad. A los niños con acné leve o moderado se les puede prescribir el tratamiento estándar sin examen previo. En casos graves, es importante consultar y examinar a los pacientes de inmediato con un endocrinólogo y un gastroenterólogo. El alcance de las exploraciones debe ser determinado por un especialista en el campo apropiado. Sin embargo, un dermatólogo o dermatocosmetólogo puede indicar a sus colegas que examinen y corrijan una patología específica. Por ejemplo, al examinar a niños con acné grave, un endocrinólogo debe prestar atención a la patología tiroidea y los trastornos del metabolismo de los carbohidratos, y un gastroenterólogo debe prestar especial atención a la patología de la vesícula biliar y los conductos biliares, la giardiasis y la invasión helmíntica. En el caso de las niñas, si la enfermedad es leve, se puede prescribir un tratamiento externo estándar. En los casos moderados y graves se recomienda la consulta y examen por un ginecólogo-endocrinólogo (ecografía pélvica, hormonas sexuales, etc.) y un endocrinólogo (hormonas tiroideas, metabolismo de los carbohidratos).

En casos de acné leve en adultos, se puede prescribir terapia externa sin examen. En casos de acné moderado y severo, se debe realizar un examen por un endocrinólogo o un ginecólogo-endocrinólogo (para mujeres). Esta recomendación se debe al hecho de que la regulación hormonal de la secreción de sebo puede llevarse a cabo a cuatro niveles: el hipotálamo, la glándula pituitaria, la corteza suprarrenal y las glándulas sexuales. Por lo tanto, cualquier cambio en los niveles hormonales que conduzca a cambios en los niveles de andrógenos afectará indirectamente la secreción de sebo. En mujeres, la enfermedad poliquística se detecta en combinación con ciclos menstruales anovulatorios e hirsutismo, hiperplasia suprarrenal y adenoma pituitario. En algunos casos en mujeres adultas resistentes a la terapia, también se deben descartar tumores de la glándula suprarrenal o del ovario. En hombres, se pueden detectar patología tiroidea, trastornos del metabolismo de carbohidratos, hiperplasia suprarrenal y tumores productores de andrógenos. Se debe hacer hincapié en el examen del tracto gastrointestinal en el caso de una combinación de acné y rosácea, especialmente en hombres.

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Diagnóstico diferencial

El acné debe diferenciarse del acné rosácea, la sifílide papulopustulosa, el lupus tuberculoso facial, el acné inducido por fármacos, la dermatitis perioral, la sarcoidosis nodular pequeña y algunas otras dermatosis.

Tratamiento acné

El tratamiento del acné implica el análisis de la anamnesis y una evaluación clínica adecuada de las manifestaciones: localización, cantidad y tipo de erupciones. Al realizar la anamnesis, es necesario determinar la duración de la enfermedad, prestando atención a factores como la influencia del estrés y las exacerbaciones premenstruales y estacionales. Además, es fundamental determinar la predisposición hereditaria. En las mujeres, es fundamental revisar la anamnesis ginecológica: ciclo menstrual, embarazo, parto y anticonceptivos orales. Las pacientes también deben informarse sobre los tratamientos previos y su eficacia.

Cabe destacar que, en caso de una evolución persistente y resistencia al tratamiento, independientemente de la gravedad del acné, es importante examinar al paciente para evaluar la patogenia. Se deben prescribir análisis de sangre, análisis general de orina y estudios bioquímicos en caso de que se planee un tratamiento sistémico con antibióticos o isotretinoína. En cuanto a los anticonceptivos orales con efecto antiandrogénico y los antiandrógenos, estos deben ser prescritos y seleccionados por un ginecólogo tras una evaluación adecuada. Un dermatólogo solo puede recomendar que un ginecólogo considere la conveniencia de prescribir estos medicamentos.

El médico debe analizar las causas de la gravedad y la persistencia del acné en cada paciente. En muchas situaciones, se puede detectar un cuidado cutáneo extremadamente irracional (lavado frecuente, uso excesivo de exfoliantes, aplicación de soluciones alcohólicas, etc.), uso de cosméticos comedogénicos, autolesiones (en el caso del acné excoriado), incumplimiento del régimen de tratamiento (interrupción injustificada del mismo, frotamiento activo de medicamentos, etc.) y uso frecuente de métodos no convencionales (uroterapia, etc.). En estas situaciones, lo que se necesita no es investigación adicional, sino la normalización del cuidado cutáneo, una terapia patogénica equilibrada y, por supuesto, un enfoque psicoterapéutico.

Según los últimos estudios, no se ha demostrado una influencia significativa de los alimentos en la aparición del acné. Sin embargo, muchos pacientes asocian el empeoramiento del acné con el consumo de chocolate, cerdo, queso, vino tinto, cítricos, café, etc. Esto puede estar asociado a diversos cambios, en particular a la dilatación reactiva de la red vascular superficial de la piel tras la ingesta de dichos alimentos, lo que provoca un aumento de la secreción de sebo y una reacción inflamatoria. Por lo tanto, la dieta debe decidirse individualmente con cada paciente. Las recomendaciones generales incluyen una dieta baja en calorías, que conduzca a la pérdida de peso, así como limitar los alimentos y bebidas que aumentan la secreción de sebo.

Muchos pacientes con acné notan una mejoría en verano tras la exposición al sol. La radiación ultravioleta suprime la función de las glándulas sebáceas, intensifica la descamación superficial y, en pequeñas dosis, puede estimular la respuesta inmunitaria de la piel. Los pacientes notan que la pigmentación enmascara las imperfecciones existentes. Asimismo, la literatura científica ha acumulado datos que indican que la radiación ultravioleta potencia las propiedades comedogénicas del escualeno, componente del sebo. Los rayos ultravioleta en altas dosis eritematosas provocan una marcada disminución de la protección inmunitaria local y, por lo tanto, pueden agravar la evolución del acné. Es bien conocido el efecto cancerígeno de los rayos ultravioleta A y B, así como el desarrollo de un tipo especial de envejecimiento cutáneo: el fotoenvejecimiento. El riesgo potencial de fotoenvejecimiento aumenta en personas que acuden frecuentemente a soláriums, ya que las lámparas de solárium se caracterizan principalmente por el espectro de onda larga (UVA), lo que se atribuye al efecto del fotoenvejecimiento (destrucción de las fibras elásticas de la dermis, etc.), así como a reacciones fototóxicas y fotoalérgicas. La combinación de radiación ultravioleta e isotretinoína sistémica aumenta la sensibilidad a los rayos debido al efecto queratolítico de esta última. Por lo tanto, la prescripción de UFO a un paciente con seborrea y acné debe evaluarse individualmente. En presencia de un acné inflamatorio frecuente, durante la terapia externa y sistémica, se debe evitar la exposición al sol y al solárium, y se deben utilizar fotoprotectores. El bronceado tampoco es recomendable para aquellos pacientes que experimentan una exacerbación de la enfermedad en verano. Es importante destacar que los fotoprotectores deben adaptarse al máximo a la piel con seborrea y acné. Estos productos incluyen fotoprotectores disponibles en farmacias (por ejemplo, Antgelios (fluido, gel); Aqua La (La Roche-Posay); Photoderm-AKN (espray); Bioderma; Exfoliac (crema solar ligera); Merck; Capital Soleil (espray); Vichy; Cleanance (emulsión solar); Avene, etc.). Es importante recalcar que los fotoprotectores deben aplicarse por la mañana, antes de salir al exterior. Durante la exposición solar, deben reaplicarse después de nadar y cada 2 horas.

Cuidado de la piel para el acné

El tratamiento integral del acné debe incluir un cuidado adecuado de la piel y una terapia patogénica. El cuidado de la piel, que implica una limpieza suave, una hidratación adecuada y un impacto en los mecanismos patogénicos, debe realizarse con cosméticos medicinales disponibles en farmacias. Por lo tanto, para una limpieza suave e hidratación de la piel, se recomiendan a los pacientes con acné las siguientes marcas de cosméticos medicinales: BioDerma, Ducray, La Roche-Posay, Avene, Vichy, Uriage, Merck, etc.

El cuidado de la piel para pacientes con acné también puede incluir un efecto suave sobre los mecanismos patogénicos. Los especialistas suelen centrarse en cualidades de los productos modernos para el cuidado de la piel, como su efecto sobre la hiperqueratosis folicular, la proliferación e inflamación de P. acnes (por ejemplo, Narmaderm, Sebium AKN y Sebium A1, Keraknil, Efakpar K, Efaklar AN, Cleanance K, Diakneal, crema Iseak con AHA, Acno-Mega 100 y Acno-Mega 200, etc.). Para ello, incluyen queratolíticos, así como desinfectantes y agentes antiinflamatorios (ácido salicílico, hidroxiácidos, retinaldehído, derivados del zinc, cobre, etc.). En casos leves de la enfermedad (por ejemplo, el acné fisiológico), estos productos pueden utilizarse como monoterapia o prescribirse simultáneamente con fármacos externos y sistémicos.

En los últimos años, han surgido preparados con propiedades matificantes y seborreguladoras que influyen en la composición cualitativa del sebo. Así, para lograr un efecto matificante, se utilizan derivados del almidón y silicona, y para la acción seborreguladora, derivados del zinc y otros agentes. Un estudio detallado del metabolismo del escualeno en el sebo demostró que este puede oxidarse, formando monohidroxiperóxido de escualeno comedogénico, bajo la influencia de protoporfirinas y radiación ultravioleta. Con base en los datos obtenidos, los científicos lograron crear un complejo patentado de antioxidantes (Fduidaktiv), capaz de prevenir la oxidación del escualeno, que forma parte del sebo humano (gamma Sebium, "Bioderma").

Tratamiento patogénico del acné

La elección del tratamiento patogénico del acné se basa en la gravedad del mismo. En la práctica clínica diaria, el especialista puede utilizar la siguiente clasificación según su gravedad. El acné leve se diagnostica ante la presencia de comedones abiertos y cerrados con signos significativos de inflamación. En este caso, el número de elementos papulopustulares en la piel facial no supera los 10. En el acné moderado, el número de elementos papulopustulares en la cara es superior a 10, pero inferior a 40. Se pueden detectar elementos indurativos y flemonosos. El acné severo se caracteriza por la presencia de más de 40 elementos papulopustulares, así como por acné abscesante, flemonoso (nodular-quístico) o conglobato. En el acné leve, suele prescribirse terapia externa. Los pacientes con acné moderado o severo deben recibir tratamiento tanto externo como sistémico.

Los más utilizados para terapia externa son los retinoides sintéticos (adapaleno - Differin, isotretinoína - Ungüento retinoico), peróxido de benzoilo (Baziron AC), ácido azelaico (Skinoren) y antibióticos tópicos (complejo eritromicina-zinc - Zinerit, clindamicina - Dalacin, etc.) o desinfectantes (ácido fusídico - fucidina; preparaciones que contienen zinc y ácido hialurónico - Curiosin, Regecin; preparaciones que contienen azufre - Delex acne, etc.).

Tratamiento del acné leve

En los casos leves, se utilizan retinoides tópicos modernos o ácido azelaico durante al menos 4-6 meses.

El adapaleno no solo pertenece a una nueva clase bioquímica de retinoides, sino que también es un fármaco con propiedades antiinflamatorias comprobadas. Gracias a su unión selectiva a los receptores nucleares RA-y de las células de las capas superficiales del epitelio, el adapaleno regula eficazmente la diferenciación terminal de los queratinocitos, normaliza la exfoliación de las escamas córneas y, por lo tanto, actúa sobre la hiperqueratosis en la zona de la desembocadura del folículo piloso. Esto se traduce en la eliminación de las zonas de hiperqueratosis folicular (efecto queratolítico) y la prevención de la formación de nuevos microcomedones (efecto comedolítico). Su base original en forma de hidrogel y su dispersión uniforme única de microcristales de adapaleno en este hidrogel garantizan una buena tolerabilidad, un bajo efecto irritante y una administración eficaz de diferina en la piel. El fármaco está disponible en gel y crema al 0,1%.

El ácido azelaico es un ácido orgánico natural, cuya molécula contiene 9 átomos de carbono y dos grupos carboxilo, y no presenta propiedades mutagénicas ni teratogénicas. El fármaco está disponible en gel al 15% y crema al 20% (Skinoren). Para el tratamiento del acné, se recomienda el gel, que no altera el pH de la superficie cutánea y es ideal para pacientes con seborrea. El ácido azelaico tiene un efecto pronunciado en las etapas finales de la queratinización, previniendo la formación de comedones. Otro efecto antibacteriano importante es su efecto antibacteriano: 3 meses después de comenzar a usar el fármaco (2 veces al día), P. acnes prácticamente no se detecta en los folículos. Durante el tratamiento con este fármaco, no se desarrolla resistencia de la microflora. El efecto antibacteriano se debe al transporte activo del fármaco hacia las bacterias. Se sabe que el ácido azelaico afecta eficazmente a los hongos del género Pityrosporum, así como a la microflora estafilocócica. Este fármaco también tiene acción antiinflamatoria e inhibe la 5a-reductasa.

El peróxido de benzoilo es un producto muy conocido por los especialistas y utilizado en dermatología durante más de medio siglo. Gracias a su potente efecto desinfectante, se utilizaba para tratar úlceras tróficas. Su efecto queratolítico se ha utilizado ampliamente en el tratamiento externo de la ictiosis, y sus propiedades blanqueadoras, para diversas pigmentaciones cutáneas. El peróxido de benzoilo posee un pronunciado efecto antibacteriano sobre P. acnes y Slaphilococcus epidermidis gracias a su potente efecto oxidante. Esto podría explicar el marcado efecto positivo sobre el acné inflamatorio, especialmente el acné pustuloso, revelado en un estudio reciente. Se ha demostrado que este producto afecta activamente a las cepas resistentes a los antibióticos, en particular a la eritromicina. Este fármaco no provoca la aparición de cepas de microorganismos resistentes a los antibióticos. También se sabe que el uso combinado de peróxido de benzoilo y fármacos antibacterianos reduce significativamente el riesgo de cepas resistentes. Numerosos investigadores han demostrado la acción comedolítica y queratolítica del peróxido de benzoilo. El nuevo preparado de peróxido de benzoilo, Baziron AC, producido en forma de gel al 5%, es bien tolerado en comparación con los productos existentes anteriormente debido a su base de hidrogel y a la dispersión uniforme especial de microcristales de peróxido de benzoilo en este gel.

Múltiples estudios clínicos han demostrado la eficacia y seguridad del gel Regecin en pacientes con acné vulgar (como monoterapia para las formas leves de la enfermedad, en combinación con antibióticos dermatotrópicos y otros fármacos sistémicos para las formas moderadas y graves, y para la prevención de recaídas). Cabe destacar que el ácido hialurónico-zinc promueve la formación de una cicatriz cosmética en la zona de resolución de los elementos profundos del acné, lo que puede utilizarse para prevenir los cambios cutáneos posteruptivos.

En presencia de elementos papulopustulares, también se añaden al tratamiento fármacos con efectos antibacterianos y desinfectantes. La monoterapia con antibióticos tópicos no está indicada debido a la falta de un efecto patogénico adecuado sobre la hiperqueratosis folicular y la formación de microcomedones, así como al riesgo de rápida aparición de cepas insensibles de P. acnes.

Tratamiento del acné moderado

Para el acné moderado, se utiliza una terapia tópica similar. Generalmente se combina con la prescripción general de un antibiótico de tetraciclina (limeciclina, doxiciclina, tetraciclina, etc.). Cabe destacar que la eficacia de los agentes antibacterianos para el acné no se debe únicamente a su efecto bacteriostático directo sobre P. acnes. Se sabe que antibióticos como la tetraciclina también tienen un efecto antiinflamatorio directo. Un efecto positivo más duradero de la terapia con antibióticos para el acné moderado solo es posible con un tratamiento a largo plazo (aproximadamente 3 meses). No se recomienda la terapia con antibióticos sistémicos en combinación con antibióticos tópicos (sin retinoides tópicos) debido al alto riesgo de desarrollar cepas insensibles de microorganismos. Las tetraciclinas están contraindicadas en mujeres embarazadas y niños menores de 12 años. Si el efecto de la terapia antibacteriana es insignificante o existen elementos indurativos y flemonosos aislados, con tendencia a la cicatrización, se recomienda prescribir retinoides sintéticos (isotretinoína).

Tratamiento del acné para mujeres

Además de la terapia externa, se pueden recetar anticonceptivos con efecto antiandrogénico (Diane-35, Yarina, Janine, Trimersi, Bedara, etc.). Este método de tratamiento solo es posible tras una consulta con un ginecólogo-endocrinólogo y un estudio exhaustivo de los antecedentes hormonales de la paciente; es decir, debe prescribirse estrictamente según las indicaciones. Se pueden añadir antiandrógenos (Androcur) y otros fármacos a la terapia, según la patología identificada.

En el tratamiento general de las formas graves de acné, el fármaco de elección es la isotretinoína (Roaccutane, un retinoide sintético), cuya duración es de 4 a 12 meses. Roaccutane actúa eficazmente en todos los eslabones de la patogénesis del acné y proporciona un efecto clínico duradero. La isotretinoína es el fármaco más eficaz. Su prescripción debe considerarse únicamente en pacientes con formas graves de la enfermedad, especialmente en presencia de acné abscesante, flemonoso y conglobato con formación de cicatrices desfigurantes. En ocasiones, la isotretinoína puede prescribirse para el acné moderado, cuando los tratamientos antibacterianos repetidos a largo plazo no han dado el resultado deseado. Este fármaco está indicado para pacientes cuyo acné se acompaña de trastornos psicosociales graves, así como para el tratamiento de la forma más grave: el acné fulminante.

La dosis óptima es de 0,5 mg/kg de peso corporal al día durante 3-4 semanas. La dosis posterior depende del efecto clínico y la tolerabilidad.

Es extremadamente importante alcanzar una dosis total acumulada de al menos 120 mg/kg de peso corporal.

La isotretinoína está contraindicada en mujeres que puedan quedar embarazadas durante el tratamiento, por lo que se prescribe a pacientes con métodos anticonceptivos eficaces. La isotretinoína también está contraindicada en mujeres embarazadas y lactantes debido a la posible teratogenicidad de los retinoides. El fármaco no debe combinarse con vitamina A (debido al riesgo de hipervitaminosis A) ni con tetraciclinas (debido al riesgo de aumento de la presión intracraneal). Roaccutane no debe combinarse con anticonceptivos que contengan dosis bajas de progesterona, ya que la isotretinoína puede reducir la eficacia de estos fármacos. No se recomienda el uso de isotretinoína en pacientes con insuficiencia hepática y renal, hiperlipidemia y diabetes mellitus. También está contraindicada en casos de hipervitaminosis A e hipersensibilidad al principio activo del fármaco. El medicamento debe tomarse bajo supervisión médica.

Durante el tratamiento, se realiza un seguimiento clínico y de laboratorio de la paciente. Antes del tratamiento, se realizan pruebas de AST, ALT, triglicéridos, colesterol y creatinina. El medicamento se prescribe solo después de una prueba de embarazo negativa, y se recomienda iniciar el tratamiento el segundo o tercer día del siguiente ciclo menstrual. Roaccutane no debe prescribirse a pacientes en edad fértil hasta que se cumplan las siguientes condiciones:

• El paciente sufre una forma grave de acné que es resistente a los métodos de tratamiento convencionales.
• Puede confiar en que el paciente comprenderá y seguirá las instrucciones.
• El paciente puede utilizar los anticonceptivos prescritos.
• Su médico le informó a la paciente sobre el riesgo de embarazo durante el tratamiento con Roaccutane y hasta un mes después de finalizarlo. Además, le advirtió sobre la posibilidad de suspender la anticoncepción.
• La paciente confirmó que comprendió la esencia de las medidas de precaución.
• Una prueba de embarazo realizada dos semanas antes del inicio del tratamiento dio negativa.
• Toma medidas anticonceptivas efectivas sin interrupción durante un mes antes de iniciar el tratamiento con Roaccutane, durante el tratamiento y durante un mes después de suspender el tratamiento.
• El tratamiento con el medicamento comienza sólo el segundo o tercer día del siguiente ciclo menstrual normal.
• En caso de recaída de la enfermedad, la paciente utiliza los mismos anticonceptivos eficaces sin interrupción durante un mes antes del inicio del tratamiento con Roaccutane, durante el tratamiento y durante un mes después de suspender el tratamiento.

Se debe recomendar el cumplimiento de las precauciones anteriores durante el tratamiento incluso a las mujeres que habitualmente no utilizan métodos anticonceptivos debido a la infertilidad (según las recomendaciones del fabricante).

Durante el tratamiento con isotretinoína, es necesario controlar los niveles de ALT, AST, fosfatasa alcalina, triglicéridos y colesterol total en los pacientes. Un mes después del inicio del tratamiento. Posteriormente, si no se detectan cambios en las pruebas de laboratorio, estos parámetros pueden controlarse una vez cada tres meses. Si se detecta hiperlipidemia, se recomienda repetir las pruebas de laboratorio dos semanas después. Tras finalizar el tratamiento, se recomienda controlar los niveles de ALT, AST, fosfatasa alcalina, triglicéridos y colesterol total en todos los pacientes. Las mujeres que hayan tomado el medicamento deben hacerse una prueba de embarazo cuatro semanas después de finalizar el tratamiento. El embarazo solo es posible dos meses después de finalizar el tratamiento con isotretinoína.

Durante el tratamiento con isotretinoína son posibles efectos secundarios sistémicos y no sistémicos, así como cambios en los parámetros de laboratorio.

No sistémico:

• piel y mucosas secas (96%);
• hemorragias nasales, ronquera (51%);
• conjuntivitis (19%).

Sistema:

• dolor de cabeza (5-16%);
• artralgia, mialgia (15-35%).

Cambios en los parámetros de laboratorio:

• dislipidemia (7-25%);
• aumento de los niveles de transaminasas hepáticas (6-13%).

Si se presentan efectos secundarios sistémicos, se decide si se debe reducir la dosis o suspender el medicamento. Efectos no sistémicos como la sequedad de la piel y las mucosas (queilitis medicamentosa) son efectos secundarios previsibles del tratamiento con isotretinoína sistémica. Para prevenir y eliminar estos cambios, se prescribe un cuidado adecuado de la piel, que incluye una limpieza suave (soluciones micelares sin alcohol, emulsiones, detergentes sintéticos) e hidratación activa. En un salón de belleza, se pueden recetar mascarillas para lograr un efecto hidratante o reponer los lípidos de la piel altamente especializados. Para cuidar el borde rojo de los labios durante el tratamiento con isotretinoína, actualmente se ofrecen bálsamos y labiales producidos por compañías cosméticas específicamente para el cuidado de la piel de pacientes dermatológicos. Estos productos incluyen bálsamo labial con crema fría (laboratorio "AveneB" Pierre Fabre), crema labial "Kelian" (laboratorios "Ducray" Pierre Fabre), crema labial "Ceralip", barra "Lipolevre" (laboratorio farmacéutico "La Roche-Posay"), barra protectora y reparadora de larga duración (laboratorio "Linage"), bálsamo labial "Amiiab" (laboratorio "Merck"), barras labiales "Lipidiose", crema labial "Nutrilogie" (laboratorio "Vichy"), bálsamo labial protector y reparador (laboratorios "Klorane" Pierre Fabre), bálsamo labial "Neutrogena" (laboratorio "Neutrogena"), bálsamo labial "DardiSh" ("Intendis") y otros. Para los ojos, se recomiendan lágrimas artificiales y gel "Vidi-sik".

Cabe destacar que las principales causas de recaídas tras el tratamiento con isotretinoína son:

• falta de impacto adecuado sobre el fondo patogénico predisponente;
• dosis acumulada insuficiente;
• rechazo de la terapia de mantenimiento una vez finalizado el tratamiento.

Al tratar a los pacientes, el médico debe tener en cuenta las razones mencionadas. En casos graves de acné, también se prescriben retinoides tópicos en combinación con tratamiento antibacteriano (tetraciclinas durante al menos 3 meses). Es posible combinar retinoides tópicos, peróxido de benzoilo y antibióticos sistémicos. En mujeres con acné grave, tras la evaluación y recomendación de un ginecólogo-endocrinólogo, se prescriben anticonceptivos orales combinados con antiandrógenos. Tras completar el tratamiento principal, se indica terapia tópica de mantenimiento con retinoides tópicos, peróxido de benzoilo, ácido azelaico y ácido salicílico durante un máximo de 12 meses.

Tratamientos adicionales para el acné

En caso de acné, se pueden prescribir procedimientos adicionales como limpieza de la piel, mascarillas secantes y antiinflamatorias, darsonvalización (efecto cauterizante - altas dosis), láser terapéutico, peeling superficial, desincrustación, cosmecéutica, oxigenoterapia, fotocromoterapia y terapia fotodinámica. Es importante tener en cuenta que la ausencia o insuficiencia de una terapia patogénica adecuada al inicio de los procedimientos puede causar una exacerbación del acné. En caso de acné indurativo con fenómenos estancados, se puede recomendar el masaje Jacquet y la oxigenoterapia. Cualquier masaje en pacientes con acné debe realizarse sin el uso de aceites para evitar el efecto comedogénico de estos últimos.

La limpieza de la piel, o también llamada "comedoextracción", es un procedimiento adicional importante en el tratamiento de pacientes con acné. Dada la comprensión actual de la alteración de la barrera cutánea en pacientes con acné, la limpieza debe ser lo más suave posible. El procedimiento de limpieza se facilita significativamente con un tratamiento externo previo con retinoides (Differin) o ácido azelaico (Skinoren) durante al menos 2-3 semanas.

En los últimos años, el ultrasonido ha cobrado cada vez más importancia, ya que proporciona un buen efecto cosmético tras una serie de procedimientos. Cabe destacar que la limpieza no debe sustituir el tratamiento patogénico para el acné, sino complementarlo. No está indicada si predominan elementos inflamatorios, especialmente pustulosos. Si un cosmetólogo considera necesario prescribir este procedimiento en presencia de acné pustuloso, se debe preparar la piel con peróxido de benzoilo (Baziron AC) durante 10 a 14 días y, posteriormente, realizar el procedimiento.

También se prescribe crioterapia superficial, que puede acelerar la resolución de los elementos indurativos. Los peelings (superficiales y medianos) también se utilizan en el tratamiento complejo del acné. Las manipulaciones quirúrgicas para el acné tienen una aplicación muy limitada. La apertura quirúrgica de cavidades quísticas está contraindicada, ya que provoca la formación de cicatrices persistentes. En ocasiones, para el acné con abscesos, se utilizan inyecciones de focos con una suspensión cristalina de corticosteroides. Sin embargo, este procedimiento no se ha generalizado debido al riesgo de atrofia y formación de abscesos en el lugar de la inyección.

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Tratamiento post-acné

Las manifestaciones más comunes del postacné incluyen pigmentación secundaria y cicatrices. Las consecuencias del acné también pueden incluir milia y ateromas.

Si existe tendencia a la formación de cicatrices en el contexto del acné, se recomienda recetar los fármacos más eficaces con antelación. En caso de acné leve, los fármacos de elección para uso externo deben ser los retinoides tópicos (adapaleno - Differin). En caso de acné moderado, se recomiendan los retinoides tópicos en combinación con antibióticos de tetraciclina (la limeciclina y la doxiciclina son las más preferibles) durante al menos 3 meses. Esta recomendación se debe no solo al efecto directo del fármaco sobre P. acnes y otros microorganismos. Se sabe que las tetraciclinas afectan la maduración del colágeno y tienen un efecto antiinflamatorio directamente en el lugar de la inflamación en la dermis. Si la terapia antibacteriana sistémica no produce efecto y existe tendencia a la formación de cicatrices en caso de acné moderado, se recomienda la isotretinoína. En caso de acné severo, la isotretinoína es el fármaco de elección. En cualquier grado de gravedad de la enfermedad, se pueden añadir a la terapia agentes que normalizan la formación y el metabolismo del colágeno (Curiosin, Regecin, Kontratubex, Mederma, Madecassol, etc.).

La aparición de cicatrices puede verse facilitada por diversas manipulaciones médicas, como la extirpación del acné y la limpieza. Como se mencionó anteriormente, la apertura quirúrgica de las cavidades quísticas está contraindicada, ya que provoca la formación de cicatrices persistentes. Para corregir los cambios cicatriciales, se utilizan agentes externos, peelings químicos de diversa profundidad, métodos fisioterapéuticos, criomasaje y criodestrucción, rellenos, mesoterapia, microdermoabrasión, pulido láser de la piel, dermoabrasión, eliminación quirúrgica de cicatrices individuales, escisión láser y electrocoagulación. La elección del método de tratamiento depende de la naturaleza de los cambios cicatriciales. El efecto cosmético deseado se puede lograr mediante el uso combinado de los métodos mencionados.

En caso de cicatrices puntuales múltiples, se recomienda combinar diferentes métodos de tratamiento, que, complementándose entre sí, permitan un efecto alisador a diferentes profundidades (por ejemplo, peelings químicos + microdermoabrasión, “grinding” láser o dermoabrasión).

Se cree que el mejor efecto sobre las cicatrices hipertróficas se logra con el pulido láser y la dermoabrasión. Para estas cicatrices, también se pueden utilizar preparaciones externas que afectan el metabolismo del tejido conectivo (Curiosin, Regetsin, Contractubex, Mederma, Madecassol, etc.) y glucocorticosteroides tópicos. Estos agentes pueden aplicarse sobre la piel o administrarse mediante ultrasonido o electroforesis. Entre los métodos físicos, también se utilizan técnicas populares que afectan el metabolismo del tejido conectivo (terapia láser, terapia de microcorriente, terapia magnética, etc.). Se incluyen la criodestrucción, la destrucción láser y el tratamiento quirúrgico de cicatrices individuales con peeling químico posterior.

Para las cicatrices atróficas, se utilizan técnicas de relleno, mesoterapia, peeling mimético, que ayuda a alisar la piel, y con menos frecuencia, preparaciones externas y procedimientos de fisioterapia que afectan el metabolismo del tejido conectivo. Los glucocorticosteroides tópicos no están indicados para las cicatrices atróficas debido al riesgo potencial de atrofia cutánea adicional. Se cree que el procedimiento de relleno es más efectivo para las cicatrices atróficas con formas suaves y redondeadas en el corte, sin ángulos agudos, en forma de V o trapezoidales. Para defectos más profundos, se puede recomendar la dermoabrasión. En algunos casos, se realiza la escisión de cicatrices atróficas individuales con peeling o dermoabrasión posterior.

El tratamiento de las cicatrices queloides tras el acné (acné-queloides) es particularmente difícil. Las cicatrices queloides son una proliferación benigna descontrolada de tejido conectivo en la zona afectada (del griego kele, tumor, eidos, tipo). Según la clasificación histológica de la OMS (1980), se consideran procesos tumorales de tejidos blandos. La literatura describe numerosos métodos de tratamiento, como radioterapia, glucocorticoides, retinoides, ciclos prolongados de citostáticos e interferones gamma y alfa. Sin embargo, la eficacia de muchos de ellos es bastante baja y las complicaciones pueden ser más graves que la enfermedad subyacente, por lo que actualmente no se recomiendan para el tratamiento de pacientes con queloides de acné. Los métodos destructivos para el tratamiento de queloides (escisión quirúrgica, láser y criodestrucción, electrotermocoagulación, pulido láser, dermoabrasión) están contraindicados, ya que causan recaídas aún más graves. Los resultados del tratamiento de los queloides de acné dependen de su duración y de la zona de la lesión. Se ha demostrado que, en las primeras etapas de su formación (hasta un año) y en áreas pequeñas de la lesión, la introducción de una suspensión cristalina de glucocorticosteroides con lidocaína al 1 % en el tejido queloide es bastante eficaz. También se pueden utilizar glucocorticosteroides tópicos potentes. Con menos frecuencia, se prescriben vendajes y placas compresivas especiales. El gel Dermatix se prescribe externamente para cicatrices queloides e hipertróficas, ya que tiene un efecto hidratante y actúa simultáneamente como apósito oclusivo. En el caso de queloides de larga duración, además de la suspensión de glucocorticosteroides, se introduce una solución de colagenasa o interferón en las lesiones.

Si tiene tendencia a desarrollar milios, es importante centrarse en fármacos modernos con efectos queratolíticos y comedolíticos (adapaleno - Differin, ácido azeaico - Skinoren) desde el inicio del tratamiento. La aparición de milios puede verse facilitada en parte por la deshidratación del estrato córneo en pacientes con acné. Los agentes y procedimientos hidratantes están indicados para estos pacientes.

Se recomienda la eliminación mecánica de los milios con una aguja, con menos frecuencia se eliminan con un láser. 1-2 semanas antes de la eliminación, se puede realizar una preparación de la piel (utilizando productos que contengan ácidos azelaico, salicílico, hidroxiácidos), lo que facilita el procedimiento de enucleación de los milios.

Si tiene tendencia a desarrollar ateromas, es importante centrarse en fármacos modernos con un potente efecto queratolítico y comedolítico. Dependiendo de la gravedad del acné, se recomienda un tratamiento a largo plazo con retinoides tópicos (adapaleno, diferina) o retinoides sistémicos (isotretinoína - Roaccutane).

Los ateromas se extirpan quirúrgicamente, con menos frecuencia mediante láser. La opción más preferible es la extirpación quirúrgica del ateroma junto con la cápsula.

El llamado síndrome de MARSH también puede considerarse consecuencia de un tipo específico de acné. Para prevenir la gravedad del melasma, se recomienda fotoprotección activa con protectores solares con máxima protección contra los rayos ultravioleta A y B. Cabe recordar que las manifestaciones del melasma se acentúan con el uso de anticonceptivos orales, que se recetan a estos pacientes como tratamiento patogénico para el acné.

El tratamiento del melasma incluye tratamientos prolongados con ácido azelaico, retinoides tópicos, peróxido de benzoilo, ácido ascórbico, peelings químicos con hidroxiácidos (alfa-, beta- y polihidroxiácidos o ácido tricloroacético), hidroquinona y otros fármacos. Se pueden lograr buenos resultados estéticos mediante el rejuvenecimiento cutáneo con láser, el fotorrejuvenecimiento y, con menos frecuencia, la dermoabrasión. El ácido ascórbico (vitamina C) y el tocoferol (vitamina E) se recetan por vía interna para inhibir la formación de melanina.

Para prevenir la exacerbación de la rosácea durante el tratamiento externo activo del acné, se recomienda un cuidado suave, tanto para pieles sensibles, en combinación con agentes que incidan en la patogénesis tanto del acné como de la rosácea (por ejemplo, gel con ácido azelaico - Skinoren gel). Además del tratamiento de la rosácea, se utilizan externamente compuestos azólicos (metronidazol), preparados de zinc (Curiosin, Regecin, etc.) y azufre (Delex acne, etc.). Como cuidado básico de la piel, se pueden ofrecer diversos productos con efecto sobre el componente vascular de la enfermedad (Rozaliak - laboratorio farmacéutico "La Roche-Posay"; Rozelyan - laboratorio "Una age"; Sensibio series - laboratorio "Bioderma"; Diroseal y Antirouger - laboratorios "Avene" y "Pierre Fabre"; etc.).

El hirsutismo se trata con diversos métodos de depilación. Es importante destacar que el tratamiento a largo plazo con fármacos antiandrógenos (al menos 1-1,5 años) está indicado para un tratamiento eficaz del hirsutismo.

En conclusión, queremos advertir a los médicos de diversas especialidades contra el uso generalizado de métodos de tratamiento del acné, anteriormente populares, basados en ideas obsoletas sobre la patogénesis de esta enfermedad. Actualmente, se ha demostrado la dudosa eficacia de una dieta estricta, enterosorbentes y autohemoterapia en pacientes con acné. Tampoco se recomienda prescribir radiación ultravioleta activa para formas moderadas y graves debido a su efecto comedogénico comprobado y a la disminución de la protección inmunitaria local en el contexto de la exposición aguda y crónica a OVNI. No están indicados la penicilina, las cefalosporinas ni otros antibióticos inactivos contra P. acnes. La apertura quirúrgica amplia de las cavidades quísticas está contraindicada, ya que provoca la formación de cicatrices persistentes. Finalmente, los glucocorticosteroides externos están contraindicados en el tratamiento del acné. Actualmente, lo más recomendable es la prescripción temprana de fármacos modernos externos y/o sistémicos.

Prevención

Para prevenir el desarrollo de hiperpigmentación secundaria, se recomienda una fotoprotección eficaz, especialmente en personas con tendencia a la pigmentación postinflamatoria. No se recomienda que estos pacientes se sometan a radiación ultravioleta (ni siquiera en un solárium) durante el tratamiento del acné. Al elegir un tratamiento para el acné, se recomienda priorizar inmediatamente los preparados externos que, además de actuar sobre los principales enlaces patogénicos, tengan propiedades blanqueadoras (ácido azelaico, peróxido de benzoilo, retinoides tópicos).

Para reducir o eliminar las manchas pigmentarias secundarias después del acné, se utilizan diversos procedimientos cosméticos, así como productos que reducen la formación de pigmento. Los procedimientos cosméticos incluyen el peeling químico, la crioterapia, la microdermoabrasión y la dermoabrasión láser. Diversos productos que afectan directamente el proceso de formación de pigmento también reducen la pigmentación. El peróxido de benzoilo, el ácido azelaico y los retinoides tópicos tienen un efecto blanqueador. El ácido ascórbico, los hidroxiácidos, la hidroquinona y otros agentes se utilizan en el tratamiento externo del acné. Sin embargo, como señalan algunos investigadores, la hidroquinona puede causar una pigmentación aún más persistente en algunos casos, tanto en la zona afectada como a su alrededor, por lo que su uso es muy limitado. Actualmente, el antiguo y popular método de blanqueamiento de la piel con productos que contienen mercurio precipitado blanco prácticamente no se utiliza debido al alto riesgo de desarrollar dermatitis alérgica. Cabe destacar la necesidad de una fotoprotección eficaz durante el tratamiento de la hiperpigmentación secundaria.

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