Examen del tejido adiposo subcutáneo

La capa de grasa subcutánea se examina casi simultáneamente con la piel. El grado de desarrollo del tejido graso suele estar en consonancia con el peso corporal y se determina por el tamaño del pliegue cutáneo abdominal en la zona del ombligo. Con una disminución pronunciada, la piel se pliega con mayor facilidad, mientras que con depósitos de grasa considerables esto suele ser imposible.

La detección del edema es de gran importancia clínica.

Edema

El edema (retención de líquidos) se produce principalmente en el tejido subcutáneo debido a su estructura porosa, especialmente donde el tejido es más laxo. Los factores hidrostáticos e hidrodinámicos explican la aparición de edema en las zonas bajas del cuerpo (miembros inferiores). Este último factor desempeña un papel importante en el desarrollo de edema en cardiopatías acompañadas de insuficiencia cardíaca congestiva. El edema se presenta con mayor frecuencia al final del día, cuando el paciente ha estado en posición vertical durante mucho tiempo. Al mismo tiempo, en las enfermedades renales, el edema leve suele aparecer principalmente en la cara (en la zona de los párpados) y generalmente por la mañana. En este sentido, se puede preguntar al paciente si siente pesadez o hinchazón de los párpados por la mañana. Los familiares del paciente pueden ser los primeros en notar la aparición de dicho edema.

En enfermedades del corazón, riñones, hígado, intestinos y glándulas endocrinas, los edemas pueden ser generalizados. En caso de trastornos del drenaje venoso y linfático, o reacciones alérgicas, los edemas suelen ser asimétricos. En casos raros, en personas mayores, pueden aparecer durante una permanencia prolongada en posición vertical, lo cual (al igual que los edemas en mujeres en climas cálidos) no tiene gran relevancia clínica.

Los pacientes pueden buscar atención médica con quejas de hinchazón articular, edema facial y de piernas, aumento rápido de peso y dificultad para respirar. Con la retención general de líquidos, el edema se produce principalmente, como ya se mencionó, en las partes bajas del cuerpo: en la región lumbosacra, que es especialmente notable en personas en posición erguida o semireclinada. Esta situación es típica de la insuficiencia cardíaca congestiva. Si el paciente puede permanecer acostado en la cama, el edema se produce principalmente en la cara y los brazos, como es el caso de los jóvenes con enfermedad renal. La retención de líquidos es causada por el aumento de la presión venosa en cualquier área, por ejemplo, en el edema pulmonar debido a la insuficiencia ventricular izquierda o en el desarrollo de ascitis en pacientes con aumento de la presión en el sistema de la vena porta ( hipertensión portal ).

Generalmente, el desarrollo de edema se acompaña de un aumento de peso corporal, pero incluso el edema inicial en las piernas y la zona lumbar se detecta fácilmente mediante palpación. Lo más conveniente es presionar el tejido contra la superficie densa de la tibia con dos o tres dedos. Tras 2-3 segundos, si hay edema, se detectan hoyuelos en el tejido adiposo subcutáneo. Un grado leve de edema se denomina a veces "pastosidad". Los hoyuelos en la tibia se forman por presión solo si el peso corporal ha aumentado al menos un 10-15 %. En el edema linfoide crónico, el mixedema (hipotiroidismo), el edema es más denso y no se forman hoyuelos por presión.

Tanto en el edema general como en el local, los factores que intervienen en la formación de líquido intersticial a nivel capilar desempeñan un papel importante en su desarrollo. El líquido intersticial se forma como resultado de su filtración a través de la pared capilar, una especie de membrana semipermeable. Parte de este líquido regresa al lecho vascular gracias al drenaje del espacio intersticial a través de los vasos linfáticos. Además de la presión hidrostática dentro de los vasos, la tasa de filtración del líquido se ve afectada por la presión osmótica de las proteínas en el líquido intersticial, la cual es importante en la formación de edema inflamatorio, alérgico y linfático. La presión hidrostática en los capilares varía según la parte del cuerpo. Así, la presión media en los capilares pulmonares es de unos 10 mmHg, mientras que en los capilares renales es de unos 75 mmHg. En posición vertical, debido a la gravedad, la presión en los capilares de las piernas es mayor que en los capilares de la cabeza, lo que propicia la aparición de un edema leve en las piernas al final del día en algunas personas. La presión en los capilares de las piernas de una persona de estatura media en posición de pie alcanza los 110 mm Hg.

El edema general severo (anasarca) puede ocurrir con hipoproteinemia, en la que la presión oncótica, asociada principalmente al contenido de albúmina en el plasma, cae y el líquido se retiene en el tejido intersticial sin ingresar al lecho vascular (a menudo se observa una disminución en la cantidad de sangre circulante: oligoemia o hipovolemia).

Las causas de la hipoproteinemia pueden ser diversas afecciones, clínicamente unidas por el desarrollo del síndrome de edema. Estas incluyen las siguientes:

1. ingesta insuficiente de proteínas (inanición, mala nutrición);
2. trastornos digestivos (secreción alterada de enzimas por el páncreas, por ejemplo, en pancreatitis crónica, otras enzimas digestivas);
3. alteración de la absorción de productos alimenticios, principalmente proteínas (resección de una porción importante del intestino delgado, daño en la pared del intestino delgado, enteropatía por gluten, etc.);
4. síntesis de albúmina alterada (enfermedad hepática);
5. pérdida significativa de proteínas en la orina en el síndrome nefrótico;
6. pérdida de proteínas a través de los intestinos ( enteropatía exudativa ).

La disminución del volumen sanguíneo intravascular asociada con la hiperproteinemia puede causar hiperaldosteronismo secundario a través del sistema renina-angiotensina, que promueve la retención de sodio y la formación de edema.

La insuficiencia cardíaca causa hinchazón debido a las siguientes razones:

1. alteración de la presión venosa, que puede detectarse por la dilatación de las venas en el cuello;
2. efecto del hiperaldosteronismo;
3. trastorno del flujo sanguíneo renal;
4. aumento de la secreción de hormona antidiurética;
5. disminución de la presión oncótica debido al estancamiento de sangre en el hígado, disminución de la síntesis de albúmina, disminución de la ingesta de proteínas debido a la anorexia, pérdida de proteínas en la orina.

El edema renal es más pronunciado en el síndrome nefrótico, cuando, debido a la proteinuria pronunciada, se pierde una cantidad significativa de proteínas (principalmente albúmina), lo que provoca hipoproteinemia y retención de líquidos hipooncótica. Esta última se agrava con el desarrollo de hiperaldosteronismo con aumento de la reabsorción renal de sodio. El mecanismo de desarrollo del edema en el síndrome nefrítico agudo es más complejo (por ejemplo, en el punto álgido de la glomerulonefritis aguda típica ), cuando, aparentemente, el factor vascular (aumento de la permeabilidad de la pared vascular) desempeña un papel más importante. Además, la retención de sodio es importante, lo que provoca un aumento del volumen de sangre circulante, conocido como edema sanguíneo (hipervolemia o plétora). Al igual que en la insuficiencia cardíaca, el edema se acompaña de una disminución de la diuresis (oliguria) y un aumento del peso corporal del paciente.

El edema local puede deberse a factores venosos, linfáticos o alérgicos, así como a procesos inflamatorios locales. Con la compresión externa de las venas, la trombosis venosa, la insuficiencia valvular venosa y las varices, la presión capilar en la zona afectada aumenta, lo que provoca estancamiento sanguíneo y edema. Con mayor frecuencia, la trombosis venosa de las piernas se desarrolla en enfermedades que requieren reposo prolongado, como las posteriores a una cirugía y durante el embarazo.

Cuando se retrasa el drenaje linfático, el agua y los electrolitos se reabsorben de nuevo en los capilares desde el tejido intersticial, pero las proteínas filtradas desde el capilar al líquido intersticial permanecen en el intersticio, lo que se acompaña de retención hídrica. El edema linfático también se produce como resultado de la obstrucción de las vías linfáticas por filarias ( la filariasis es una enfermedad tropical). Pueden verse afectadas tanto las piernas como los genitales externos. La piel de la zona afectada se vuelve áspera y engrosada, y se desarrolla elefantiasis.

En un proceso inflamatorio local, como resultado de daño tisular (infección, isquemia, exposición a ciertas sustancias químicas como el ácido úrico), se liberan histamina, bradicinina y otros factores que causan vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar. El exudado inflamatorio contiene una gran cantidad de proteínas, lo que altera el mecanismo de movimiento de los líquidos tisulares. A menudo, se observan simultáneamente los signos clásicos de inflamación, como enrojecimiento, dolor y fiebre local.

El aumento de la permeabilidad capilar también se observa en las afecciones alérgicas, pero a diferencia de la inflamación, no hay dolor ni enrojecimiento. En el edema de Quincke, una forma especial de edema alérgico (generalmente en la cara y los labios), los síntomas suelen desarrollarse tan rápidamente que la vida se ve amenazada debido a la hinchazón de la lengua, la laringe y el cuello (asfixia).

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Alteración del desarrollo del tejido graso subcutáneo

Al examinar el tejido adiposo subcutáneo, suele observarse un mayor desarrollo. En la obesidad, el exceso de grasa se deposita en el tejido subcutáneo de forma bastante uniforme, pero con mayor frecuencia en la zona abdominal. También es posible un depósito desigual de exceso de grasa. El ejemplo más típico es el síndrome de Cushing (que se observa con una secreción excesiva de hormonas corticosteroides por la corteza suprarrenal). El síndrome cushingoide se observa con frecuencia, asociado al tratamiento prolongado con hormonas corticosteroides. En estos casos, el exceso de grasa se deposita principalmente en el cuello, la cara y la parte superior del cuerpo; la cara suele tener un aspecto redondeado y el cuello, prominente (la llamada cara de luna llena).

La piel del abdomen a menudo se estira significativamente, lo que se manifiesta por la formación de áreas de atrofia y cicatrices de un color azul violáceo, en contraste con las áreas blanquecinas de atrofia de la piel por estiramiento después del embarazo o grandes edemas.

Es posible que se presente lipodistrofia progresiva y pérdida significativa de grasa subcutánea (así como de grasa mesentérica), lo cual se observa en diversas enfermedades graves tras intervenciones quirúrgicas mayores, especialmente en el tracto gastrointestinal, durante la inanición. En pacientes con diabetes mellitus, se observa atrofia local de la grasa subcutánea en los puntos de inyección de insulina. Con frecuencia, la masa muscular corporal disminuye simultáneamente. El grado extremo de esta pérdida de peso se denomina caquexia.

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