Adenoflemón retrofaríngeo: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Se distingue entre abscesos y adenoflemones retrofaríngeos, abscesos laterales y adenoflemones del espacio perifaríngeo, flemones intrafaríngeos (viscerales), periamigdalitis lingual flemonosa, angina de Ludwig, absceso de la epiglotis, absceso de los pliegues faríngeos laterales, daño de la glándula tiroides y mediastinitis cervical.

Según A.Kh. Minkovsky (1950), en la patogénesis de las complicaciones de la angina flemonosa mencionadas anteriormente intervienen los siguientes mecanismos:

1. como resultado de la ruptura espontánea de pus de un absceso periamigdalino directamente al espacio perifaríngeo;
2. en caso de lesión de la pared lateral de la faringe durante la apertura de un absceso;
3. como complicación de la amigdalectomía por absceso;
4. en caso de trombosis de las venas amigdalinas y metástasis de émbolos purulentos en el espacio perifaríngeo;
5. en caso de supuración de los ganglios linfáticos del espacio perifaríngeo.

Un factor importante en la aparición de flemón en el espacio parafaríngeo es el tejido conectivo y la celulosa laxa que lo rellena, lo cual constituye un entorno favorable para el desarrollo de microorganismos patógenos. Mediante el músculo estilogloso, que desciende oblicuamente desde la apófisis cervical hasta la faringe, el espacio parafaríngeo se divide en secciones anterior y posterior. Con mayor frecuencia, la irrupción de pus de un absceso paratonsilar se produce en la sección anterior. Grandes vasos y nervios recorren el espacio parafaríngeo, a través de cuyas vainas la infección puede propagarse tanto en dirección cefálica como torácica, causando complicaciones purulentas (abscesos) en la zona correspondiente. Estas complicaciones también se ven facilitadas por el hecho de que el espacio parafaríngeo está conectado con el espacio retrofaríngeo formado por la brecha entre la fascia faríngea y prevertebral, la penetración de la infección en la cual causa abscesos retrofaríngeos profundos que se extienden a lo largo de la columna vertebral. Inferiormente, el espacio parafaríngeo pasa a la fisura media del cuello, ubicada debajo del cuerpo del CP entre la fascia media y superficial del cuello por un lado y la fascia profunda del cuello por el otro. La presencia de esta fisura es la causa de la propagación de la infección al mediastino, ya que (la fisura) en la escotadura superior del esternón pasa al mediastino anterior. Entre los músculos pterigoideos interno y externo se encuentra el plexo venoso pterigoideo, que recibe ramas de las amígdalas palatinas y las formaciones parafaríngeas, y se comunica con la vena oftálmica inferior y, a través de la vena cerebral media, con la duramadre. La tromboflebitis de las venas mencionadas anteriormente de naturaleza amigdalogénica puede provocar complicaciones purulentas orbitarias e intracraneales.

Un factor predisponente para el adenoflemón retrofaríngeo es la presencia de ganglios linfáticos retrofaríngeos, estrechamente asociados con los ganglios linfáticos epifaríngeos y los ganglios linfáticos ubicados en la superficie posterior del paladar blando, que reaccionan principalmente a los procesos purulentos paratonsilares. Estos ganglios linfáticos retrofaríngeos, ubicados a ambos lados del plano medial del espacio retrofaríngeo, se reducen a la edad de 3-4 años, pero antes de eso desempeñan un papel patogénico importante en la aparición del flemón retrofaríngeo en la primera infancia. Los mismos ganglios linfáticos están presentes en el tejido conectivo laxo y la celulosa del espacio retrofaríngeo, que lo estratifican, ubicados en capas entre la membrana mucosa, el tejido conectivo, la capa muscular de los constrictores faríngeos, la fascia prevertebral y los músculos, y directamente frente a los cuerpos de las vértebras cervicales. Así, el adenoflemón retrofaríngeo puede definirse como una inflamación purulenta de los ganglios linfáticos retrofaríngeos y del tejido conectivo laxo del espacio retrofaríngeo, limitada lateralmente por el haz vasculonervioso y que se desarrolla en el espacio faringomandibular del lado correspondiente. En ocasiones, el pus penetra en los tejidos perivasculares, dando lugar a la formación de un absceso faríngeo lateral. Inferiormente, el espacio retrofaríngeo se comunica con el mediastino posterior.

La principal fuente de infección en los abscesos del espacio parafaríngeo son las amígdalas palatinas patológicamente alteradas o el absceso paratonsilar. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los abscesos parafaríngeos pueden ser de origen odontogénico o auricular. En los abscesos de origen dental, los mayores cambios en los tejidos faríngeos se localizan junto al diente afectado (periodontitis, gangrena pulpar o caries profunda), disminuyendo hacia las amígdalas palatinas. En los abscesos de origen amigdalino, los mayores cambios se producen en la amígdala causal y en los tejidos que la rodean.

Dependiendo de la edad del paciente, el adenoflemón retrofaríngeo se presenta en dos formas: el adenoflemón retrofaríngeo de la primera infancia y el adenoflemón retrofaríngeo de los adultos.

El adenoflemón retrofaríngeo en la primera infancia se presenta como abscesos en los ganglios linfáticos, con mayor frecuencia en bebés de 2 a 7 meses. Puede ser causado por rinitis aguda o amigdalitis de etiología adenoviral, pero con mayor frecuencia es provocado por adenoiditis aguda.

Síntomas y evolución clínica del adenoflemón retrofaríngeo. Además de la temperatura corporal elevada y la rinorrea, el niño presenta dificultades para succionar y tragar, así como problemas con la deglución nasal o laríngea. Debido a estos problemas, el niño no toma el pecho ni el biberón, ya que no puede tragar la leche que sale por la boca o la nariz. Su sueño es intranquilo y se acompaña de gritos, ronquidos y sibilancias. El absceso puede localizarse en la nasofaringe, lo que acentúa los problemas de respiración nasal y habla nasal cerrada. Cuando el absceso se localiza en la parte inferior de la faringe, se producen episodios de asfixia debido a la inflamación de la laringofaringe, la compresión de la laringe y los problemas para tragar debido a la compresión de la entrada al esófago.

La faringoscopia revela una hinchazón fluctuante en la pared posterior de la faringe, cubierta de mucosa hiperémica, ligeramente lateral. El absceso nasofaríngeo, detectado por palpación en niños, también se localiza ligeramente lateralmente, ya que el espacio retrofaríngeo, ubicado a nivel de la nasofaringe y la faringe, está dividido en dos mitades por un tabique fibroso medial.

El absceso evoluciona en un período de 8 a 10 días y puede abrirse espontáneamente, con pus fluyendo hacia la laringe y la tráquea, llegando a las vías respiratorias inferiores. El niño muere entonces por asfixia, que se produce como resultado del espasmo laríngeo y la acumulación de masas purulentas en los pequeños bronquios.

El diagnóstico se establece con base en el cuadro clínico y el resultado de la punción o apertura del absceso. Si un absceso retrofaríngeo se presenta durante la difteria faríngea o la escarlatina, el diagnóstico directo presenta grandes dificultades, ya que los signos del absceso quedan enmascarados por los síntomas de estas enfermedades infecciosas. La adenoflegmia retrofaríngea debe diferenciarse de la supuración de un lipoma de la pared faríngea posterior.

El tratamiento del adenoflemón retrofaríngeo es quirúrgico inmediato, mediante la apertura del absceso sin anestesia. En caso de abscesos masivos e insuficiencia respiratoria, se coloca al niño, envuelto en una sábana, en posición de Rose (boca arriba, con los omóplatos apoyados en el borde de la mesa y la cabeza hacia atrás), y un asistente lo sostiene. Se le abre la boca con un abrebocas y se abre el absceso en el punto de mayor protrusión con un instrumento romo, extendiendo rápidamente sus ramas. Inmediatamente después de abrir el absceso, a la orden del cirujano, el asistente coloca al niño boca abajo y con los pies en alto para que el pus fluya hacia la cavidad oral. Si la respiración se detiene, lo cual es poco frecuente, se realizan contracciones rítmicas de la lengua o ventilación artificial, y se intuba la tráquea. Para ello, la sala donde se realiza la operación debe estar equipada con equipo de reanimación adecuado.

En el caso de abscesos pequeños, el niño, envuelto en una sábana, se sienta sobre los muslos del asistente, como en una adenotomía, con la cabeza inclinada hacia adelante. Se presiona la lengua hacia abajo con una espátula y se abre el absceso mediante una incisión rápida de abajo a arriba con un bisturí envuelto, de 1 cm de longitud. Tras la apertura, el asistente inclina inmediatamente la cabeza del niño hacia adelante y hacia abajo para evitar que el pus entre en las vías respiratorias.

En los días siguientes a la apertura del absceso, los bordes de la herida se separan. La recuperación se produce en pocos días, pero si la temperatura corporal no disminuye, el estado general del niño es insatisfactorio y no se observa una evolución positiva de la enfermedad, se debe sospechar la presencia de otro absceso, neumonía o penetración de pus en los tejidos adyacentes o en el mediastino. En este último caso, el pronóstico es crítico.

El adenoflemón retrofaríngeo en adultos es un fenómeno poco frecuente. Su causa, junto con el absceso paraamigdalino, puede ser una enfermedad infecciosa general (por ejemplo, gripe), cuerpos extraños en la faringe o quemaduras térmicas o químicas, diversos procesos ulcerativos (desde aftas vulgares hasta específicas) y traumatismo faríngeo. Estas complicaciones en adultos son graves y a menudo se complican con mediastinitis.

Los adenoflemones retrofaríngeos secundarios como complicaciones de procesos purulentos en estructuras anatómicas adyacentes también son un fenómeno raro, similar a la osteítis de la base del cráneo, arco anterior del atlas y abscesos faríngeos de etiología rinogénica.

El tratamiento quirúrgico en niños mayores y adultos se realiza mediante la apertura transoral del absceso con anestesia preliminar con una solución de cocaína al 5% o una solución de dicaína al 3%, o tras la infiltración de la mucosa con una solución de novocaína al 1%. El acceso externo a un absceso parafaríngeo se utiliza en muy raras ocasiones en casos de flemones laterales extensos del cuello, cuando es necesario un drenaje amplio de la cavidad del absceso y el posterior tratamiento de la herida abierta. El método externo se utiliza en la mediastinotomía cervical cuando se diagnostica mediastinitis cervical.

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