Anafilaxia

La anafilaxia es una reacción alérgica aguda, potencialmente mortal, mediada por IgE, que se presenta en pacientes previamente sensibilizados tras la reexposición a un antígeno conocido. Los síntomas incluyen estridor, sibilancias, disnea e hipotensión. El diagnóstico es clínico. El broncoespasmo y el edema de las vías respiratorias superiores son potencialmente mortales y requieren la inhalación o inyección de betaagonistas y, en ocasiones, intubación endotraqueal. La hipotensión se trata con líquidos intravenosos y vasopresores.

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¿Qué causa la anafilaxia?

La anafilaxia suele estar causada por fármacos (p. ej., antibióticos betalactámicos, insulina, estreptoquinasa, extractos de alérgenos), alimentos (frutos secos, huevos, mariscos), proteínas (antitoxina tetánica, hemoderivados de transfusiones), veneno animal y látex. Los alérgenos del cacahuete y del látex pueden propagarse por el aire. Un historial de atopia no aumenta el riesgo de anafilaxia, pero sí aumenta el riesgo de muerte si se presenta.

La interacción de los antígenos con la IgE en la superficie de los basófilos o mastocitos provoca la liberación de histamina, leucotrienos y otros mediadores que provocan la contracción del músculo liso (broncoconstricción, vómitos, diarrea) y vasodilatación con liberación de plasma del torrente sanguíneo.

Las reacciones anafilactoides son clínicamente indistinguibles de la anafilaxia, pero no están mediadas por IgE ni requieren sensibilización previa. Se producen por la estimulación directa de los mastocitos o de inmunocomplejos que activan el sistema del complemento. Entre los desencadenantes comunes se incluyen los agentes yodados para radiografía y radiocontraste, la aspirina, otros AINE, los opioides, las transfusiones de sangre, la IgE y el ejercicio.

Síntomas de anafilaxia

Los principales síntomas de la anafilaxia afectan la piel, las vías respiratorias superiores e inferiores, el sistema cardiovascular y el tracto gastrointestinal. Pueden verse afectados uno o más sistemas orgánicos; los síntomas no necesariamente progresan, y cada paciente suele experimentar anafilaxia repetida al volver a exponerse al antígeno.

• Los síntomas típicos de la anafilaxia incluyen estridor, estertores, desaturación, dificultad respiratoria, cambios en el ECG, colapso cardiovascular y características clínicas de shock.
• Los síntomas menos típicos de la anafilaxia incluyen hinchazón, sarpullido y urticaria.

Se debe sospechar si existen antecedentes de episodios similares de reacciones graves de tipo alérgico con problemas respiratorios y/o hipotensión, especialmente si hubo manifestaciones cutáneas.

Los síntomas varían de leves a graves e incluyen fiebre, picazón, estornudos, rinorrea, náuseas, espasmos intestinales, diarrea, sensación de sofocación o disnea, palpitaciones y mareos. Los principales signos objetivos son disminución de la presión arterial, taquicardia, urticaria, angioedema, disnea, cianosis y desmayos. El shock puede presentarse en cuestión de minutos; el paciente presenta letargo, no responde a los estímulos y es posible que fallezca. En caso de colapso, los síntomas respiratorios y de otro tipo pueden estar ausentes.

El diagnóstico de anafilaxia se realiza clínicamente. El riesgo de progresión rápida a shock no deja tiempo para estudios complementarios, aunque en casos leves con resultados equívocos se pueden obtener concentraciones de N-metilhistamina en orina de 24 horas o triptasa sérica.

¿De qué enfermedades se diferencia la anafilaxia?

• Enfermedad primaria del sistema cardiovascular (p. ej., defecto cardíaco congénito en un recién nacido).
• Sepsis (con erupción).
• Alergia al látex.
• Neumotórax a tensión.
• Asma aguda grave (antecedentes de asma, con hospitalizaciones).
• Obstrucción de las vías respiratorias (p. ej., aspiración de cuerpo extraño).

Tratamiento de la anafilaxia

La adrenalina es la base del tratamiento y debe administrarse con prontitud. Se administra por vía subcutánea o intramuscular (dosis habitual: 0,3-0,5 ml 1:1000 para adultos y 0,01 ml/kg para niños; repetir a los 10-30 minutos); la absorción máxima se alcanza con la administración intramuscular. A los pacientes con colapso u obstrucción grave de las vías respiratorias se les puede administrar adrenalina por vía intravenosa a una dosis de 3-5 ml 1:10 000 durante 5 minutos o por goteo [1 mg en 250 ml de agua destilada al 5 % para alcanzar una concentración de 4 mcg/ml, comenzando con 1 mcg/min hasta 4 mcg/min (15-60 ml/h)]. La epinefrina puede administrarse por inyección sublingual (0,5 ml en una solución 1:1000) o por vía endotraqueal (3 a 5 ml en una solución 1:10 000 diluida en 10 ml de solución salina). Puede ser necesaria una segunda inyección subcutánea de epinefrina.

Se puede utilizar una tableta de 1 mg de glucagón después de una infusión de 1 mg/hora en pacientes que reciben betabloqueantes orales, que atenúan el efecto de la epinefrina.

Los pacientes con estridor y disnea que no responden a la epinefrina deben recibir oxígeno e intubarse. Se recomienda la intubación temprana, ya que esperar la respuesta a la epinefrina puede provocar un edema de las vías respiratorias tan grave que imposibilite la intubación endotraqueal y requiera cricotirotomía.

Para aumentar la presión arterial, se administran de 1 a 2 litros (20 a 40 ml/kg en niños) de solución isotónica (solución salina al 0,9 %) por vía intravenosa. La hipotensión refractaria a la administración de líquidos y a la inyección intravenosa de adrenalina se trata con vasoconstrictores [p. ej., dopamina 5 mcg/(kg x min)].

Los antihistamínicos, tanto _bloqueadores H2 (p. ej., difenhidramina 50-100 mg IV) como _bloqueadores H2 (p. ej., cimetidina 300 mg IV), deben administrarse cada 6 horas hasta la resolución de los síntomas. Los betaagonistas inhalados son útiles para aliviar la broncoconstricción; el albuterol inhalado, 5-10 mg, se utiliza a largo plazo. La función de los glucocorticoides no está comprobada, pero pueden ayudar a prevenir las reacciones tardías a las 4-8 horas; la dosis inicial de metilprednisolona es de 125 mg IV.

¿Qué se debe hacer primero si se produce anafilaxia?

Terapia de oxígeno.

Adrenalina intravenosa lenta 1 mcg/kg administrada en dosis divididas bajo monitorización de ECG hasta que se resuelva la hipotensión (solución 1:10 000):

• 12 años: 50 mcg (0,5 ml);
• 6-12 años: 25 mcg (0,25 ml);
• >6 meses - 6 años: 12 mcg (0,12 ml);
• <6 meses: 5 mcg (0,05 ml).

Si no hay acceso venoso, se administra adrenalina por vía intramuscular (solución 1:1000):

• 12 años: 500 mcg (0,5 ml);
• 6-12 años: 250 mcg (0,25 ml);
• >6 meses - 6 años: 120 mcg (0,12 ml);
• <6 meses: 50 mcg (0,05 ml).

Antihistamínicos - clorfenamina (clorfeniramina):

• 12 años: vía intravenosa o intramuscular 10-20 mg;
• 6-12 años: vía intravenosa o intramuscular 5-10 mg;
• 1-6 años: vía intravenosa o intramuscular 2,5-5 mg.

En todos los casos de reacción grave o recurrente y en pacientes con asma, administrar hidrocortisona por vía intravenosa 4 mg/kg:

• 12 años: vía intramuscular o intravenosa lenta 100-500 mg;
• 6-12 años: vía intramuscular o intravenosa lenta 100 mg
• 1-6 años: vía intramuscular o intravenosa lenta 50 mg.

Si el cuadro clínico de shock no mejora con el tratamiento farmacológico, administrar 20 ml/kg de peso corporal de líquidos intravenosos. Repetir la administración si es necesario.

Gestión adicional

• Si se acompaña de broncoespasmo severo y no hay respuesta a la adrenalina: broncodilatadores, por ejemplo salbutamol, por dosis/inhalador, según el protocolo para asma aguda grave.
• La infusión de catecolaminas, como en la inestabilidad cardiovascular, puede durar varias horas: adrenalina o noradrenalina 0,05-0,1 mcg/kg/min.
• Monitorización de gases en sangre para decidir sobre el uso de bicarbonato: hasta 1 mmol/kg de bicarbonato de sodio al 8,4 % (1 mmol = 1 ml) si el pH es inferior a 7,1.

¿Cómo se previene la anafilaxia?

La anafilaxia se previene evitando la exposición a desencadenantes conocidos. La desensibilización se utiliza cuando la exposición a alérgenos es inevitable (p. ej., picaduras de insectos). Los pacientes con una reacción tardía a los medios de contraste radiológico deben evitar la exposición repetida; si su uso es absolutamente necesario, se administran 50 mg de prednisolona por vía oral cada 6 horas, 3 veces al día, 18 horas antes del procedimiento, y 50 mg de difenhidramina por vía oral, 1 hora antes del procedimiento; sin embargo, no hay evidencia que respalde la eficacia de este método.

A los pacientes con reacciones anafilácticas al veneno de insectos, productos alimenticios y otras sustancias conocidas se les aconseja llevar una pulsera de “alarma” y llevar una jeringa con adrenalina (0,3 mg para adultos y 0,15 mg para niños) como medida de autoayuda después del contacto con el alérgeno.