Anemia hemolítica del adulto

Al final de su vida útil normal (-120 días), los glóbulos rojos se eliminan del torrente sanguíneo. La hemólisis destruye prematuramente los glóbulos rojos y, por lo tanto, acorta su vida útil (<120 días). Si la hematopoyesis no puede compensar esta reducción de la vida de los glóbulos rojos, se desarrolla anemia, una afección denominada anemia hemolítica. Si la médula ósea logra compensar la anemia, la afección se denomina anemia hemolítica compensada.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Causas de la anemia hemolítica

La hemólisis es resultado de anomalías estructurales o metabólicas de los glóbulos rojos o de influencias externas sobre los glóbulos rojos.

Las agresiones externas a los glóbulos rojos incluyen factores como la hiperactividad del sistema reticuloendotelial ("hiperesplenismo"), trastornos inmunitarios (p. ej., anemia hemolítica autoinmune, anemia hemolítica isoinmune), lesiones mecánicas (anemias hemolíticas asociadas a traumatismos mecánicos) y la exposición a agentes infecciosos. Estos agentes pueden causar hemólisis por exposición directa a toxinas (p. ej., Clostridium perfringens, estreptococos β-hemolíticos, meningococos) o por invasión y destrucción de glóbulos rojos por microorganismos (p. ej., Plasmodium y Bartonella spp.). En la hemólisis inducida externamente, los glóbulos rojos son normales y tanto las células autólogas como las del donante se destruyen.

En la hemólisis debida a una anomalía intrínseca de los eritrocitos, el proceso se debe a factores como trastornos hereditarios o adquiridos de la membrana eritrocitaria (hipofosfatemia, hemoglobinuria paroxística nocturna, estomatocitosis), trastornos del metabolismo eritrocitario (defecto de la vía metabólica de Emden-Meyerhof, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa) y hemoglobinopatías (anemia de células falciformes, talasemia). El mecanismo de la hemólisis en presencia de anomalías cuantitativas y funcionales de ciertas proteínas de la membrana eritrocitaria (espectrina α y β, proteína 4.1, actina F, anquirina) sigue sin estar claro.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fisiopatología de la anemia hemolítica

La membrana de los glóbulos rojos senescentes se destruye gradualmente y son eliminados del torrente sanguíneo por las células fagocíticas del bazo, el hígado y la médula ósea. La destrucción de la hemoglobina ocurre en estas células y en los hepatocitos a través del sistema de oxigenación, con la preservación (y posterior reutilización) del hierro y la degradación del hemo a bilirrubina mediante una serie de transformaciones enzimáticas con reutilización de proteínas.

El aumento de la bilirrubina no conjugada (indirecta) y la ictericia se producen cuando la conversión de hemoglobina en bilirrubina supera la capacidad del hígado para formar glucurónido de bilirrubina y excretarlo con la bilis. El catabolismo de la bilirrubina provoca un aumento de estercobilina en heces y urobilinógeno en orina, y en ocasiones la formación de cálculos biliares.

Anemia hemolítica

Mecanismo

Enfermedad

Anemias hemolíticas asociadas con anomalías intrínsecas de los glóbulos rojos

Anemias hemolíticas hereditarias asociadas a trastornos estructurales o funcionales de la membrana de los glóbulos rojos.	Porfiria eritropoyética congénita. Eliptocitosis hereditaria. Esferocitosis hereditaria.
Anemias hemolíticas adquiridas asociadas a trastornos estructurales o funcionales de la membrana eritrocitaria.	Hipofosfatemia. Hemoglobinuria paroxística nocturna. Estomatocitosis
Anemias hemolíticas asociadas con deterioro del metabolismo de los glóbulos rojos	Defecto enzimático de la vía de Embden-Meyerhof. Deficiencia de G6PD.
Anemias asociadas con alteración de la síntesis de globina	Portador de Hb anormal estable (CS-CE). Anemia de células falciformes. Talasemia.

Anemias hemolíticas asociadas a influencias externas

Hiperactividad del sistema reticuloendotelial	Hiperesplenismo
Anemias hemolíticas relacionadas con anticuerpos	Anemias hemolíticas autoinmunes: con anticuerpos calientes; con anticuerpos fríos; hemoglobinuria paroxística por frío
Anemias hemolíticas asociadas a la exposición a agentes infecciosos	Plasmodium. Especies de Bartonella
Anemias hemolíticas asociadas a traumatismo mecánico	Anemias causadas por la destrucción de glóbulos rojos al entrar en contacto con una válvula cardíaca protésica. Anemia inducida por trauma. Hemoglobinuria de marzo.

La hemólisis ocurre principalmente de forma extravascular en las células fagocíticas del bazo, el hígado y la médula ósea. El bazo suele contribuir a la reducción de la supervivencia de los glóbulos rojos al destruir los glóbulos rojos anormales y aquellos con anticuerpos calientes en su superficie. Un bazo agrandado puede secuestrar incluso glóbulos rojos normales. Los glóbulos rojos con anomalías graves y aquellos con anticuerpos fríos o complemento (C3) en su superficie de membrana se destruyen en el torrente sanguíneo o en el hígado, donde las células destruidas pueden eliminarse eficazmente.

La hemólisis intravascular es poco frecuente y produce hemoglobinuria cuando la cantidad de hemoglobina liberada al plasma supera la capacidad de unión de las proteínas (p. ej., la haptoglobina, que normalmente está presente en el plasma en una concentración de aproximadamente 1,0 g/L). La hemoglobina no unida es reabsorbida por las células tubulares renales, donde el hierro se convierte en hemosiderina, parte de la cual se asimila para su reutilización y parte se excreta en la orina cuando las células tubulares están sobrecargadas.

La hemólisis puede ser aguda, crónica o episódica. La hemólisis crónica puede complicarse con una crisis aplásica (insuficiencia temporal de la eritropoyesis), generalmente como resultado de una infección, generalmente causada por parvovirus.

Síntomas de la anemia hemolítica

Las manifestaciones sistémicas son similares a las de otras anemias. La crisis hemolítica (hemólisis aguda grave) es un fenómeno poco frecuente. Puede presentarse con escalofríos, fiebre, dolor lumbar y abdominal, debilidad intensa y shock. La hemólisis grave puede manifestarse con ictericia y esplenomegalia.

Diagnóstico de la anemia hemolítica

Se sospecha hemólisis en pacientes con anemia y reticulocitosis, especialmente en presencia de esplenomegalia, así como otras posibles causas de hemólisis. Si se sospecha hemólisis, se examina un frotis de sangre periférica y se determinan la bilirrubina sérica, la LDH y la ALT. Si estos estudios no arrojan resultados, se determinan la hemosiderina, la hemoglobina urinaria y la haptoglobina sérica.

En la hemólisis, se puede asumir la presencia de cambios morfológicos en los glóbulos rojos. El más típico para la hemólisis activa es la esferocitosis de eritrocitos. Los fragmentos de glóbulos rojos (esquistocitos) o la eritrofagocitosis en frotis de sangre sugieren la presencia de hemólisis intravascular. En la esferocitosis, hay un aumento en el índice MCHC. La presencia de hemólisis puede sospecharse por un aumento en los niveles séricos de LDH y bilirrubina indirecta con un valor normal de ALT y la presencia de urobilinógeno urinario. La hemólisis intravascular se asume al detectar un nivel bajo de haptoglobina sérica, pero este indicador puede reducirse en la disfunción hepática y aumentar en presencia de inflamación sistémica. La hemólisis intravascular también se asume al detectar hemosiderina o hemoglobina en la orina. La presencia de hemoglobina en la orina, así como la hematuria y la mioglobinuria, se determina por una prueba de bencidina positiva. El diagnóstico diferencial entre hemólisis y hematuria se basa en la ausencia de eritrocitos en la microscopía de orina. La hemoglobina libre, a diferencia de la mioglobina, puede teñir el plasma de color marrón, lo cual es evidente tras la centrifugación de la sangre.

Cambios morfológicos en los eritrocitos en la anemia hemolítica

Morfología	Razones
Esferocitos	Glóbulos rojos transfundidos, anemia hemolítica por anticuerpos calientes, esferocitosis hereditaria
Esquistocitos	Microangiopatía, prótesis intravasculares
En forma de objetivo	Hemoglobinopatías (Hb S, C, talasemia), patología hepática
En forma de hoz	Anemia de células falciformes
Células aglutinadas	Enfermedad por crioaglutininas
Cuerpos de Heinz	Activación de la peroxidación, Hb inestable (p. ej., deficiencia de G6PD)
Glóbulos rojos nucleados y basofilia	Beta talasemia mayor
Acantocitos	Anemia de células espuelas

G6PD - glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Aunque la presencia de hemólisis puede determinarse mediante estas sencillas pruebas, el criterio decisivo es la determinación de la longevidad de los glóbulos rojos mediante un trazador radiactivo como el ^51Cr. Determinar la longevidad de los glóbulos rojos marcados puede revelar la presencia de hemólisis y la ubicación de su destrucción. Sin embargo, esta prueba se utiliza con poca frecuencia.

Cuando se detecta hemólisis, es necesario establecer la enfermedad que la provocó. Una forma de limitar la búsqueda diferencial de anemia hemolítica es analizar los factores de riesgo del paciente (p. ej., ubicación geográfica del país, herencia, enfermedades preexistentes), identificar esplenomegalia, determinar la prueba de antiglobulina directa (Coombs) y estudiar el frotis sanguíneo. La mayoría de las anemias hemolíticas presentan desviaciones en una de estas variantes, lo que puede dirigir la búsqueda adicional. Otras pruebas de laboratorio que pueden ayudar a determinar la causa de la hemólisis son la electroforesis cuantitativa de hemoglobina, la prueba de enzimas eritrocitarias, la citometría de flujo, la determinación de crioaglutininas, la resistencia osmótica eritrocitaria, la hemólisis ácida y la prueba de glucosa.

Aunque ciertas pruebas pueden ayudar a diferenciar la hemólisis intravascular de la extravascular, establecer estas distinciones puede ser difícil. Durante la destrucción intensa de glóbulos rojos, se producen ambos mecanismos, aunque en distintos grados.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tratamiento de la anemia hemolítica

El tratamiento depende del mecanismo específico de la hemólisis. La hemoglobinuria y la hemosiderinuria pueden requerir terapia de reemplazo de hierro. El tratamiento transfusional a largo plazo produce un depósito extenso de hierro, lo que requiere terapia de quelación. La esplenectomía puede ser eficaz en algunos casos, especialmente cuando el secuestro esplénico es la causa principal de la destrucción de glóbulos rojos. La esplenectomía debe posponerse dos semanas después de la administración de las vacunas antineumocócica, meningocócica y contra Haemophilus influenzae.