Anemia hemolítica en adultos

Al final de su vida normal (-120 días), los glóbulos rojos se eliminan del torrente sanguíneo. La hemólisis destruye prematuramente y, como resultado, acorta la vida útil de los eritrocitos (<120 días). Si la hematopoyesis no puede compensar el acortamiento de la vida de los glóbulos rojos, se desarrolla anemia y esta afección se denomina anemia hemolítica. Si la médula ósea es capaz de compensar la anemia, esta condición se define como una anemia hemolítica compensada.

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Causas de la anemia hemolítica

La hemólisis es el resultado de anomalías estructurales o metabólicas de los eritrocitos o la influencia externa sobre los eritrocitos.

La acción exterior en los eritrocitos incluye factores tales como hiperactividad del sistema reticuloendotelial ( "Hiperesplenismo"), trastornos del sistema inmune (por ejemplo, anemia hemolítica autoinmune, anemia hemolítica isoinmune), daño mecánico (anemia hemolítica asociada con lesiones mecánicas), y la exposición a agentes infecciosos. Los agentes infecciosos pueden conducir al desarrollo de la hemólisis por la exposición directa a las toxinas (por ejemplo, Clostridium perfringens - o b-hemolítico estreptococos, meningococos) o por la invasión de los eritrocitos y la destrucción por microorganismos (por ejemplo, Plasmodium y Bartonella spp ). Cuando la hemólisis, causada por influencias externas, los glóbulos rojos normales, y destruye tanto las células autólogas y donantes.

Cuando la hemólisis que surge de la anormalidad interna del proceso de eritrocitos causada por factores tales como los trastornos heredados o adquiridos de la membrana eritrocitaria (hipofosfatemia, hemoglobinuria paroxística nocturna, stomatotsitoz), violación metabolismo de eritrocitos (vía defecto de Embden-Meyerhof, la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), y también hemoglobinopatías (anemia drepanocítica, talasemia). Queda claro mecanismo de hemólisis en la presencia de anormalidades cuantitativas y funcionales proteínas cierta eritrocitos de membrana (a y b-espectrina, proteínas 4,1, F-actina, anquirina).

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Fisiopatología de la anemia

La membrana del envejecimiento de los eritrocitos sufre una destrucción gradual, y se purifican del torrente sanguíneo por las células fagocíticas del bazo, el hígado y la médula ósea. Destrucción de la hemoglobina se produce en estas células y hepatocitos utilizando retención oxigenación tema del sistema (y la posterior reutilización) la degradación del hemo hierro en bilirrubina a través de una serie de reacciones enzimáticas con reutilización de proteínas.

El aumento no conjugada (indirecta) bilirrubina e ictericia se producen cuando la conversión de hemoglobina en la bilirrubina hígado excede la capacidad de formar y su excreción glucurónido de bilirrubina en la bilis. El catabolismo de la bilirrubina es la causa del aumento de la estercobilina en las heces y el urobi-linógeno en la orina y, a veces, la formación de cálculos biliares.

Anemia hemolítica

Mecanismo

Enfermedad

Anemia hemolítica asociada con anomalía eritrocítica interna

Anemia hemolítica hereditaria asociada con trastornos estructurales o funcionales de la membrana eritrocítica	Porfiria eritropoyética congénita. Eliptocitosis hereditaria Esferocitosis hereditaria
Anemia hemolítica adquirida asociada a trastornos estructurales o funcionales de la membrana eritrocitaria	Gypsophosphatemia. Hemoglobinuria paroxística nocturna Estomatocitosis
Anemia hemolítica asociada con el metabolismo alterado de los eritrocitos	Ruta de enzimas defectuosas de Embden-Meyerhof. Deficiencia G6FD
Anemia asociada con la síntesis alterada de globina	El portador de Hb anormal estable (CS-CE). Anemia falciforme. Talasemia

Anemias hemolíticas asociadas con la exposición externa

Hiperactividad del sistema reticuloendotelial	Hiperplenismo
Anemia hemolítica asociada con la exposición a anticuerpos	Anemia hemolítica autoinmune: con anticuerpos térmicos; con anticuerpos fríos; hemoglobinuria paroxística en frío
Anemia hemolítica asociada a la exposición a agentes infecciosos	Plasmodium. Bartonella spp
Anemia hemolítica asociada con trauma mecánico	Anemia causada por la destrucción de glóbulos rojos cuando entran en contacto con una válvula protésica del corazón. Anemia por trauma Marcha de la hemoglobinuria

La hemólisis ocurre principalmente de forma extravascular en las células fagocíticas del bazo, el hígado y la médula ósea. El bazo generalmente contribuye a una disminución en la vida útil de los glóbulos rojos, destruyendo los glóbulos rojos patológicos, así como los glóbulos rojos que tienen anticuerpos térmicos en la superficie. El bazo agrandado es capaz de secuestrar incluso los glóbulos rojos normales. Los eritrocitos con anomalías pronunciadas, así como los anticuerpos o complemento frío (C3) presentes en la superficie de la membrana se destruyen dentro del torrente sanguíneo o en el hígado, donde las células destruidas se pueden eliminar de manera efectiva.

Hemólisis intravascular ocurre rara vez conduce a hemoglobinuria en los casos en que la cantidad de hemoglobina liberada en el plasma sanguíneo excede la capacidad de unión a gemolobin-de proteínas (por ejemplo, la haptoglobina, que normalmente está presente en plasma a una concentración de aproximadamente 1,0 g / L). El no unido hemoglobina-reabsor biruetsya células tubulares renales en el que el hierro se convierte en hemosiderina, una parte de la cual se asimila para su reutilización, mientras que la otra parte se elimina durante las células del túbulo orina de sobrecarga.

La hemólisis puede ser aguda, crónica o episódica. La hemólisis crónica puede complicarse por una crisis aplástica (falla temporal de la eritropoyesis), más a menudo como resultado de una infección generalmente causada por el parvovirus.

Síntomas de la anemia hemolítica

Las manifestaciones sistémicas son similares a otras anemias. La crisis hemolítica (hemólisis aguda expresada) es un fenómeno raro. Puede ir acompañada de escalofríos, fiebre, dolor en la región lumbar y el abdomen, debilidad severa, shock. La hemólisis severa puede manifestarse por ictericia y esplenomegalia.

Diagnóstico de anemia hemolítica

Se espera hemólisis en pacientes con anemia y reticulocitosis, especialmente en presencia de esplenomegalia, así como otras posibles causas de hemólisis. Si se sospecha de hemólisis, se estudia un frotis de sangre periférica, se determinan bilirrubina sérica, LDH, ALT. Si estos estudios no funcionan, se determina la hemosiderina, la orina de hemoglobina y también la haptoglobina sérica.

Cuando la hemólisis puede suponerse la presencia de cambios morfológicos en los eritrocitos. El más típico para la hemólisis activa es la esferocitosis de los eritrocitos. Fragmentos de eritrocitos (esquistocitos) o eritrofagocitosis en frotis de sangre sugieren la presencia de hemólisis intravascular. Con la esferocitosis, hay un aumento en el índice ICSU. La presencia de hemólisis puede sospecharse con un aumento en los niveles séricos de LDH e bilirrubina indirecta con un valor de ALT normal y la presencia de urobilinógeno urinario. Se espera una hemólisis intravascular cuando se detecta un nivel bajo de haptoglobina sérica, pero este índice puede disminuirse con la disfunción hepática y aumentarse en presencia de inflamación sistémica. La hemólisis intravascular también se asume cuando se detecta hemosiderina o hemoglobina en la orina. La presencia de hemoglobina en la orina, así como hematuria y mioglobinuria, se determina mediante una prueba de bencidina positiva. El diagnóstico diferencial de hemólisis y hematuria es posible sobre la base de la ausencia de eritrocitos con microscopía de orina. La hemoglobina libre, en contraste con la mioglobina, puede teñir el plasma marrón, que se manifiesta después de la centrifugación de la sangre.

Cambios morfológicos en los eritrocitos en la anemia hemolítica

Morfología	Causas
Esferocitos	Eritrocitos transfusibles, anemia hemolítica con anticuerpos térmicos, esferocitosis hereditaria
Esquistocitos	Microangiopatía, prótesis intravascular
Dirigido	Hemoglobinopatías (Hb S, C, talasemia), patología hepática
En forma de Sear	Anemia falciforme
Células aglutinadas	Enfermedad de aglutininas frías
Taurus Heinz	Activación de peroxidación, Hb inestable (p. Ej., Deficiencia de G6PD)
Glóbulos rojos con contenido nuclear y basofilia	Gran beta-talasemia
Acanthocytes	Anemia con eritrocitos espinosos

GFD-glucose-6-phosphatodehydrogenase.

Aunque la presencia de hemólisis puede establecerse con estas simples pruebas, el criterio decisivo es la determinación de la vida útil de los glóbulos rojos por medio de un estudio de etiqueta radioactiva, como ⁵¹ Cr. La determinación de la vida útil de los eritrocitos marcados puede revelar la presencia de hemólisis y la ubicación de su destrucción. Sin embargo, este estudio rara vez se usa.

Al detectar la hemólisis, es necesario establecer la enfermedad que la provocó. Una forma de limitar el diferencial de búsqueda en la anemia hemolítica es un análisis de los factores de riesgo del paciente disponibles (tales como la ubicación geográfica, la herencia, enfermedad subyacente), la detección de la esplenomegalia, la definición de la prueba de antiglobulina directa (Coombs) y el estudio de frotis de sangre. La mayor parte de la anemia hemolítica tienen anormalidades en una de esas opciones que pueden orientar la búsqueda. Otras pruebas de laboratorio que pueden ayudar en la determinación de la causa de la hemólisis son electroforesis cuantitativa de hemoglobina, el estudio de las enzimas de los eritrocitos floutsitometriya, la definición de las aglutininas frías, la resistencia osmótica de los glóbulos rojos, ácido hemólisis, prueba de glucosa.

Aunque ciertas pruebas pueden ayudar en el diagnóstico diferencial de la hemólisis intravascular y extravascular, es difícil establecer estas diferencias. Durante la destrucción intensiva de eritrocitos, ambos mecanismos tienen lugar, aunque en diversos grados.

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El tratamiento de la anemia hemolítica

El tratamiento depende del mecanismo específico de la hemólisis. En hemoglobinuria y hemosiderinuria, puede ser necesario reemplazar el hierro con hierro. La terapia de transfusión a largo plazo conduce a una deposición intensa de hierro, que requiere terapia de quelación. La esplenectomía puede ser efectiva en algunos casos, especialmente cuando el secuestro en el bazo es la principal causa de destrucción de eritrocitos. Después del uso de las vacunas antineumocócica y meningocócica, así como de las vacunas de Haemophilus influenzae, es posible que la esplenectomía se retrase durante 2 semanas si es posible.