Angiomiolipoma del riñón izquierdo y derecho

Entre los tumores benignos, destaca una neoplasia específica como el angiomiolipoma, que puede detectarse accidentalmente durante la visualización de los órganos abdominales. Si bien, al alcanzar cierto tamaño, este tumor puede causar diversos síntomas y complicaciones.

La localización más común del angiomiolipoma son los riñones, [ 1 ] el segundo es el hígado; ocasionalmente, este tumor se forma en el bazo, el espacio retroperitoneal, los pulmones, los tejidos blandos, los ovarios y las trompas de Falopio.

Epidemiología

El angiomiolipoma renal es el tumor benigno más común de este órgano; se desarrolla esporádicamente en el 0,2-0,6% de las personas después de los 40 años y predominan las mujeres entre los pacientes. [ 2 ]

Según las estadísticas clínicas, en el 80% de los casos se producen formaciones únicas.

El angiomiolipoma es menos común en niños que en adultos. Según estudios, el 75 % de los niños con esclerosis tuberosa a los diez años de edad presentan angiomiolipoma renal, y en más del 50 % de los casos su tamaño aumenta. [ 3 ], [ 4 ]

Causas angiomiolipomas

Se desconocen las causas exactas del angiomiolipoma, que puede presentarse esporádicamente en adultos de mediana edad. Sin embargo, existe una sólida evidencia sobre el origen genético de estos tumores. Por lo tanto, con mayor frecuencia, el angiomiolipoma renal se asocia con una enfermedad genética hereditaria, la esclerosis tuberosa, causada por una mutación en uno de dos genes supresores de tumores: TSC1 (en el brazo largo del cromosoma 9q34) o TSC2 (en el brazo corto del cromosoma 16p13). En esta enfermedad, debido a la proliferación celular excesiva, se forman neoplasias benignas de diversas localizaciones, incluyendo angiomiolipomas renales múltiples.

El angiomiolipoma del parénquima renal con cambios quísticos se detecta en casi un tercio de los pacientes con una enfermedad sistémica progresiva como la linfangioleiomiomatosis pulmonar (LAM), así como en su combinación bastante común con esclerosis tuberosa. [ 5 ]

En los niños, existe una relación entre la aparición de angiomiolipomas múltiples y la presencia de angiomatosis encefalotrigeminal congénita (síndrome de Sturge-Weber), causada por mutaciones aleatorias del gen GNAQ (que codifica la proteína de unión al nucleótido de guanina G), o con la neurofibromatosis tipo I, que es el resultado de una mutación del gen de la proteína neurofibromina 1 (NF-1).

Factores de riesgo

Los expertos creen que el factor de riesgo más grave para el desarrollo de esta neoplasia es la esclerosis tuberosa: los angiomiolipomas bilaterales (angiomiolipoma del riñón izquierdo y, al mismo tiempo, angiomiolipoma del riñón derecho) se detectan en el 50-80% de los pacientes.

Entre los factores generales que aumentan el riesgo de desarrollar estos tumores se encuentran las mutaciones genéticas que se heredan o se producen espontáneamente durante el desarrollo intrauterino, así como la presencia de ciertos síndromes sistémicos.

Patogenesia

Los angiomiolipomas se definen como tumores mesenquimales, es decir, son neoplasias de células madre mesenquimales - células madre adultas pluro o multipotentes de los tejidos adiposo, muscular y vascular.

Se supone que la patogénesis de la formación tumoral se debe a la mayor capacidad de estas células para proliferar, autorrenovarse mediante división y diferenciación en células de diversos tejidos (incluidos el adiposo, el muscular y el conectivo). La característica morfológica del angiomiolipoma clásico es la presencia en su composición de células de tejido adiposo (adipocitos), células musculares lisas y vasos sanguíneos (con paredes engrosadas y lúmenes anormales).

Además, este tumor se considera una neoplasia de células epitelioides perivasculares que, según afirman muchos investigadores, se origina en células epitelioides (histiocitos epitelioides) adyacentes a las paredes de los vasos sanguíneos. Al ser derivadas de macrófagos activados, estas células son similares a las células epiteliales, pero presentan un citoesqueleto modificado, membranas celulares más densas y una mayor capacidad de agregación y adhesión. [ 6 ]

Síntomas angiomiolipomas

Si el tumor mide más de 30-40 mm de diámetro, los síntomas principales, en los casos en que se localiza en los riñones, son dolor repentino (en el abdomen, el costado o la espalda); náuseas y vómitos; fiebre, hipotensión/hipertensión y anemia. En ocasiones, los angiomiolipomas de mayor tamaño pueden sangrar espontáneamente, lo que provoca hematuria.

Pero los primeros signos claros siempre se manifiestan como dolor abdominal de intensidad variable.

El angiomiolipoma hepático, un tumor extremadamente raro, es asintomático en la mayoría de los pacientes y se detecta por casualidad; puede presentarse con dolor leve en el hipocondrio derecho y molestias abdominales. Sin embargo, también es posible la hemorragia intratumoral con sangrado en la cavidad abdominal. [ 7 ]

El angiomiolipoma de la glándula suprarrenal también es una neoplasia muy poco frecuente (con una prevalencia del 0,5 al 5%). Por lo general, no se manifiesta de ninguna manera, pero cuando es grande, causa dolor abdominal. [ 8 ], [ 9 ]

El angiomiolipoma del bazo puede ser aislado, pero se asocia con mayor frecuencia al angiomiolipoma renal y a la esclerosis tuberosa; su crecimiento es lento y asintomático. En el caso del angiomiolipoma del mediastino, en el contexto de la esclerosis tuberosa, se presentan disnea, dolor torácico, náuseas y vómitos, y se observan derrames pleurales.

El angiomiolipoma de tejidos blandos se comporta de manera diferente, puede formarse, por ejemplo, en la pared abdominal anterior (en forma de nódulo denso), en la piel de cualquier localización, en el tejido muscular profundo.

Angiomiolipoma y embarazo. Si una mujer embarazada presenta un angiomiolipoma renal que no se detecta a tiempo, su ruptura hemorrágica, que causa sangrado, puede tener consecuencias fatales tanto para la madre como para el feto. [ 10 ], [ 11 ]

Formas

En ausencia de una clasificación unificada, los tipos o clases de angiomiolipomas se distinguen no tanto por su localización como por su histología y características visualizadas.

Los angiomiolipomas renales se dividen en esporádicos (aislados) y hereditarios (asociados a la esclerosis tuberosa). Según sus características histológicas, los angiomiolipomas aislados se dividen en trifásicos (típicos) y monofásicos (atípicos).

Además, mediante métodos de imágenes por ordenador y resonancia magnética, el tipo trifásico se divide en tumores con un alto contenido de tejido graso y, en consecuencia, con un bajo contenido; los especialistas también tienen en cuenta cómo se distribuyen las células grasas en la masa tumoral.

Los tumores con bajo contenido de adipocitos y predominio de células musculares lisas se denominan epitelioides o atípicos, clasificándolos como neoplasias potencialmente malignas.

Complicaciones y consecuencias

Las principales consecuencias y complicaciones del angiomiolipoma incluyen:

• sangrado retroperitoneal espontáneo que puede provocar shock;
• dilatación de los vasos sanguíneos del tumor (aneurisma);
• destrucción del parénquima renal, lo que conduce a una disminución de la función renal y a una insuficiencia renal terminal (con riesgo de requerir diálisis o nefrectomía).

El angiomiolipoma epitelioide, en casos raros, puede transformarse en un tumor maligno con metástasis en los ganglios linfáticos. [ 12 ]

Diagnostico angiomiolipomas

La visualización, es decir, el diagnóstico instrumental, juega un papel clave en la detección de angiomiolipomas renales. [ 13 ]

El análisis (examen microscópico) de una muestra de tejido tumoral obtenida mediante biopsia renal percutánea [ 14 ] es necesario para diferenciar un tumor mesenquimal benigno con bajo contenido de adipocitos del carcinoma de células renales. En caso de angiomiolipoma epitelioide, puede ser necesario además el análisis inmunohistoquímico de una muestra de tejido tumoral [15 ].

El angiomiolipoma clásico con suficiente tejido graso en la ecografía muestra una masa hiperecoica, y las formaciones menores de 30 mm pueden producir sombra acústica. La ecogenicidad es menor cuanto menor es la cantidad de células grasas en la neoplasia, por lo que los expertos señalan la insuficiente fiabilidad diagnóstica de la ecografía (especialmente en tumores pequeños).

La densidad de adipocitos en el tumor renal se demuestra claramente en el angiomiolipoma mediante TC, en forma de focos oscuros (hipodensos). [ 16 ]

Si el tumor contiene muy pocas células grasas, se examina el angiomiolipoma mediante resonancia magnética, que permite visualizar las áreas de grasa en la masa y su ubicación comparando imágenes ponderadas en T1 con y sin supresión de grasa selectiva de frecuencia.[ 17 ]

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial es fundamental. Si el tumor presenta un bajo número de adipocitos, es decir, se asemeja más a una formación epitelioide, se debe diferenciar entre angiomiolipoma y cáncer de riñón (carcinoma de células renales, sarcoma, etc.).

También se diferencia con el liposarcoma retroperitoneal con compromiso renal, el oncocitoma, el tumor de Williams y el mielolipoma suprarrenal.

Tratamiento angiomiolipomas

El tratamiento del angiomiolipoma se realiza en cada paciente teniendo en cuenta el tamaño del tumor y el cuadro clínico. El objetivo es proteger el parénquima renal, preservando sus funciones. [ 18 ]

Los métodos varían desde la vigilancia activa (desde el momento en que se detecta el tumor) hasta el tratamiento farmacológico y la cirugía. El seguimiento de los angiomiolipomas renales pequeños (menos de 40 mm) incluye una ecografía renal anual y, si el tumor crece (generalmente un 5 % anual), una tomografía computarizada renal.

Los criterios de elegibilidad para el tratamiento, según las recomendaciones de la Asociación Europea de Urología (EAU), son los tumores grandes y la presencia de síntomas.

Aunque la terapia farmacológica para los angiomiolipomas todavía está bajo investigación, los principales fármacos utilizados para los angiomiolipomas renales asociados con esclerosis tuberosa y/o linfangioleiomiomatosis son los inhibidores de mTOR de la proteína rapamicina (mTOR), que detienen la proliferación celular: Rapamicina (Sirolimus), Everolimus (Afinitor), Temsirolimus, Zotarolimus.

El uso de estos medicamentos es a largo plazo, por lo que se debe tener en cuenta el alto riesgo de sus efectos secundarios, entre los que se incluyen una disminución del número de leucocitos y plaquetas y un aumento del nivel de colesterol en la sangre, hipertensión arterial, dolor abdominal y trastornos intestinales, un aumento en la frecuencia de infecciones (bacterianas, virales, fúngicas). [ 19 ]

En caso de neoplasias grandes en los riñones, el tratamiento quirúrgico se realiza:

• embolización vascular selectiva; [ 20 ]
• radiofrecuencia o crioablación del tumor; [ 21 ]
• nefrectomía parcial o total.

Para los pacientes con función renal disminuida se recomienda además una nutrición terapéutica: dieta nº 7.

Prevención

Las medidas preventivas incluyen la detección temprana de angiomiolipomas y la embolización arterial se utiliza como tratamiento preventivo para tumores sintomáticos o de gran tamaño (debido al riesgo de sangrado).

Pronóstico

Si los angiomiolipomas no crecen rápidamente ni presentan vasos sanguíneos dilatados, el pronóstico es favorable. De lo contrario, se desarrolla insuficiencia renal grave, que requiere la extirpación del riñón o diálisis constante.