Linfangioleiomiomatosis (leiomiomatosis): causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La linfangioleiomiomatosis (leiomiomatosis) es una proliferación benigna de células musculares lisas en todo el pulmón, incluyendo los vasos sanguíneos y linfáticos pulmonares y la pleura. Es una enfermedad rara que se presenta exclusivamente en mujeres jóvenes. Se desconoce su causa. Se manifiesta con disnea, tos, dolor torácico y hemoptisis; con frecuencia se desarrolla neumotórax espontáneo.

La enfermedad se sospecha con base en las manifestaciones clínicas y los resultados de la radiografía de tórax, y se confirma mediante una tomografía computarizada de alta resolución. El pronóstico es desconocido, pero la enfermedad progresa lentamente y a menudo provoca insuficiencia respiratoria y la muerte a lo largo de varios años. El tratamiento radical para la linfangioleiomiomatosis es el trasplante de pulmón.

Linfangioleiomiomatosis (leiomiomatosis) diseminada: proceso patológico caracterizado por una proliferación tumoral de fibras musculares lisas a lo largo de los bronquios pequeños, bronquiolos y paredes de los vasos sanguíneos y linfáticos pulmonares, seguida de una transformación microquística del tejido pulmonar. Afecta únicamente a mujeres de 18 a 50 años.

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¿Qué causa la linfangioleiomiomatosis?

La linfangioleiomiomatosis es una enfermedad pulmonar que afecta exclusivamente a mujeres, predominantemente en edades comprendidas entre los 20 y los 40 años. Las personas de raza blanca presentan el mayor riesgo. La linfangioleiomiomatosis se presenta con una incidencia de menos de 1 por millón de personas y se caracteriza por la proliferación benigna de células musculares lisas atípicas en el tórax, incluyendo el parénquima pulmonar, los vasos sanguíneos y linfáticos, y la pleura, lo que provoca alteración de la arquitectura pulmonar, enfisema quístico y deterioro progresivo de la función pulmonar. Este trastorno se incluye en este capítulo porque los pacientes con linfangioleiomiomatosis a veces reciben un diagnóstico erróneo de IBLAR.

Se desconoce la causa de la linfangioleiomiomatosis. La atractiva hipótesis de que las hormonas sexuales femeninas desempeñen un papel en la patogénesis de la enfermedad sigue sin demostrarse. La linfangioleiomiomatosis suele presentarse de forma espontánea y presenta muchas similitudes con la esclerosis tuberosa. La linfangioleiomiomatosis también se presenta en algunos pacientes con síndrome de Turner; por lo tanto, se ha sugerido que se trata de una forma especial de síndrome de Turner. Se han descrito mutaciones en el complejo génico del complejo de esclerosis tuberosa-2 (TSC-2) en células de linfangioleiomiomatosis y en angiomiolipomas. Estos datos sugieren una de dos posibilidades:

1. El mosaicismo somático de las mutaciones de TSC-2 en los pulmones y los riñones conduce a la aparición de focos de enfermedad entre las células normales de estos tejidos (mientras que podría esperarse la aparición de áreas aisladas de enfermedad);
2. La linfangioleiomiomatosis es la extensión del tejido del angiomiolipoma al pulmón, similar a lo que se observa en el síndrome de leiomioma metastásico benigno.

Los siguientes signos patomorfológicos de la enfermedad son característicos:

• densidad significativa de los pulmones, muchos nódulos pequeños de 0,3-0,7 cm de diámetro, blanquecinos, llenos de líquido, se localizan subpleuralmente;
• la presencia de grandes cavidades de aire en ciertas zonas de los pulmones;
• hiperplasia de ganglios linfáticos;
• proliferación difusa de fibras musculares lisas en el intersticio de los pulmones (interalveolar, perivascular, peribronquial, subpleural, a lo largo de los vasos linfáticos);
• cambios destructivos en las paredes de los vasos sanguíneos y linfáticos, las paredes de los bronquios y los alvéolos;
• formación de pulmón microquístico en "panal";
• Desarrollo de neumohemoquilotrox debido a la destrucción de las paredes de los vasos sanguíneos y linfáticos de los pulmones y ruptura de quistes subpleurales.

Las manifestaciones patomorfológicas señaladas son características de la forma difusa de la enfermedad.

La forma focal (leiomiomatosis) se caracteriza por el desarrollo de formaciones tumorales en el parénquima pulmonar: leiomiomas.

Síntomas de la linfangioleiomiomatosis

Las manifestaciones iniciales incluyen disnea y, con menos frecuencia, tos, dolor torácico y hemoptisis. En general, las manifestaciones suelen ser leves, pero algunos pacientes pueden presentar sibilancias o estertores. El neumotórax espontáneo es común. También pueden presentarse manifestaciones de obstrucción del conducto linfático, como quilotórax, ascitis quilosa y quiluria. Se cree que el empeoramiento ocurre durante el embarazo y posiblemente con los viajes en avión; este último está particularmente contraindicado con manifestaciones respiratorias nuevas o que empeoran; antecedentes de neumotórax o hemoptisis; y evidencia de cambios ampollosos o quísticos subpleurales extensos en la TCAR. Los angiomiolipomas renales (hamartomas compuestos de músculo liso, vasos sanguíneos y tejido adiposo) se presentan en el 50% de los pacientes y, aunque generalmente son asintomáticos, pueden causar sangrado, que, a medida que progresa, generalmente se presenta como hematuria o dolor en el flanco.

La enfermedad es asintomática durante mucho tiempo. En la etapa avanzada, los síntomas característicos de la linfangioleiomiomatosis son:

• dificultad para respirar, al principio molesta sólo durante el esfuerzo físico, luego se vuelve constante;
• dolor en el pecho que empeora al respirar;
• hemoptisis (un síntoma intermitente);
• neumotórax espontáneo recurrente: se observa en 1/3-1/2 de los pacientes y se manifiesta por un dolor repentino e intenso en el pecho, dificultad para respirar, ausencia de respiración vesicular y un tono timpánico de sonido de percusión en el lado afectado;
• Quilotórax: acumulación de líquido quiloso en la cavidad pleural (en uno o ambos lados). A medida que se desarrolla el quilotórax, aumenta la disnea, se produce un ruido sordo e intenso a la percusión sobre la zona del derrame y no hay respiración en esta zona; el líquido quiloso se acumula de nuevo tras su extracción. Es característico que el desarrollo del neumotórax y el quilotórax coincida con la menstruación.
• La quilopericarditis y la ascitis quilosa se desarrollan a medida que la enfermedad progresa y su aparición también coincide con la menstruación;
• desarrollo de enfermedad cardíaca pulmonar crónica (para los síntomas, consulte “Hipertensión pulmonar”).

La forma focal de la enfermedad es asintomática y se detecta radiológicamente. En algunos casos, la enfermedad se vuelve sistémica: se desarrollan leiomiomas en la cavidad abdominal, el espacio retroperitoneal, el útero, los intestinos y los riñones.

El embarazo, el parto y la toma de anticonceptivos contribuyen a la activación de la enfermedad.

Diagnóstico de la linfangioleiomiomatosis

Se sospecha linfangioleiomiomatosis en mujeres jóvenes con disnea, cambios intersticiales, capacidad pulmonar normal o aumentada en la radiografía de tórax, neumotórax espontáneo o derrame quiloso. El diagnóstico se puede confirmar mediante biopsia, pero siempre debe realizarse previamente una TCAR. La detección de múltiples quistes pequeños y de distribución difusa es patognomónica de linfangioleiomiomatosis.

La biopsia se realiza solo si los resultados de la TCAR son dudosos. La detección histológica de la proliferación anormal de células musculares lisas (células de linfangioleiomiomatosis) asociada a cambios quísticos confirma la presencia de la enfermedad.

Los resultados de las pruebas de función pulmonar también respaldan el diagnóstico y son especialmente útiles para monitorizar la dinámica del proceso. Los cambios típicos incluyen la aparición de trastornos obstructivos o mixtos (obstructivos y restrictivos). Los pulmones suelen estar hiperaireados, con un aumento de la capacidad pulmonar total (TLC) y de la aireación torácica. Se suele observar retención de aire (un aumento del volumen residual (RV) y de la relación RV/TLC). La PaO₂ y la capacidad de difusión del monóxido de carbono también suelen estar reducidas _. La mayoría de los pacientes también presentan una disminución del rendimiento.

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Diagnóstico de laboratorio de la linfangioleiomiomatosis

1. Análisis de sangre general: sin cambios significativos. Algunos pacientes presentan eosinofilia; la VSG suele aumentar, especialmente con el desarrollo de neumoquilotórax.
2. Análisis general de orina: puede observarse proteinuria leve (el síntoma es inespecífico e inconstante);
3. Análisis de sangre bioquímico: a veces se observa hipercolesterolemia, posiblemente un aumento en el nivel de alfa2 y gammaglobulinas, aminotransferasas, lactato deshidrogenasa total, enzima convertidora de angiotensina.
4. Examen del líquido pleural. El quilotórax es muy característico de la linfangioleiomiomatosis. El líquido pleural presenta las siguientes características:
   • color blanco lechoso;
   • La turbidez del líquido permanece después de la centrifugación;
   • contenido de triglicéridos superior a 110 mg%;
   • Contiene quilomicrones, que se detectan mediante electroforesis de lipoproteínas en gel de poliacrilamida.

Diagnóstico instrumental de la linfangioleiomiomatosis

1. Radiografía pulmonar. En la forma difusa de la enfermedad, los signos radiográficos característicos son un aumento del patrón pulmonar debido al desarrollo de fibrosis intersticial y un oscurecimiento difuso múltiple de focos pequeños (miliares). Posteriormente, debido a la formación de múltiples quistes pequeños, aparece una imagen de "pulmón en panal".

La forma focal se caracteriza por áreas oscurecidas de 0,5 a 1,5 cm de diámetro con límites claros.

Con el desarrollo del neumotórax se determina un pulmón colapsado comprimido por el aire; con el desarrollo del quilotórax se determina una sombra homogénea intensa (debido al derrame) con un borde superior oblicuo.

2. La tomografía computarizada de los pulmones revela los mismos cambios, pero mucho más tempranos, incluyendo formaciones quísticas y ampollosas.
3. Estudio de la capacidad ventilatoria pulmonar. Característicamente, el volumen residual pulmonar aumenta debido a la formación de múltiples quistes. La mayoría de los pacientes también presentan insuficiencia respiratoria obstructiva (FEV1 reducido). A medida que la enfermedad progresa, también se presenta insuficiencia respiratoria restrictiva (VC reducida).
4. Análisis de gases sanguíneos. A medida que se desarrolla la insuficiencia respiratoria, aparece hipoxemia arterial y la tensión parcial de oxígeno disminuye, especialmente tras el esfuerzo físico.
5. ECG. A medida que la enfermedad progresa, se revelan signos de hipertrofia miocárdica de la aurícula y el ventrículo derechos (véase "Hipertensión pulmonar").
6. Biopsia pulmonar. Se realiza una biopsia de tejido pulmonar para confirmar el diagnóstico. Solo la biopsia pulmonar abierta es informativa. La biopsia revela una proliferación difusa de fibras musculares lisas en el intersticio pulmonar.

Programa de detección de linfangioleiomiomatosis

1. Análisis generales de sangre y orina.
2. Análisis bioquímico de sangre: determinación de colesterol, triglicéridos, proteínas totales, fracciones proteicas, bilirrubina, transaminasas.
3. Examen de rayos X de los pulmones.
4. Examen del líquido pleural: evaluación del color, transparencia, densidad, citología, análisis bioquímico (determinación de colesterol, triglicéridos, glucosa).
5. ECG.
6. Ecografía de órganos abdominales y riñones.
7. Biopsia de pulmón abierta seguida de examen histológico de las muestras de biopsia.

Tratamiento de la linfangioleiomiomatosis

El tratamiento estándar para la linfangioleiomiomatosis es el trasplante de pulmón, pero la enfermedad puede reaparecer en el injerto. Los tratamientos alternativos, como la terapia hormonal con progestina, el tamoxifeno y la ooforectomía, generalmente son ineficaces. El neumotórax también puede ser problemático porque puede reaparecer con frecuencia, ser bilateral y resistente al tratamiento estándar. Los neumotórax recurrentes requieren decorticación pulmonar, pleurodesis (con talco u otras sustancias) o pleurectomía. En Estados Unidos, los pacientes pueden recibir apoyo psicológico de la Fundación de Linfangioleiomiomatosis.

¿Cuál es el pronóstico de la linfangioleiomiomatosis?

La linfangioleiomiomatosis tiene un pronóstico incierto debido a su extrema rareza y a la considerable variabilidad en el estado clínico de los pacientes. En general, la enfermedad progresa lentamente y finalmente provoca insuficiencia respiratoria y la muerte, pero la esperanza de vida varía considerablemente según la fuente. Se debe tener en cuenta que la progresión de la enfermedad puede acelerarse durante el embarazo. La mediana de supervivencia es de aproximadamente 8 años desde el diagnóstico.