Esclerosis tuberosa

La esclerosis tuberosa (sinónimos: enfermedad de Pripgl-Burnewelli, facomatosis de Burnewelli-van der Heve, etc.) es una enfermedad hereditaria caracterizada por la hiperplasia de los derivados del ectodermo y el mesodermo. El tipo de herencia es autosómico dominante. Los genes mutantes se localizan en los loci 16p13 y 9q34 y codifican tuberinas, proteínas que regulan la actividad de la fase GT de otras proteínas extracelulares.

Causas esclerosis tuberosa

La esclerosis tuberosa es una enfermedad multisistémica que afecta a los derivados del ectodermo (piel, sistema nervioso, retina) y al mesodermo (riñones, corazón, pulmones). La herencia es autosómica dominante con expresividad variable y penetrancia incompleta. Se ha establecido la ligación con el locus llql4-1 lq23. Es probable la presencia de otros genes defectuosos, en particular los localizados en los cromosomas 12 y 16. Hasta el 86 % de los casos de la enfermedad son consecuencia de nuevas mutaciones; sin embargo, tras un examen exhaustivo de los familiares de los pacientes, que incluya tomografías craneales, oftalmología y exploración renal, el número de formas hereditarias aumenta.

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Patogenesia

En los angiofibromas, se observa proliferación de fibroblastos, crecimiento de fibras de colágeno, neovasos, dilatación capilar y ausencia de fibras elásticas. En las manchas hipopigmentadas, se observa una disminución del tamaño de los melanocitos y melanosomas, así como una disminución del contenido de melanina en melanocitos y queratinocitos.

Patomorfología

Los angiofibromas consisten en una gran cantidad de vasos pequeños, a menudo con lúmenes ensanchados, ubicados en tejido conectivo denso con una gran cantidad de elementos celulares. Con el tiempo, las glándulas sebáceas se atrofian e incluso desaparecen por completo. Sin embargo, el número de folículos pilosos suele aumentar, a veces son inmaduros. Histológicamente, los fibromas blandos presentan una imagen típica de fibroma, pero sin componente vascular. En la zona de los focos de piel de tiburón, en la parte inferior de la capa reticular de la dermis, se observan proliferaciones masivas de fibras de colágeno homogéneas, que se asemejan a la esclerodermia. En estos lugares, las fibras elásticas están fragmentadas, y no hay vasos ni anejos cutáneos. El examen ultraestructural revela haces densos y compactos de fibrillas de colágeno, entre las cuales hay fibrillas individuales curvadas o retorcidas ubicadas entre una sustancia fibrosa fina, posiblemente un precursor del colágeno. En los focos de manchas hipopigmentadas, aunque se observa un número normal de melanocitos, estos, al igual que las células epiteliales, carecen de pigmento. En los melanocitos de las manchas blancas, un estudio con microscopio electrónico reveló una disminución del tamaño de los melanosomas y del contenido de melanina madura. En las manchas blancas lechosas, los melanosomas se encuentran solo en las etapas iniciales de desarrollo, como en el albinismo cutáneo-ocular.

La histogénesis aún no está clara, pero se ha encontrado un aumento de la sensibilidad de los linfocitos y fibroblastos de pacientes con esclerosis tuberosa a la radiación ionizante, lo que puede indicar una alteración de los procesos de reparación del ADN y explicar la frecuencia de nuevas mutaciones.

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Síntomas esclerosis tuberosa

La enfermedad comienza en la infancia o la adolescencia. La piel se ve afectada en el 96% de los casos. Es característica la presencia de nódulos del tamaño de la cabeza de un alfiler o de un guisante, ubicados simétricamente en los pliegues nasolabiales, en el mentón y en la región parótida. Los nódulos son redondos, ovalados, aplanados, de color marrón rojizo, generalmente muy adyacentes entre sí, a veces fusionados y sobresalen de la piel circundante. Su superficie es lisa, a menudo con telangiectasias. En el cuerpo, se observan placas de "piel de tiburón", que son nevos de tejido conectivo. Están ligeramente elevadas sobre la superficie de la piel, son blandas y tienen una superficie rugosa que se asemeja a la cáscara de una naranja. Se presentan fibromas periungueales (tumor de Koenen), tumores o nódulos en el pliegue ungueal. El 80% de los pacientes presentan manchas blancas hipopigmentadas con un tono amarillento o grisáceo, localizadas en el tronco, las piernas, los brazos y el cuello.

Clínicamente, la tríada clásica de síntomas es característica: angiofibromas, retraso mental y epilepsia. Se observa una distribución simétrica de los angiofibromas en la cara, principalmente en los pliegues nasolabiales, las mejillas y el mentón, y con menor frecuencia en la frente y el cuero cabelludo. Son pequeños nódulos rojizos de superficie lisa, que suelen aparecer en la infancia y se presentan en el 90% de los pacientes mayores de 4 años. Además de los angiofibromas, en la piel se encuentran fibromas, lesiones de aspecto sagitario, manchas café con leche, manchas hipopigmentadas, fibromas subungueales y periungueales, y nódulos en la mucosa oral.

Los fibromas blandos, de color rosa pálido o marrón, con aspecto tumoral o de placa, de diversos tamaños, suelen localizarse en la frente, el cuero cabelludo y la parte superior de las mejillas. Las lesiones tipo shagreen, junto con los angiofibromas, son las manifestaciones cutáneas más comunes de la esclerosis tuberosa. Se detectan en casi todos los pacientes mayores de 5 años como lesiones planas y elevadas de diversos tamaños, con el color de la piel normal y una superficie en "piel de limón". Suelen localizarse en la región lumbosacra. Las manchas "café con leche", como se muestra en los estudios de SD Bell y DM MacDonald (1985), son igualmente comunes en pacientes con esclerosis tuberosa y en individuos sanos, y por lo tanto carecen de valor diagnóstico. En cambio, las manchas hipopigmentadas son importantes para el diagnóstico. Suelen asemejarse al contorno de una hoja, puntiagudas por un lado y redondeadas por el otro, y presentan un color grisáceo pálido o blanco lechoso. En personas de piel clara, las manchas solo pueden observarse con una lámpara de Wood. Existen desde el nacimiento y solo aumentan de tamaño con la edad. La combinación de manchas con convulsiones epileptiformes en niños tiene valor diagnóstico. Las formaciones subungueales y periungueales de aspecto tumoral son fibromas o angiofibromas. Los tumores retinianos (facomas o hamartomas astrocíticos) también son una de las manifestaciones más comunes de la esclerosis tuberosa. Aunque no son específicos, son característicos de la esclerosis tuberosa, por lo que es necesario un examen ocular en todos los casos si se sospecha esclerosis tuberosa. Otro rasgo característico son las calcificaciones intracraneales, que se revelan mediante radiografías, lo que dio a la enfermedad el nombre de "esclerosis tuberosa". Las convulsiones suelen ser los primeros síntomas de la enfermedad y se consideran epilepsia hasta que aparecen los síntomas cutáneos. Manifestaciones menos comunes de la esclerosis tuberosa son anomalías esqueléticas, rabdomiomas, tumores del sistema nervioso, órganos viscerales y disembrioplasia.

El cuadro clínico completo de la enfermedad también incluye calcificaciones intracerebrales, tumores retinianos, hemartromas y quistes de los riñones, hemartromas del hígado y rabdomioma cardíaco.

Diagnóstico diferencial

Las manchas hipopigmentadas deben distinguirse del vitíligo focal, el nevo anémico y el liquen versicolor. Los angiofibromas se diferencian del tricoepitelioma y el siringioma.

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Tratamiento esclerosis tuberosa

Los nódulos se eliminan mediante láser o electrocoagulación.

Pronóstico

El pronóstico depende de los cambios en el cerebro y los órganos internos.

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