Artroscopia de hombro

El complejo del hombro es la articulación más móvil del cuerpo humano. Está formado por cinco articulaciones: dos fisiológicas (o falsas) y tres anatómicas.

Las articulaciones fisiológicas son la subhumeral y la escapulotorácica, mientras que las anatómicas son la esternoclavicular, la acromioclavicular y la escapulohumeral. Para el funcionamiento normal del complejo del hombro, es necesaria una interacción precisa, coordinada y sincronizada de estas articulaciones.

¿Qué causa la inestabilidad del hombro?

Se ha acumulado una gran cantidad de información en la literatura médica sobre las causas y los mecanismos de aparición de la luxación de hombro recurrente postraumática; sin embargo, muchos autores difieren en su evaluación de su papel y lugar en la compleja cadena que va desde la luxación traumática aguda del hombro hasta su inestabilidad recurrente. Entre los autores nacionales, el punto de vista más fundamentado es el de Yu.M. Sverdlov (1978), AF Krasnov, RB Akhmetzyanov (1982), DI Cherkes-Zade et al. (1992): creen que el factor principal en la patogénesis de esta enfermedad es una violación del equilibrio muscular como resultado de la luxación traumática primaria, que no responde a los métodos de tratamiento conservadores. Junto con esto, se concede cierta importancia a los cambios en los tejidos paraarticulares, una cápsula estirada con ligamentos escapulohumerales. Esta es la primera formación en el camino de la cabeza luxada del húmero; la aparición de la luxación depende de su fuerza y capacidad para soportar la presión de la cabeza. El labrum cartilaginoso (insertado al borde de la apófisis glenoidea de la escápula) desempeña un papel fundamental en el sistema de estabilización de la articulación del hombro. Según Bankart, actúa como una ventosa, creando un "efecto de vacío" entre la cabeza del húmero y la apófisis glenoidea de la escápula (este efecto facilita significativamente la rotación de la cabeza del húmero en todo el rango de movimiento de la articulación). La lesión del labrum glenoideo provoca inestabilidad horizontal de la articulación del hombro. Entre los ortopedistas locales, se ha formado una opinión sobre el papel secundario de esta lesión en la patogénesis de la luxación habitual del hombro. DI Cherkes-Zade et al. (1992) fue el primero de los autores locales en señalar un hecho muy importante: la principal causa del desarrollo de la luxación habitual del hombro y las recaídas postoperatorias es la inestabilidad de la articulación del hombro, causada por una insuficiencia del aparato capsular-ligamentoso. La inestabilidad de la articulación del hombro, por lo general, es resultado de daños en varios elementos del aparato capsular-ligamentoso, cada uno con una función estabilizadora específica. Es evidente que en estos pacientes es imposible restaurar la estabilidad perdida de la articulación del hombro con métodos que no consideren la función de cada elemento dañado.

Hoy en día, la teoría de la inestabilidad del hombro propuesta por J.P. Jon Scott Lephart (1995) es la más moderna y científicamente probada. Analicémosla con más detalle.

Por lo tanto, las estructuras capsulares-ligamentosas pueden afectar significativamente la estabilidad al proporcionar retroalimentación aferente: la contracción muscular refleja del manguito rotador y el bíceps braquial en respuesta a movimientos excesivos de rotación y traslación de la cabeza humeral. El daño a estas estructuras provoca un déficit significativo en el mecanismo de retroalimentación aferente, tanto en lesiones traumáticas agudas como en el desarrollo gradual de inestabilidad recurrente del hombro debido al daño combinado de las estructuras capsulares-ligamentosas. La restauración quirúrgica de la anatomía normal de las articulaciones inestables permite la restauración de la sensibilidad propioceptiva.

Mecanismo de lesión, incidencia de la inestabilidad del hombro

Cualquier hombro sano puede luxarse si el traumatismo es suficientemente grave. Sin embargo, en algunos pacientes, la inestabilidad del hombro puede ocurrir espontáneamente, sin un traumatismo significativo, debido a una cápsula sobredimensionada u otras anomalías congénitas.

Numerosos datos que analizan las circunstancias en las que se produce la inestabilidad traumática de la articulación del hombro muestran que el desplazamiento de la cabeza humeral se produce en una posición determinada de la extremidad superior. Si bien el hombro puede luxarse por un traumatismo directo dirigido a la porción proximal del húmero, una fuerza indirecta es la causa más común de subluxación o luxación traumática anterior. La inestabilidad anterior se produce cuando el hombro se abduce por encima del nivel horizontal, al combinarse las fuerzas de abducción, extensión, rotación externa y supinación. La inestabilidad también puede ser resultado de contracciones musculares muy fuertes o convulsiones.

La causa más común de inestabilidad traumática aguda del hombro es una caída con apoyo en la mano. Al impactar la palma contra el suelo, se produce contacto entre la parte superior externa de la cabeza humeral y el borde anteroinferior de la apófisis articular de la escápula. Se crea una especie de palanca con un punto de apoyo en el punto de contacto de las zonas mencionadas. En la zona distal de este punto se encuentra el brazo largo de la palanca, y el brazo corto es la parte más proximal de la cabeza humeral. La relación entre las longitudes de estos brazos es de 1:20, lo que genera una presión de varios cientos de kilogramos sobre los tejidos circundantes en el extremo del brazo corto, destruyendo el tejido óseo bajo una fuerza de 300 kg/cm² ^. Este es el mecanismo más típico de las luxaciones de hombro, aunque son posibles diversas desviaciones. Una consecuencia característica de este mecanismo de lesión es la destrucción significativa de los tejidos circundantes. Con tal mecanismo de palanca, a medida que la cabeza humeral se aleja del centro del proceso articular de la escápula, la gravedad de la lesión aumenta, por lo tanto, las luxaciones inferiores se acompañan con mayor frecuencia de fracturas óseas, daños a los vasos sanguíneos y nervios.

La frecuencia más alta de todas las inestabilidades de la articulación del hombro es la inestabilidad anterior: según diversos autores es del 75-98%.

La luxación traumática posterior del hombro es el tipo más raro de inestabilidad de la articulación del hombro: se presenta en el 2% de los casos. Por lo general, es consecuencia de un traumatismo directo grave, un accidente de tráfico, una cirugía o una electroshock. En este tipo de inestabilidad, la cabeza del húmero se desplaza subacromialmente detrás de la apófisis articular de la escápula, y es muy frecuente que se produzca una fractura por impresión de su parte posterior. En este tipo de inestabilidad, los errores de diagnóstico son los más frecuentes. Según los materiales del Instituto Central de Traumatología y Ortopedia NN Priorov, todos los errores se debieron a la omisión de una radiografía en proyección axial.

La inestabilidad vertical de la articulación del hombro fue descrita por primera vez en 1859 por M. Meddeldorph como luxación inferior. En su forma pura, esta es una dirección de inestabilidad muy poco frecuente. Provoca daño grave de los tejidos blandos, fracturas en el húmero proximal y el borde inferior de la apófisis articular de la escápula.

Según M. Wirth, la luxación superior se registró en la literatura en 1834, y también reportó 12 casos. Existen pocas menciones de este tipo de luxación traumática en la literatura moderna; existen informes de observaciones aisladas. La causa habitual de este daño es una fuerza extrema dirigida hacia adelante y hacia arriba que actúa sobre el brazo abducido. Con este desplazamiento, se producen fracturas del acromion, la articulación acromioclavicular y la tuberosidad mayor. Se produce daño grave de los tejidos blandos, incluyendo la cápsula articular, el manguito rotador y los músculos circundantes. Suelen presentarse complicaciones neurovasculares.

La inestabilidad traumática aguda y recurrente de la articulación del hombro en pacientes de 20 a 30 años ocurre en el 55-78% de los casos durante la actividad deportiva.

Inestabilidad traumática de la articulación del hombro

La descripción más temprana y detallada de la inestabilidad escapulohumeral traumática data del año 460 a. C. y se atribuye a Hipócrates. Fue el primero en describir la anatomía de la articulación del hombro, sus tipos de luxación y el primer procedimiento quirúrgico que desarrolló para reducir el amplio espacio en el que se luxa la cabeza humeral. En los siglos siguientes se publicaron descripciones más precisas de la patología traumática de las luxaciones de hombro, pero la cuestión de la «lesión primaria» sigue siendo objeto de debate.

El defecto traumático que se produce en la parte posterolateral de la cabeza humeral como resultado del contacto con el borde anterior del proceso articular de la escápula durante la luxación ha sido identificado desde hace mucho tiempo.

En 1940, Hill y Sachs publicaron una revisión muy clara y específica que proporcionaba información sobre la anatomía patológica de la cabeza humeral en las luxaciones de hombro. El resumen de su informe es el siguiente.

• En la mayoría de las luxaciones de hombro se produce una fractura por impresión de la cabeza humeral.
• Cuanto más tiempo permanezca dislocada la cabeza humeral, mayor será el defecto.
• Estas fracturas de impresión suelen ser más grandes en las luxaciones anteroinferiores que en las luxaciones anteriores.
• El defecto de la cabeza humeral suele ser más grande y más extenso en las luxaciones anteriores recurrentes del hombro.

Durante la última década, muchos autores han identificado esta lesión mediante artroscopia en el 82-96% de los casos utilizando grandes datos clínicos.

Además, las posibilidades de la cirugía artroscópica han permitido profundizar significativamente la comprensión morfológica del daño de Bankart. Gracias al trabajo de R. Minolla, PL Gambrioli y Randelli (1995), se creó una clasificación de diversas variantes de este daño. El daño del complejo capsular-ligamentoso de la articulación del hombro con luxación recurrente se divide en cinco tipos.

• Lesión clásica de Bankart: el labrum se separa del borde anterior del proceso glenoideo de la escápula junto con la cápsula y los ligamentos glenohumerales.
• Lesión de Bankart incompleta: el labrum y la cápsula de la articulación del hombro no están completamente desgarrados del proceso glenoideo de la escápula.
• La cápsula se desgarra del cuello de la escápula, y el labrum cartilaginoso se desgarra y queda aislado. En este caso, la cápsula se vuelve claramente redundante, y el ligamento glenohumeral inferior se estira excesivamente y se desplaza hacia abajo. En el borde anterior de la apófisis glenoidea de la escápula, en la posición de las 2-4 en punto, se detecta una lesión osteocondral causada por el impacto traumático de la parte posterolateral de la cabeza humeral durante la primera luxación. Esta es una lesión típica, la más frecuente, en la luxación anterior recurrente del hombro.
• Fractura del borde óseo anteroinferior del proceso articular de la escápula, el ligamento glenohumeral inferior se desplaza hacia abajo, la cápsula se estira, el labrum cartilaginoso puede estar ausente en la posición de las 2 a las 6 en punto.
• Degeneración del labrum con exceso capsular anterior. En estos casos, la lesión es difícil de reconocer debido a la degeneración cicatricial del labrum y el complejo ligamentoso glenohumeral.

Preparación

La preparación preoperatoria es típica de un paciente ortopédico y no es específica. La operación se realiza bajo anestesia general endotraqueal. Tras un examen comparativo de ambas articulaciones del hombro bajo anestesia, se coloca al paciente en la mesa de operaciones sobre el lado sano. La extremidad operada se fija en suspensión con abducción de 30° y desviación anterior de 15°, en rotación interna, con tracción a lo largo del eje de la extremidad con una carga de 5 kg sobre una férula especial de la empresa "Artrex".

Estabilización artroscópica de la articulación del hombro

La importancia del complejo del ligamento glenohumeral y el labrum para el funcionamiento estable de la articulación del hombro se conoce a partir de los trabajos de Perthes y Bankart. En un porcentaje muy alto de casos (más del 90%) durante el tratamiento quirúrgico de la luxación traumática del hombro, muchos autores han encontrado una ruptura de estos ligamentos y del labrum del borde anteroinferior del proceso glenoideo de la escápula. El ligamento glenohumeral inferior funciona como un limitador estático primario, previniendo el desplazamiento anterior de la cabeza humeral durante la abducción del hombro. Además, el labrum como estructura anatómica contribuye a la formación del 25-50% de la concavidad total de la cavidad escapular relativamente plana. Un labrum intacto funciona como el borde de una ventosa, creando un efecto de vacío en el hombro cargado, lo que ayuda a los músculos del manguito rotador a centrar la cabeza humeral en la fosa glenoidea de la escápula durante el rango de movimiento activo. Después de una luxación traumática del hombro, las funciones de los ligamentos glenohumerales y del labrum se pierden, principalmente debido a la pérdida de su conexión anatómica con la escápula.

El riego sanguíneo del labrum cartilaginoso proviene, por un lado, del periostio y, por otro, de la cápsula articular. Tras una rotura traumática del labrum cartilaginoso, el proceso de cicatrización solo puede iniciarse gracias a los tejidos blandos circundantes. En estos casos, la cicatrización fibroblástica está en riesgo. Por estas razones, las medidas reconstructivas asociadas con el daño a estas estructuras anatómicas deben centrarse principalmente en su refijación a la apófisis glenoidea de la escápula lo antes posible.

La técnica quirúrgica para el tratamiento artroscópico de la inestabilidad del hombro se basó en el método descrito por Morgan y Bodenstab para la reparación de la lesión de Bankart. Se utilizaron kits artroscópicos de Storz y Stryker con instrumental quirúrgico de Arthrex.

Tras tratar el campo quirúrgico y marcar los puntos de referencia de la articulación del hombro en la piel, se punciona esta con una jeringa y una aguja desde el abordaje posterior hacia la parte medial del vértice de la apófisis coracoides. Al introducir la aguja en la articulación, se palpa una pequeña abertura, tras la cual comienza a fluir líquido sinovial. A continuación, se inyectan en la cavidad articular de 50 a 60 ml de solución fisiológica. Posteriormente, se realiza una incisión cutánea de 0,5 cm de longitud en la proyección del abordaje posterior. A través de ella, utilizando un trocar romo, siguiendo la dirección de la aguja de punción, se inserta un estuche de artroscopio en la articulación, que se reemplaza por un artroscopio óptico con videocámara. A través del abordaje anterior, ubicado entre el vértice de la apófisis coracoides y la cabeza del húmero, se inserta una cánula de plástico a lo largo de la guía para drenar el líquido articular. A través de esta cánula se introducen los instrumentos artroscópicos necesarios en la articulación, tras lo cual se realiza una artroscopia diagnóstica de la articulación del hombro utilizando un artroscopio estándar de 30 grados con un diámetro de 4 mm.

El líquido se inyecta en la articulación a través de la carcasa del artroscopio mediante una bomba mecánica (para mantener una presión constante de la solución salina en la articulación). La experiencia demuestra que el uso de una bomba mecánica es seguro y ayuda al cirujano a monitorizar constantemente el posible sangrado tisular. Tras el diagnóstico visual de una lesión de Bankart (desgarro de la parte anteroinferior del labrum cartilaginoso con los ligamentos glenohumerales medio e inferior y la cápsula de la articulación del hombro desde la apófisis articular de la escápula, a veces con un fragmento óseo), se determina el grado de movilidad y la profundidad de separación de los tejidos blandos del borde y el cuello de la escápula mediante un gancho de búsqueda.

Cuando el desprendimiento del labrum cartilaginoso es pequeño, se debe aumentar utilizando un raspador manual especial.

A continuación, a través de una cánula de plástico se introduce en la articulación una fresa eléctrica rotatoria para tratar la superficie ósea (artroshaver), con su ayuda se trata todo el borde anterior del proceso articular de la escápula hasta la herida ósea sangrante.

Esta etapa es fundamental, ya que crea las condiciones para la cicatrización fibroblástica entre la lesión de Bankart y la apófisis glenoidea de la escápula. Se debe prestar especial atención al tratamiento cuidadoso y uniforme de la superficie ósea para no dañar el cartílago articular ni alterar la superficie esférica de la apófisis glenoidea de la escápula. Cuando se produce una hemorragia localizada en el hueso, la profundidad del tratamiento se considera suficiente.

El complejo escapulohumeral desprendido (ligamento glenohumeral inferior + labrum) se captura con una pinza-guía especial, se mueve al sitio de inserción anatómico en el proceso articular de la escápula y se mantiene en esta posición.

La siguiente etapa muy importante es la aplicación de suturas transglenoideas. Se inserta un alfiler con un ojal (30 cm de largo, 2 mm de diámetro) a través de la pinza guía, se perfora el labrum cartilaginoso y se desplaza todo el complejo lo más arriba posible (cranealmente) 5-10 mm. Este es un momento muy importante de tensión fisiológica del ligamento glenohumeral inferior y su fijación en el sitio de inserción anatómico en el borde anterior de la apófisis glenoidea de la escápula. En este caso, el alfiler debe pasar 2-3 mm por debajo del borde de la apófisis glenoidea, a través del cuello de la escápula en un ángulo de 30° y 10-15° medialmente al plano glenoideo. El alfiler se inserta utilizando un taladro, el extremo afilado del alfiler sale a través de la superficie posterior del cuello de la escápula y el músculo infraespinoso debajo de la piel. Se realiza una incisión de 1 cm con un bisturí y se inserta el extremo afilado del alfiler. El punto de salida de la aguja en la superficie escapular se determina preliminarmente mediante un arco estereoscópico, fijado a la base de la pinza guía, lo que ayuda a evitar daños accidentales al nervio supraescapular (n. suprascapularis). Se inserta un hilo de sutura monofilamento de polidioxanona n.° 1 en el ojo de la aguja. Retirando la aguja por el extremo afilado, el hilo de sutura se pasa a través del complejo de tejidos blandos y el cuello de la escápula. La segunda aguja se pasa de forma similar 1 cm más arriba (craneal) que la primera; el extremo libre del primer hilo se ata en su ojo y el segundo hilo se ata a él. Al atravesar la escápula, los hilos se introducen en una incisión cutánea 1 cm más arriba que la primera. Los extremos del primer hilo se unen debajo de la fascia del músculo subescapular cuando se retira la tracción de la extremidad y se le da al brazo una posición de aducción y rotación interna.

Se aplican de 3 a 4 suturas similares, colocadas secuencialmente de abajo hacia arriba. Las suturas fijan firmemente el labrum cartilaginoso a la apófisis glenoidea de la escápula en una posición anatómica. En este caso, el complejo restaurado de los ligamentos escapulohumerales y el labrum cartilaginoso debe tener el aspecto de una estructura estirada, y el labrum debe ubicarse por encima del borde anterior de la apófisis glenoidea de la escápula, uniformemente a lo largo de todo su perímetro.

Se suturan las heridas cutáneas y se aplica un vendaje aséptico. La extremidad se fija en rotación interna con una férula de inmovilización.

Así pues, el principio básico de funcionamiento de la sutura artroscópica de Bankart para la inestabilidad postraumática primaria o recurrente de la articulación del hombro es la refijación anatómicamente correcta del labrum glenoideo con el complejo ligamentoso glenohumeral al borde anterior de la apófisis glenoidea de la escápula. Tras la refijación artroscópica, el labrum puede volver a funcionar como punto de inserción para estos ligamentos y como anillo de sellado entre la apófisis glenoidea de la escápula y la cabeza del húmero, proporcionando un efecto de succión gracias a la presión negativa en este espacio a lo largo de todo el rango de movimiento de la articulación del hombro.

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