Artroscopia de hombro

El complejo del hombro es el más móvil de las articulaciones del cuerpo humano. Se compone de cinco articulaciones: dos fisiológicas (o falsas) y tres anatómicas.

Las articulaciones fisiológicas son el sub-hombro y la escápula-esternal, la anatómica: la esternoclavicular, la acromioclavicular y el hombro-hombro. Para el funcionamiento normal del complejo del hombro se requiere una interacción precisa, coordinada y sincrónica de estas articulaciones.

¿Qué causa la inestabilidad articular del hombro?

La literatura médica ha acumulado una gran cantidad de información relacionada con las causas y los mecanismos de la luxación postraumática y recurrente del hombro; sin embargo, muchos autores difieren en la evaluación de su papel y lugar en la cadena compleja desde la luxación traumática aguda del hombro hasta su inestabilidad recurrente. Entre los autores nacionales, el punto de vista de Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), D.I. Circassian-Zade et al. (1992): creen que el principal factor en la patogénesis de esta enfermedad es el desequilibrio muscular como resultado de la dislocación traumática primaria, que no es susceptible de métodos de tratamiento conservador. Junto con esto, cierta importancia está relacionada con los cambios en los tejidos paraarticulares, la cápsula estirada con los ligamentos escapulares del hombro. Esta es la primera formación en el camino de la cabeza dislocada del hombro, la apariencia de la dislocación depende de su fuerza y capacidad para resistir la presión de la cabeza. El labio cartilaginoso (unido al borde del proceso articular de la escápula) tiene un cierto valor en el sistema de estabilización de la articulación del hombro, que, según Bankart, desempeña el papel de lechón que crea un "efecto de vacío" entre la cabeza humeral y el proceso articular de la escápula (este efecto facilita enormemente la rotación de la cabeza humeral en todo el rango de movimiento en la articulación). El daño al labio articular conduce a la inestabilidad horizontal de la articulación del hombro. Entre los ortopedistas nacionales, hubo una opinión sobre el papel secundario de este daño en la patogenia de la dislocación habitual del hombro. D.I. Circassian-Zade et al. (1992) el primero de los autores domésticos notó un hecho muy importante: la causa principal del desarrollo de la dislocación habitual del hombro y las recaídas postoperatorias es la inestabilidad de la articulación del hombro, debido a la insuficiencia del aparato del hombro-ligamento de la articulación del hombro. La inestabilidad de la articulación del hombro, como regla, es el resultado del daño a varios elementos diferentes del aparato de ligamento y cumbre de la articulación del hombro, cada uno de los cuales tiene una cierta función estabilizadora. Es obvio que en tales pacientes es imposible restaurar la estabilidad perdida de la articulación del hombro con métodos que no tienen en cuenta el papel de cada elemento dañado.

Hasta la fecha, la teoría de la inestabilidad de la articulación del hombro, propuesta por JPJon, Scott Lephart (1995), es la teoría más moderna y científica. Detengámonos en más detalle.

Por lo tanto, las estructuras capsular-ligamentarias pueden afectar significativamente la estabilidad al proporcionar retroalimentación aferente: la contracción muscular refleja del manguito rotador y el bíceps del hombro en respuesta a la rotación excesiva y los movimientos de traslación de la cabeza del hombro. El daño a estas estructuras conduce a un déficit significativo en el mecanismo de retroalimentación aferente, tanto en la lesión traumática aguda como en el desarrollo gradual de la inestabilidad recurrente del hombro debido al daño acumulado en las estructuras capsular-ligamentosas. La restauración quirúrgica de la anatomía normal de las articulaciones inestables conduce a la restauración de la sensibilidad propioceptiva.

El mecanismo de daño, la frecuencia de inestabilidad de la articulación del hombro.

Posible dislocación de cualquier hombro sano, si la lesión es bastante fuerte. Sin embargo, en algunos pacientes, la inestabilidad de la articulación del hombro puede ocurrir espontáneamente, sin lesiones significativas debido al tamaño excesivo de la cápsula u otras anomalías congénitas.

Numerosos datos que analizan las circunstancias en las que hay una inestabilidad traumática de la articulación del hombro, muestran que el desplazamiento de la cabeza del hombro se produce en una cierta posición de la extremidad superior. Por supuesto, el hombro puede desplegarse bajo la influencia de una lesión directa dirigida al hombro proximal, pero una fuerza indirecta es la causa más común de subluxación o dislocación traumática anterior. La inestabilidad anterior se produce cuando el hombro se retira por encima del nivel horizontal, en el momento de la combinación de las fuerzas de abducción, extensión, rotación externa y supinación. La inestabilidad también puede ocurrir como resultado de contracciones musculares muy fuertes o convulsiones convulsivas.

La causa más común de la inestabilidad traumática aguda del hombro es una caída con énfasis en el brazo. En el momento del impacto de la palma en el suelo, se produce el contacto de la parte superior externa de la cabeza humeral con el margen anterior del proceso articular de la escápula. Una palanca peculiar con un punto de apoyo aparece en el punto de contacto entre las zonas anteriores, el brazo largo de la palanca se ubica distal a este punto y la parte proximal de la cabeza humeral se convierte en el brazo corto. La proporción de la longitud de estos hombros es de 1:20, como resultado de lo cual, al final de la palanca corta, se desarrolla presión sobre los tejidos circundantes, que es de varios cientos de kilogramos, y el tejido óseo se destruye con un esfuerzo de 300 kg / cm ². Este es el mecanismo más típico para la aparición de dislocaciones del hombro, aunque son posibles varias desviaciones. Una consecuencia característica de tal mecanismo de lesión es la gran destrucción de los tejidos circundantes. Con un mecanismo de palanca de este tipo, a medida que la cabeza del hombro se aleja del centro del proceso articular de la escápula, aumenta la gravedad del daño, por lo que las luxaciones más bajas se acompañan más frecuentemente de fracturas óseas, daño a los vasos sanguíneos y nervios.

La mayor frecuencia entre toda la inestabilidad de la articulación del hombro recae en la inestabilidad anterior: según varios autores, es del 75-98%.

La luxación traumática posterior del hombro es el tipo más raro de inestabilidad de la articulación del hombro: se encuentra en el 2% de los casos. Como regla general, es el resultado de una lesión directa grave, un accidente automovilístico, cirugía, tratamiento con electroshock. En este tipo de inestabilidad, la cabeza del hombro se desplaza subacromialmente por detrás del proceso articular de la escápula, y muy a menudo se produce una fractura de impresión de su parte posterior. Con tal inestabilidad, los errores de diagnóstico son los más frecuentes. Según los materiales de cito ellos. N.N. Priorov, todos los errores se debieron al hecho de que no realizaron un examen de rayos X en la proyección axial.

La inestabilidad vertical de la articulación del hombro se describió por primera vez en 1859 por M. Meddeldorph en forma de una dislocación inferior. En su forma pura, esta es una dirección de inestabilidad muy rara. Esto causa daño severo a los tejidos blandos, fracturas en el hombro proximal y el borde inferior del proceso articular de la escápula.

La dislocación superior, según M. Wirth, se registró en la literatura en 1834, también informa sobre 12 casos descritos. En la literatura moderna hay poca mención de este tipo de dislocación traumática: hay informes de observaciones aisladas. La razón habitual de la ocurrencia de tal daño es la fuerza extrema, dirigida hacia adelante y hacia arriba y que actúa sobre el brazo retirado. Con este desplazamiento, se producen fracturas del acromion, articulación acromioclavicular, tuberosidad grande. Se producen lesiones extremas en los tejidos blandos con la cápsula articular, el manguito rotador y los músculos circundantes. Complicaciones neurovasculares suelen estar presentes.

La inestabilidad traumática aguda y recurrente de la articulación del hombro entre las edades de los pacientes de 20 a 30 años en el 55-78% de los casos ocurre durante los deportes.

Inestabilidad traumática de la articulación del hombro.

La primera y detallada descripción de la inestabilidad traumática hombro-hombro se refiere al 460 AC. E., pertenece a hipócrates. Primero describió la anatomía de la articulación del hombro, los tipos de dislocación y la primera operación quirúrgica que él mismo había desarrollado para reducir "el amplio espacio en el que se disloca la cabeza del hombro". En los siglos siguientes, se publicaron descripciones más precisas de la patología traumática de la dislocación de la articulación del hombro, pero la pregunta sobre la "lesión principal" sigue siendo un tema de controversia.

Un defecto traumático que ocurre en la parte externa externa de la cabeza humeral como resultado del contacto con el borde frontal del proceso articular de la escápula durante la dislocación ha sido identificado por mucho tiempo.

En 1940, Hill y Sachs publicaron una revisión muy clara y específica, que brinda información sobre la anatomía patológica de la cabeza humeral con dislocaciones del hombro. La esencia de su mensaje es la siguiente.

• La fractura de la impresión de la cabeza humeral ocurre con la mayoría de las dislocaciones del hombro.
• Cuanto más tiempo permanezca estacionada la cabeza del húmero, mayor será este defecto.
• Estas fracturas de impresión suelen ser más grandes con dislocación anterior que con dislocaciones anteriores.
• El defecto de la cabeza humeral suele ser más grande y más grande con dislocaciones anteriores repetidas del hombro.

Durante la última década, muchos autores han identificado este daño por vía artroscópica en el 82-96% de los casos en material clínico de gran tamaño.

Además, las posibilidades de la cirugía artroscópica permitieron profundizar significativamente la comprensión morfológica del daño de Bankart. Gracias al trabajo de R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995), se creó una clasificación de varias variantes de este daño. El daño al complejo capsular-ligamentoso de la articulación del hombro con dislocación recurrente del hombro se divide en cinco tipos.

• Daño clásico de Bankart: el labio cartilaginoso está separado del borde frontal del proceso articular de la escápula, junto con la cápsula y los ligamentos hombro-hombro.
• Daño incompleto a Bankart: el labio cartilaginoso y la cápsula de la articulación del hombro no están completamente separados del proceso articular de la escápula.
• La cápsula se corta del cuello de la escápula, el labio cartilaginoso se corta y se aísla. En este caso, la cápsula se vuelve claramente redundante, el ligamento del hombro humeral inferior está demasiado estirado y desplazado hacia abajo. En el margen anterior del proceso articular de la escápula, en la posición de las 2 a las 4 en punto, se determina la lesión en el hueso y el cartílago causada por el impacto traumático de la parte externa externa de la cabeza humeral durante la primera luxación. Esta es una lesión típica, más frecuente, con una luxación anterior recurrente del hombro.
• Fractura del borde óseo anterior bajo del proceso articular de la escápula, el ligamento inferior del hombro-hombro se desplaza hacia abajo, la cápsula se estira, el labio cartilaginoso puede estar ausente en la posición de 2-6 horas.
• Degeneración labral con exceso capsular anterior. En estos casos, la lesión es difícil de reconocer debido a la degeneración cicatricial del labio cartilaginoso y al complejo de los ligamentos hombro-hombro.

Preparacion

La preparación preoperatoria es típica para un paciente ortopédico y no se distingue por su especificidad. La operación se realiza bajo anestesia endotraqueal general. Después de un examen comparativo, bajo anestesia, ambas articulaciones del hombro del paciente se colocan en la mesa de operaciones en un lado sano, la extremidad operada se fija en un estado suspendido con una ventaja de 30 ° y una desviación anterior de 15 °, en rotación interna, con una carga de 5 kg en el eje de la extremidad Artrex.

Estabilización artroscópica de la articulación del hombro.

A partir de los trabajos de Perthes y Bankart, se sabe sobre la importancia del complejo de los ligamentos humeral del hombro y el labio cartilaginoso en el funcionamiento estable de la articulación del hombro. En un porcentaje muy grande de casos (más del 90%) en el tratamiento quirúrgico de la dislocación traumática del hombro, muchos autores encontraron que estos ligamentos y el labio cartilaginoso se separaron del borde anterior anterior del proceso articular escapular. El ligamento inferior hombro-hombro funciona como una parada estática primaria, impidiendo que la cabeza humeral se mueva hacia delante durante la abducción del hombro. Además, el labio cartilaginoso como formación anatómica contribuye a la formación de 25-50% de toda la concavidad de una cavidad escapular relativamente plana. El labio cartilaginoso intacto funciona como el borde de una taza con una ventosa, creando un efecto de vacío en el hombro cargado, que ayuda a los músculos del manguito rotatorio a centrar la cabeza del hombro en la fosa articular de la escápula con una amplitud activa de movimientos. Después de una luxación traumática del hombro, se pierden las funciones de los ligamentos humeral y del labio cartilaginoso, principalmente debido a la pérdida de su conexión anatómica con la escápula.

El suministro de sangre del labio cartilaginoso se lleva a cabo, por una parte, a expensas del periostio, por otra parte, a expensas de la cápsula articular. Después de una separación traumática del labio cartilaginoso, el proceso de curación solo puede comenzar a expensas de los tejidos blandos circundantes. La curación fibroblástica en estos casos está en riesgo. Por estas razones, las medidas reconstructivas asociadas con el daño a estas estructuras anatómicas deben dirigirse primero a su fijación al proceso articular de la escápula lo antes posible.

La base de la técnica quirúrgica del tratamiento artroscópico de la inestabilidad de la articulación del hombro, ponemos el método descrito por Morgan y Bodenstab en la restauración del daño a Bankart. Para la operación, se utilizaron los conjuntos artroscópicos de las firmas Storz y Stryker con los instrumentos quirúrgicos de la compañía Artrex.

Después de procesar el campo operatorio y de aplicar un marcador en la piel de los puntos de referencia de la articulación del hombro, desde el acceso posterior en dirección a la parte medial de la parte superior del proceso coracoideo de la escápula, la articulación del hombro se pincha con una jeringa con una aguja de punción. Al mismo tiempo, la aguja que golpea la articulación del hombro se siente en forma de una ligera "inmersión", después de lo cual el líquido sinovial comienza a fluir fuera de la aguja. A continuación, se inyectan 50-60 ml de solución salina para su cavidad articular en la cavidad articular. Después de eso, se realiza una incisión en la piel de 0,5 cm de largo en la proyección del acceso por la parte posterior. A través de él, utilizando un trocar cerrado, repite la dirección de la aguja de punción, se inserta una caja de artroscopios en la articulación, se reemplaza el trocar con un artroscopio óptico con una cámara de video. A través del acceso frontal, ubicado entre la parte superior del proceso coracoideo y la cabeza del húmero, se inserta una cánula de plástico en la articulación a lo largo del conducto de guía para drenar el líquido de la articulación. A través de esta cánula, se insertan los instrumentos artroscópicos necesarios en la articulación, después de lo cual se realiza una artroscopia de diagnóstico de la articulación del hombro utilizando un artroscopio estándar de 30 grados con un diámetro de 4 mm.

El flujo de fluido hacia la articulación se lleva a cabo a través de la carcasa del artroscopio utilizando una bomba mecánica (para mantener una presión constante de solución salina en la articulación). La experiencia demuestra que el uso de una bomba mecánica es seguro y ayuda al cirujano a controlar constantemente el posible sangrado de los tejidos. Después de que el daño de Bankard se diagnostica visualmente (desgarro de la parte anterior-inferior del labio cartilaginoso de los ligamentos humeroscapulares medio e inferior y la cápsula de la articulación del hombro del proceso articular de la escápula, a veces con un fragmento de hueso) cuellos

Cuando el desprendimiento del labio cartilaginoso es pequeño, debe aumentarse con la ayuda de un raspador especial para manos.

A continuación, a través de la cánula de plástico, se inyecta un boro electrorrotacional en la articulación para tratar la superficie ósea (artroscopia), con su ayuda, todo el borde anterior del proceso articular de la escápula se procesa hasta una herida ósea sangrante.

Esta etapa es muy importante, ya que crea las condiciones para la cicatrización fibroblástica entre el daño de Bankart y el proceso articular de la escápula. Especialmente quiero prestar atención a un tratamiento limpio y uniforme de la superficie ósea, para no dañar el cartílago articular y no alterar la superficie esférica del proceso articular de la escápula. Cuando se obtiene una hemorragia puntual de un hueso, la profundidad del tratamiento se considera suficiente.

El complejo separado hombro-hombro (ligamento inferior hombro-hombro + labio cartilaginoso) se sujeta con una pinza-guía especial, se desplaza al sitio anatómico de fijación en el proceso articular de la escápula y se mantiene en esta posición.

La siguiente etapa muy importante es la imposición de suturas transglenoides. Se inyecta una aguja con una oreja (30 cm de largo, 2 mm de diámetro) a través del cabezal de sujeción, se perfora el labio cartilaginoso, todo el complejo se desplaza al máximo (cranealmente) de 5-10 mm. Este es un punto muy importante en la tensión fisiológica del omóplato inferior y su fijación en el sitio anatómico de la unión en el borde anterior del proceso articular de la escápula. Al mismo tiempo, la aguja debe ir 2-3 mm por debajo del borde del proceso articular, a través del cuello de la escápula en un ángulo de 30 ° y 10-15 ° medial al plano glenoideo. Las agujas se llevan a cabo con la ayuda de un taladro, el extremo afilado de las agujas sale a través de la superficie posterior del cuello de la escápula y debajo del músculo apóstol debajo de la piel. Se realiza una incisión de 1 cm de largo con un escalpelo y se inserta el extremo afilado de los radios. El lugar de salida de los radios en la superficie escapular se determina previamente mediante un arco estereoscópico, que se fija en la base de la pinza guía, evitando así daños accidentales al nervio supraescapular (n. Suprascapularis). En la aguja de la aguja se inserta un hilo de sutura monofílico "polidioxanona" No. 1. Al retirar la aguja en el extremo afilado, se pasa un hilo de sutura a través del complejo de tejidos blandos y el cuello de la escápula. La segunda aguja se lleva a cabo de manera similar 1 cm por encima (craneal) primero, el extremo libre del primer hilo se ata a su oreja, el segundo hilo se ata a la misma. Con el paso a través de la escápula, los hilos se introducen en la incisión de la piel 1 cm por encima de la primera. Los extremos del primer hilo se atan juntos debajo de la fascia del subescapular cuando se retira la tracción de la extremidad y el brazo da la posición del fantasma y la rotación interna.

Se colocan un total de 3 a 4 juntas, dispuestas en serie de abajo hacia arriba. Las costuras fijan de forma fiable el labio cartilaginoso en el proceso articular de la escápula en la posición anatómica. En este caso, el complejo reconstruido de los ligamentos del hombro humeral y el labio cartilaginoso debe verse como una estructura estirada, y el labio debe ubicarse sobre el borde frontal del proceso articular de la escápula, de manera uniforme a lo largo de todo el perímetro.

Las heridas de la piel son cosidas y vendajes asépticos. La extremidad se fija en la rotación interna en el neumático de inmovilización.

Por lo tanto, el principio operativo principal de una sutura artroscópica de Bankcard en caso de inestabilidad postraumática primaria o recurrente de la articulación del hombro es una re-fijación anatómica del labrum glenoideo con el complejo de ligadura. Glenohumerale al margen anterior del proceso articular de la escápula. Después de la re-fijación artroscópica, el labio cartilaginoso puede funcionar nuevamente como el sitio de unión de estos ligamentos y como un anillo de sellado entre el proceso articular de la escápula y la cabeza del húmero, proporcionando un efecto de succión debido a la presión negativa en este espacio en toda la gama de movimientos en la articulación del hombro.

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