Bronquitis crónica - Diagnóstico

Datos de laboratorio

1. Análisis de sangre general sin alteraciones significativas. En caso de exacerbación grave de bronquitis purulenta crónica, es posible una ligera leucocitosis neutrofílica y un aumento moderado de la VSG.
2. El análisis del esputo es un examen macroscópico. El esputo puede ser mucoso (blanco o transparente) o purulento (amarillo o verde amarillento). Si hay una pequeña mezcla de pus con el moco, el esputo se considera mucopurulento. Puede presentarse esputo negro si contiene partículas de polvo de carbón. Las vetas de sangre son características de la bronquitis hemorrágica. En ocasiones, se encuentran tapones mucosos y purulentos, así como cilindros bronquiales, en el esputo. La bronquitis fibrinosa se caracteriza por la presencia de cilindros, conocidos como "maniquíes bronquiales", en el esputo. NV Syromyatnikova y OA Strashinina (1980) sugieren determinar las propiedades reológicas del esputo, su viscosidad y elasticidad. Las propiedades reológicas del esputo dependen del contenido de proteínas, fibrina, ácidos siálicos, ácidos nucleicos, inmunoglobulinas y elementos celulares. El esputo purulento se caracteriza por una mayor viscosidad y una menor elasticidad, mientras que el esputo mucoso se caracteriza por una menor viscosidad y una mayor elasticidad.

El examen microscópico del esputo purulento revela una gran cantidad de leucocitos neutrófilos, a menudo células epiteliales bronquiales, macrófagos y células bacterianas. El examen bacteriológico del esputo revela diversos tipos de agentes infecciosos y su sensibilidad a los antibacterianos. Los resultados más fiables son los del examen bacteriológico del esputo obtenido durante la broncoscopia (aspirados y lavados bronquiales).

Análisis bioquímico de sangre. Con base en la determinación de los indicadores bioquímicos de la actividad del proceso inflamatorio, se evalúa su gravedad.

Investigación instrumental

Broncoscopia. Mediante bronquitis difusa y limitada, se distingue el grado de inflamación bronquial. En la bronquitis difusa, el proceso inflamatorio se extiende a todos los bronquios visibles endoscópicamente: principales, lobulares, segmentarios y subsegmentarios. La bronquitis crónica primaria se caracteriza por daño bronquial difuso. La bronquitis difusa parcial se caracteriza por la integridad de los bronquios del lóbulo superior, mientras que los restantes presentan inflamación. En la bronquitis estrictamente limitada, la inflamación afecta a los bronquios principales y lobulares, mientras que los bronquios segmentarios de los lóbulos superior e inferior permanecen inalterados.

La intensidad de la inflamación se evalúa de la siguiente manera.

• Estadio I: la mucosa bronquial es de color rosa pálido, está cubierta de moco y no sangra. Se observan vasos sanguíneos translúcidos bajo la mucosa adelgazada.
• Etapa II: la membrana mucosa de los bronquios es de color rojo brillante, engrosada, a menudo sangra y está cubierta de pus.
• Grado III: la membrana mucosa de los bronquios y la tráquea está engrosada, de color azul púrpura, sangra fácilmente y está cubierta de secreción purulenta.

La broncografía debe realizarse después de haber higienizado el árbol bronquial, de lo contrario signos como ruptura, adelgazamiento y deformación de los bronquios pueden no deberse a cambios verdaderos, sino a la acumulación de secreciones espesas y viscosas en los bronquios.

Los síntomas broncográficos más comunes de la bronquitis crónica son los siguientes:

• los bronquios de los órdenes IV, V, VI, VII están dilatados cilíndricamente, su diámetro no disminuye hacia la periferia, como es normal; las ramas laterales están obliteradas, los extremos distales de los bronquios están arrancados a ciegas (amputados);
• En algunos pacientes, los bronquios dilatados se estrechan en determinadas zonas, sus contornos se alteran (forma de “cuentas de rosario”), el contorno interno de los bronquios es irregular y la arquitectura del árbol bronquial se altera.

La broncoscopia y la broncografía no son métodos obligatorios de examen para la bronquitis crónica; suelen emplearse para el diagnóstico diferencial con otras enfermedades broncopulmonares (tuberculosis, broncocarcinoma, anomalías congénitas, bronquiectasias, etc.). Se da preferencia a la fibrobroncoscopia; en caso necesario, se realiza una biopsia de la mucosa bronquial.

Radiografía pulmonar. Los signos radiográficos de bronquitis crónica se detectan solo en pacientes con enfermedad prolongada y se caracterizan por un aumento y deformación del patrón pulmonar según el tipo de células en asa, un aumento de la transparencia de los campos pulmonares y una expansión de las sombras de las raíces pulmonares. En algunos casos, se puede observar engrosamiento de las paredes bronquiales debido a la neumosclerosis peribronquial.

Estudio de la función respiratoria externa. La espirometría, la neumotacometría y la flujometría máxima no revelan alteraciones de la permeabilidad bronquial en la bronquitis crónica no obstructiva. Sin embargo, aproximadamente el 30 % de los pacientes presenta un aumento del volumen residual pulmonar y una disminución de la MOCw y la MOC„ (velocidad volumétrica máxima al 50 o 75 % de la capacidad vital forzada), con valores normales de capacidad vital y velocidad volumétrica máxima.

Estudio de la composición gasométrica. En la bronquitis crónica no obstructiva, no suelen observarse alteraciones en la composición gasométrica; en casos graves, especialmente durante la exacerbación, es posible que se presente hipoxemia arterial moderada debido a alteraciones en el intercambio gaseoso pulmonar, debido a cambios regionales en la relación entre la ventilación alveolar y el flujo sanguíneo pulmonar.

Los cambios antes mencionados en los parámetros de la respiración externa y de la composición de los gases sanguíneos indican daño predominantemente en las partes periféricas de los bronquios, inestabilidad de su luz y disminución de la elasticidad de los pulmones.

Diagnóstico

Se pueden considerar criterios diagnósticos de bronquitis crónica los siguientes:

1. 1. Tos persistente con producción de esputo durante al menos 3 meses a lo largo de 2 o más años consecutivos (criterios de la OMS). Si la duración de la tos productiva no cumple los criterios de la OMS y la tos reaparece repetidamente, se deben considerar las siguientes situaciones:
   • • tos del fumador;
   • • tos como consecuencia de irritación de las vías respiratorias por riesgos industriales (gases, vapores, humos, etc.);
   • • tos debida a patología de la nasofaringe;
   • • curso prolongado o recurrente de bronquitis aguda;
   • • malestar respiratorio y tos debido al contacto con irritantes volátiles;
   • • Una combinación de los factores mencionados. El Instituto de Neumología de la Academia Rusa de Ciencias Médicas denomina a todas estas afecciones «prebronquitis».
2. Un cuadro auscultatorio típico es una respiración áspera, dura y vesicular con exhalación prolongada y estertores secos y húmedos dispersos.
3. Cambios inflamatorios en los bronquios según datos de broncoscopia (el método se utiliza principalmente para el diagnóstico diferencial).
4. Exclusión de otras enfermedades que se manifiestan como tos productiva prolongada, es decir, bronquiectasias, absceso pulmonar crónico, tuberculosis, neumoconiosis, patología congénita del sistema broncopulmonar, enfermedades cardiovasculares que cursan con estancamiento de sangre en los pulmones.
5. Ausencia de trastornos de la permeabilidad bronquial durante el examen de la función respiratoria externa.

Diagnóstico de la exacerbación

Los siguientes signos indican un proceso inflamatorio activo en los bronquios:

• aumento de la debilidad general, aparición de malestar, disminución del rendimiento general;
• la aparición de sudoración intensa, especialmente por la noche (síntoma de la “almohada o sábana mojada”);
• aumento de la tos;
• aumento de la cantidad y “purulencia” del esputo;
• temperatura corporal subfebril;
• taquicardia a temperatura normal;
• la aparición de signos bioquímicos de inflamación;
• un desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda y un aumento de la VSG a cifras moderadas;
• aumento de la actividad de las fosfatasas alcalinas y ácidas de los leucocitos (estudio citoquímico).

Diagnóstico diferencial

La bronquitis crónica no obstructiva debe diferenciarse de:

• Bronquitis aguda, prolongada y recurrente. La bronquitis aguda prolongada se caracteriza por la presencia de síntomas durante más de dos semanas, mientras que la bronquitis aguda recurrente se caracteriza por episodios repetidos, pero breves, de la enfermedad tres o más veces al año. Por lo tanto, la bronquitis aguda prolongada y recurrente no cumple los criterios de bronquitis crónica propuestos por la OMS.
• Bronquiectasias (especialmente al toser esputo purulento o mucopurulento); las bronquiectasias se caracterizan por la aparición de tos desde la primera infancia, la secreción de una gran cantidad de esputo purulento ("boca llena"), la conexión de la secreción de esputo con una determinada posición corporal, engrosamiento de las falanges terminales en forma de "baquetas" y uñas en forma de "vidrios de reloj", endobronquitis purulenta local durante la fibrobroncoscopia, detección de dilataciones bronquiales durante la broncografía.
• tuberculosis de los bronquios: se caracteriza por síntomas de intoxicación tuberculosa (sudores nocturnos, anorexia, debilidad, temperatura corporal subfebril), hemoptisis, ausencia de "purulencia" del esputo, presencia de bacilos de Koch en el esputo y lavados bronquiales, antecedentes familiares de tuberculosis, pruebas de tuberculina positivas, endobronquitis local con cicatrices y fístulas durante la fibrobroncoscopia, efecto positivo del tratamiento con fármacos tuberculostáticos;
• Cáncer bronquial: es más común en varones fumadores y se caracteriza por tos seca con sangre, células atípicas en el esputo y, en estadios avanzados, dolor torácico, emaciación y pleuresía exudativa hemorrágica. La fibrobroncoscopia y la biopsia de la mucosa bronquial son cruciales en el diagnóstico del cáncer bronquial.
• Colapso espiratorio de la tráquea y los grandes bronquios (discinesia traqueobronquial), con estenosis espiratoria debida al prolapso de la porción membranosa. El diagnóstico clínico se basa en el análisis de la tos. Sus características son: seca, paroxística, en trompeta, perruna, estertorosa y, en raras ocasiones, bitonal; provocada por flexiones bruscas, giros de cabeza, respiración forzada, risa, frío, esfuerzo físico; acompañada de mareos, a veces desmayos, incontinencia urinaria y sensación de asfixia. Durante la espiración forzada, se observa una muesca característica en el espirograma. El diagnóstico se confirma mediante fibrobroncoscopia. MI Perelman (1980) identifica tres grados de estenosis espiratoria: 1 grado: estrechamiento del lumen de la tráquea o de los bronquios grandes en un 50%, 2 grado: hasta 2/3, 3 grado: más de 2/3 u oclusión completa del lumen de la tráquea.

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