Bronquitis crónica - Información general

La bronquitis crónica se describe clásicamente como tos crónica y producción de esputo durante al menos 3 meses al año durante 2 años consecutivos.

La bronquitis crónica fue definida originalmente por el Dr. Charles Badham en 1814 como “una tos… que persiste durante muchas semanas o meses… dichos pacientes siempre tienen dificultad para respirar, a menudo con una sensación de pesadez o aleteo… la expectoración suele ser profusa, tenaz y persistente”. Mucho más tarde, la bronquitis crónica se definió como tos crónica y expectoración durante al menos 3 meses al año durante 2 años consecutivos. Esta definición se ha utilizado durante décadas y sigue siendo el estándar de oro. Sin embargo, se han utilizado varias otras definiciones en estudios clínicos. Por ejemplo, la bronquitis crónica se define como hipersecreción crónica de moco. 5 Otras definiciones incluyen hipersecreción bronquial, tos crónica con expectoración, esputo crónico y tos productiva crónica.

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Epidemiología

La prevalencia de bronquitis crónica varía en todo el mundo, desde 3,4–22,0% en la población general hasta 74,1% en pacientes con EPOC. [ 9 ] La tabla describe la prevalencia de bronquitis crónica y/o síntomas respiratorios en múltiples estudios realizados en diferentes regiones del mundo.

Causas bronquitis crónica

Existen muchos factores de riesgo para desarrollar bronquitis crónica (BC) y EPOC, pero el tabaquismo es el factor de riesgo más importante. Un estudio finlandés con 1711 hombres mayores de 40 años reveló que la incidencia acumulada de bronquitis crónica era del 42 % en fumadores actuales y del 26 % en exfumadores.[ 10 ]

Sin embargo, una proporción significativa de bronquitis crónica no está relacionada con el tabaquismo, especialmente en jóvenes, mujeres y personas en países en desarrollo. En el estudio finlandés mencionado, la incidencia combinada de bronquitis crónica entre no fumadores fue del 22 %. Un análisis de dos estudios transversales independientes, realizados en 1998-2000 y 2007-2010, mostró una prevalencia similar de bronquitis crónica, pero un aumento en el número de personas que nunca habían fumado (del 7,6 % al 9,1 %), una disminución general en el número de fumadores activos (del 33,6 % al 26,9 %) y un aumento en la incidencia de rinitis alérgica (del 19,5 % al 24,5 %). 40

Estudios específicos de exposición ocupacional (mineros de carbón y roca dura, trabajadores de túneles, fabricantes de concreto y trabajadores no mineros).
Un meta-análisis por Mamane et al. encontró que la exposición a pesticidas agrícolas estaba asociada con síntomas respiratorios, función respiratoria deteriorada y una mayor prevalencia de bronquitis crónica.[ 11 ] La contaminación del aire también puede ser un factor de riesgo; un estudio exhaustivo por el Comité sobre los Efectos Médicos de los Contaminantes del Aire (COMEAP) en el Reino Unido encontró una posible asociación entre la incidencia y prevalencia de bronquitis crónica y exposición a largo plazo a la contaminación del aire.[ 12 ] Una revisión sistemática encontró una asociación entre el uso de combustibles sólidos y EPOC y bronquitis crónica, particularmente con humo de madera en comparación con otros combustibles de biomasa. [ 13 ] Además, fumar marihuana se ha relacionado con bronquitis crónica, [ 14 ] y hay evidencia emergente de que los cigarrillos electrónicos pueden estar relacionados con CB.

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Patogenesia

Hipertrofia e hiperfunción de las glándulas bronquiales, aumento de la secreción mucosa, disminución relativa de la secreción serosa y alteración de la composición de la secreción (aumento significativo de los mucopolisacáridos ácidos, lo que aumenta la viscosidad del esputo). En estas condiciones, el epitelio ciliado no garantiza la limpieza del árbol bronquial ni la renovación normal de toda la capa de secreción; el vaciado de los bronquios en este estado de aclaramiento mucociliar solo se produce al toser. Estas condiciones perjudican el aparato mucociliar: se produce distrofia y atrofia del epitelio ciliado. Simultáneamente, el aparato glandular, que produce lisozima y otros protectores antibacterianos, sufre la misma degeneración. En estas condiciones, se desarrolla una infección broncogénica, cuya actividad y recaídas dependen en gran medida de la inmunidad local de los bronquios y del desarrollo de una inmunodeficiencia secundaria.

El espasmo, el edema y los cambios fibrosos en la pared bronquial con estenosis de su luz o su obliteración son de gran importancia en la patogénesis de la enfermedad. La obstrucción de los bronquios pequeños provoca un estiramiento excesivo de los alvéolos durante la exhalación y la alteración de las estructuras elásticas de las paredes alveolares, así como la aparición de zonas hiperventiladas y completamente desventiladas que funcionan como un shunt arteriovenoso. Dado que la sangre que pasa por estos alvéolos no está oxigenada, se desarrolla hipoxemia arterial. En respuesta a la hipoxia alveolar, se produce un espasmo de las arteriolas pulmonares con un aumento de la resistencia arterial pulmonar total; se produce hipertensión pulmonar precapilar. La hipoxemia crónica provoca policitemia y aumento de la viscosidad sanguínea, acompañados de acidosis metabólica, que aumenta aún más la vasoconstricción en la circulación pulmonar.

En los bronquios grandes se desarrolla una infiltración superficial; en los bronquios medianos y pequeños, así como en los bronquiolos, esta infiltración puede ser profunda, con el desarrollo de erosiones, ulceraciones y la formación de mesobronquitis y panbronquitis. La fase de remisión se caracteriza por una disminución de la inflamación en general, una disminución significativa de la cantidad de exudado y la proliferación del tejido conectivo y el epitelio, especialmente con ulceración de la mucosa. La fase final del proceso inflamatorio crónico en los bronquios consiste en la esclerosis de sus paredes y la atrofia de glándulas, músculos, fibras elásticas y cartílago. Es posible la estenosis irreversible de la luz bronquial o su expansión, con la formación de bronquiectasias.

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Síntomas bronquitis crónica

La enfermedad se presenta de forma gradual. El primer síntoma es una tos matutina con expectoración mucosa. Gradualmente, la tos comienza a aparecer por la noche y durante el día, intensificándose, como en la bronquitis crónica, al inhalar aire frío y húmedo o caliente y seco. La cantidad de esputo aumenta, volviéndose mucopurulento y purulento. La disnea aparece y progresa, primero durante el esfuerzo físico y luego en reposo.

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Etapa

En el curso clínico de la bronquitis crónica se distinguen cuatro etapas: catarral, purulenta, obstructiva y purulenta-obstructiva. La tercera etapa se caracteriza por enfisema y asma bronquial, y la cuarta, por complicaciones purulentas (bronquiectasias).

Formas

La mayoría de los neumólogos sugieren distinguir entre bronquitis crónica primaria y secundaria.

La bronquitis crónica primaria se define como una enfermedad independiente, sin asociación con ninguna otra patología broncopulmonar ni daño a otros órganos y sistemas. En la bronquitis crónica primaria, se observa una lesión difusa del árbol bronquial.

La bronquitis crónica secundaria se asocia etiológicamente con enfermedades inflamatorias crónicas de la nariz y los senos paranasales; con enfermedades inflamatorias crónicas limitadas de los pulmones (neumonía crónica, absceso crónico); con antecedentes de tuberculosis pulmonar; con cardiopatías graves que cursan con congestión de la circulación pulmonar; con insuficiencia renal crónica y otras enfermedades. Generalmente, la bronquitis crónica secundaria es local y, con menos frecuencia, difusa.

La bronquitis crónica es la enfermedad más común del sistema broncopulmonar. En EE. UU., por ejemplo, solo la bronquitis obstructiva crónica (BOC), la forma de bronquitis crónica con el pronóstico más desfavorable, afecta a aproximadamente el 6 % de los hombres y el 3 % de las mujeres; en Gran Bretaña, al 4 % de los hombres y al 2 % de las mujeres. En personas mayores de 55 años, la prevalencia de esta enfermedad es de aproximadamente el 10 %. La proporción de bronquitis crónica en el conjunto de enfermedades del sistema respiratorio de origen no tuberculoso supera actualmente el 30 %.

Dependiendo de la naturaleza del curso, la gravedad del proceso patológico en los bronquios y las características del cuadro clínico de la enfermedad, se distinguen dos formas principales de bronquitis crónica:

1. La bronquitis crónica simple (no obstructiva) (BNC) es una enfermedad que se caracteriza por daño predominante en los bronquios proximales (grandes y medianos) y una evolución clínica y un pronóstico relativamente favorables. La principal manifestación clínica de la bronquitis crónica no obstructiva es la tos constante o periódica con expectoración. Los signos de obstrucción bronquial leve se presentan solo durante los períodos de exacerbación o en las etapas más avanzadas de la enfermedad.
2. La bronquitis obstructiva crónica (BOC) es una enfermedad que se caracteriza por cambios degenerativos-inflamatorios y escleróticos más profundos, tanto en las vías respiratorias proximales como distales. El curso clínico de esta forma de bronquitis crónica suele ser desfavorable y se caracteriza por tos prolongada, disnea que aumenta de forma gradual y constante, y disminución de la tolerancia a la actividad física. En ocasiones, en la bronquitis obstructiva crónica, se detectan signos de daño bronquial local (bronquiectasias, cambios cicatriciales en la pared bronquial, neumosclerosis).

La principal característica distintiva de la bronquitis obstructiva crónica es el daño temprano de las vías respiratorias, que se manifiesta por signos de insuficiencia respiratoria y progresa lentamente a medida que aumenta el grado de obstrucción bronquial. Se cree que, en la bronquitis obstructiva crónica, la disminución anual de CV es superior a 50 ml al año, mientras que en la bronquitis crónica no obstructiva es inferior a 30 ml al año.

Por lo tanto, la evaluación clínica de pacientes con bronquitis crónica requiere la identificación obligatoria de dos formas principales de la enfermedad. Además, es importante diagnosticar la fase de la enfermedad (exacerbación, remisión), la naturaleza de la inflamación de la mucosa bronquial (catarral, mucopurulenta, purulenta), la gravedad de la enfermedad y la presencia de complicaciones (insuficiencia respiratoria, cardiopatía pulmonar crónica compensada o descompensada, etc.).

A continuación se muestra la clasificación más sencilla y accesible de la bronquitis crónica.

Clasificación de la bronquitis crónica

Forma de bronquitis crónica:

• simple (no obstructivo);
• obstructivo.

Características clínicas, de laboratorio y morfológicas:

• catarral;
• mucopurulento o purulento.

Fase de la enfermedad:

• exacerbación;
• remisión clínica.

Gravedad:

• leve - FEV1 mayor del 70%;
• promedio - FEV1 entre 50 a 69%;
• grave: FEV1 menor del 50% del valor previsto.

Complicaciones de la bronquitis crónica:

• enfisema pulmonar;
• insuficiencia respiratoria (crónica, aguda, aguda en el contexto de crónica);
• bronquiectasias;
• hipertensión arterial pulmonar secundaria;
• enfermedad cardíaca pulmonar (compensada y descompensada).

Esta clasificación tiene en cuenta las recomendaciones de la Sociedad Respiratoria Europea, según las cuales la gravedad de la bronquitis crónica se evalúa según la magnitud de la disminución del FEV1 en comparación con los valores esperados. También es necesario distinguir entre la bronquitis crónica primaria, una forma nosológica independiente, y la bronquitis secundaria, una manifestación (síndrome) de otras enfermedades (por ejemplo, la tuberculosis). Además, al formular el diagnóstico de bronquitis crónica en la fase aguda, es recomendable indicar el posible agente causal de la infección broncopulmonar, aunque este enfoque aún no se ha generalizado en la práctica clínica.

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Diagnostico bronquitis crónica

El diagnóstico se establece mediante fibrobroncoscopia, que evalúa visualmente las manifestaciones endobronquiales del proceso inflamatorio (endobronquitis catarral, purulenta, atrófica, hipertrófica, hemorrágica y fibroulcerosa) y su gravedad (pero solo hasta el nivel de los bronquios subsegmentarios). La broncoscopia permite una biopsia de la membrana mucosa y métodos histológicos para aclarar la naturaleza de sus cambios morfológicos, así como para identificar discinesia hipotónica traqueobronquial (aumento de la movilidad de las paredes de la tráquea y los bronquios durante la respiración, hasta el colapso espiratorio de las paredes de la tráquea y los bronquios principales, como en la laringomalacia, solo que con el signo opuesto) y retracción estática (cambio en la configuración y disminución del lumen de la tráquea y los bronquios), que puede complicar la bronquitis crónica y ser una de las causas de obstrucción bronquial. Sin embargo, en la bronquitis crónica los principales cambios patológicos se producen en los bronquios más pequeños, por lo que en el diagnóstico de esta enfermedad se utilizan la broncografía y la radiografía.

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Diagnóstico diferencial

La bronquitis crónica se diferencia del asma bronquial, la tuberculosis y el cáncer de pulmón. La bronquitis crónica se diferencia del asma bronquial principalmente por la ausencia de crisis asmáticas, mientras que la bronquitis obstructiva se caracteriza por tos constante y disnea. También existen otros métodos de laboratorio para el diagnóstico diferencial de estas enfermedades, como la microscopía de esputo.

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Tratamiento bronquitis crónica

El tratamiento farmacológico de la bronquitis crónica tiene como objetivo lograr tres objetivos principales: alivio de los síntomas en la enfermedad estable (agentes mucoactivos, agonistas beta-adrenérgicos, antagonistas de los receptores muscarínicos), reducción de la pérdida de función pulmonar (dejar de fumar), prevención de las exacerbaciones (agentes mucoactivos, macrólidos, fosfodiesterasa-4, inhibidores de la PDE-4) y tratamiento de las exacerbaciones (antibióticos, glucocorticoides) cuando ocurren.

Si aparece esputo purulento, signos de intoxicación, leucocitosis y VSG elevado, la bronquitis crónica debe tratarse con terapia antimicrobiana (aminopenicilinas en combinación con inhibidores de betalactamasa, macrólidos, fluoroquinolinas, etc.) en ciclos suficientes para suprimir la actividad de la infección durante un período de 7-14 días.

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