Características clínicas y metabólicas de los pacientes con cáncer

Las enfermedades oncológicas, especialmente el cáncer, se caracterizan por intoxicación y alteración de todos los enlaces metabólicos. El grado de manifestación de los trastornos depende de la localización, la prevalencia y las características del proceso tumoral. Los procesos catabólicos son más pronunciados en pacientes con cáncer del aparato digestivo y en el desarrollo de complicaciones del crecimiento tumoral (degradación tumoral, hemorragia, obstrucción a cualquier nivel del tracto gastrointestinal y la adición de complicaciones purulentas-sépticas).

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Trastorno metabólico

Artículo principal: Trastorno metabólico

En los pacientes con cáncer, como resultado del efecto sistémico del tumor en el organismo, se altera todo tipo de metabolismo (proteínas, carbohidratos, lípidos, energía, vitaminas y minerales).

El hipermetabolismo glucémico es una manifestación específica y constante del trastorno del metabolismo de los carbohidratos en pacientes con cáncer. Se produce una aceleración de los procesos de gluconeogénesis, cuyo objetivo es mantener el contenido de glucosa en el plasma sanguíneo, lo que conduce a la disminución de los depósitos de proteínas y grasas.

El aumento del catabolismo de las proteínas corporales también es típico en pacientes con cáncer y se acompaña de una mayor excreción de nitrógeno en la orina y un balance nitrogenado negativo. La evaluación del balance nitrogenado se considera uno de los criterios más fiables del metabolismo proteico, permitiendo el diagnóstico oportuno de la etapa catabólica del proceso patológico, la selección de la dieta óptima y la evaluación de la dinámica. Durante el catabolismo, las proteínas estructurales de los músculos, órganos vitales y sistemas reguladores (enzimas, hormonas, mediadores) se desintegran, lo que provoca la interrupción de sus funciones y de la regulación neurohumoral del metabolismo.

Durante el proceso de crecimiento, el tumor también utiliza ácidos grasos. En pacientes con una nutrición natural normal, el nivel requerido de ácidos grasos esenciales en el plasma sanguíneo se mantiene movilizándolos de las reservas endógenas del tejido adiposo. Los trastornos más graves del metabolismo lipídico se observan en pacientes con cáncer gastrointestinal; se caracterizan por hiperlipidemia, un aumento del contenido de ácidos grasos libres en el plasma debido a los reemplazables y una pérdida progresiva de la masa de tejido adiposo, lo que conduce a una desintegración intensa de los lípidos estructurales en el plasma sanguíneo y las membranas celulares. Se detecta deficiencia de ácidos grasos esenciales; la gravedad de estos trastornos se asocia en mayor medida a la insuficiencia alimentaria.

Una característica del metabolismo de los pacientes con cáncer es la alteración del metabolismo vitamínico, que se manifiesta por una deficiencia de vitaminas hidrosolubles del grupo C y B, así como de vitaminas liposolubles (A y E). La deficiencia de vitaminas antioxidantes se asocia con una disminución del sistema antioxidante de protección celular. Los cambios en los procesos de oxidación-reducción en las células se caracterizan por la transición de la respiración tisular a la vía anaeróbica y la formación de una deuda de oxígeno. La sangre de los pacientes presenta un mayor contenido de ácidos láctico y pirúvico.

Los trastornos metabólicos son uno de los desencadenantes de la activación del sistema de hemostasia, especialmente de su componente plaquetario, y de la supresión del sistema inmunitario. Los cambios en la hemostasia en pacientes con cáncer se presentan en forma de CID compensada crónica, sin manifestaciones clínicas. Las pruebas de laboratorio revelan hiperfibrinogenemia, aumento de las propiedades de agregación plaquetaria (grado de agregación, factor IV plaquetario), aumento de los niveles de complejos monoméricos de fibrina soluble y productos de degradación del fibrinógeno circulantes. Los signos del síndrome de CID se observan con mayor frecuencia en el cáncer de pulmón, riñón, útero, páncreas y próstata.

Trastorno del sistema inmunológico

La gran mayoría de los pacientes con cáncer desarrollan inmunodeficiencia secundaria de diversa gravedad, con una disminución de todos los mecanismos de la inmunidad antiinfecciosa. Los trastornos del sistema inmunitario afectan prácticamente a todos sus mecanismos. El número absoluto de linfocitos T disminuye, el número de linfocitos T supresores aumenta y su actividad aumenta significativamente, el número de linfocitos T cooperadores y su actividad funcional disminuye, la proliferación de células madre se suprime y los procesos de diferenciación de células madre en linfocitos T y B se ralentizan. Se observa una disminución de la inmunidad humoral natural y adquirida, así como de la actividad fagocítica de los neutrófilos.

La presencia de un tumor maligno en los pacientes es en sí misma un factor de riesgo independiente para el desarrollo de la infección; las complicaciones infecciosas en pacientes con cáncer ocurren 3 veces más a menudo y son más graves que en pacientes con otras patologías.

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Anemia y cáncer

La anemia es una complicación frecuente de los tumores malignos o de su tratamiento. Según la Encuesta Europea de Anemia y Cáncer (ECAS), al momento del diagnóstico inicial de una neoplasia maligna, se observa anemia en el 35% de los pacientes. Las causas incluyen tanto generales (deficiencia de hierro y vitaminas, insuficiencia renal, etc.) como específicas de los pacientes con cáncer:

• sangrado de un tumor,
• lesión tumoral de la médula ósea,
• Anemia por enfermedad tumoral y toxicidad del tratamiento antitumoral.

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Características del examen preoperatorio

El examen y el tratamiento preoperatorios tienen como objetivo detectar trastornos en órganos vitales para una terapia intensiva que restablezca al máximo sus funciones. La mayoría de los pacientes sometidos a cirugía (60-80%) presentan diversas patologías concomitantes de los sistemas cardiovascular, respiratorio y endocrino (hipertensión, enfermedades pulmonares crónicas inespecíficas, diabetes mellitus, patología renal). Hasta el 50% de los pacientes sometidos a cirugía son ancianos (mayores de 60 años), de los cuales aproximadamente el 10% son mayores de 70 años.

Los pacientes con cáncer tienen reservas respiratorias limitadas, y se observa insuficiencia respiratoria de diversa gravedad en casi todos los pacientes con cáncer de pulmón, tumores traqueales, mediastínicos y gastrointestinales. Incluso con una función respiratoria externa normal, se presentan complicaciones pulmonares postoperatorias en el 50% de los casos de cáncer de pulmón, cáncer de estómago cardíaco y cáncer de esófago. Una disminución de la capacidad vital y de las reservas respiratorias por debajo del 60%, con un alto grado de probabilidad, predetermina una evolución grave del postoperatorio temprano y una ventilación mecánica prolongada. Aproximadamente un tercio de los pacientes presenta insuficiencia respiratoria de grado I-II, generalmente obstructiva a nivel de los bronquios pequeños y medianos, y con trastornos restrictivos. En pacientes con obstrucción grave, se debe prestar especial atención a la capacidad vital forzada (FVC), el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y el flujo máximo (PF). El cociente FEV1/FVC ayuda a diferenciar entre enfermedades restrictivas y obstructivas; se encuentra dentro del rango normal para las enfermedades restrictivas, ya que ambos indicadores disminuyen, y en la patología obstructiva suele estar reducida debido a una disminución del FEV1. La mortalidad postoperatoria de los pacientes con MVV aumenta dependiendo de la edad, el volumen de la intervención quirúrgica y aumenta 5-6 veces en comparación con la mortalidad de los pacientes sin patología respiratoria.

Al evaluar el sistema respiratorio del paciente antes de la cirugía, es necesario realizar un examen exhaustivo.

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Auscultación de los pulmones

La broncoscopia con cultivo de esputo cuando el tumor se localiza en el pulmón, esófago, parte cardíaca del estómago permite evaluar el estado de la membrana mucosa, el grado de colonización del árbol traqueobronquial y la naturaleza de la flora microbiana, que puede convertirse en el agente causante de la infección en el período postoperatorio.

En el 50-70% de los pacientes se detectan enfermedades cardiovasculares graves, que reducen las reservas funcionales del sistema circulatorio y aumentan el riesgo de complicaciones:

• enfermedad coronaria,
• antecedentes de infarto de miocardio,
• alteraciones del ritmo y la conducción,
• hipertensión

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Volumen de exámenes de pacientes

• ECG de 12 derivaciones.
• Ergometría en bicicleta.
• EcoCG (para pacientes mayores de 60 años).
• Se realiza un hemograma completo con determinación del recuento de glóbulos blancos (la leucocitosis moderada y el desplazamiento de la banda en ausencia de manifestaciones clínicas de cualquier infección no son indicaciones para prescribir antibióticos antes de la cirugía).
• Cultivos de esputo y orina (si se detectan hongos Candida albicans en el esputo o la orina, es obligatorio el tratamiento antimicótico durante 3-4 días).
• Evaluación de cribado de la función renal (niveles de urea en sangre y creatinina sérica, análisis de orina según Nechiporenko). Si se detecta una infección, se deben prescribir urosepticos.
• En caso de insuficiencia renal se debe realizar una gammagrafía renal y determinar el aclaramiento de creatinina.
• Los estudios inmunológicos ayudan a identificar una inmunodeficiencia secundaria de diversos grados de gravedad con una disminución de todos los eslabones de la inmunidad antiinfecciosa.
• Monitorización intra y postoperatoria de la hemodinámica central en caso de defectos valvulares graves y disminución de la FE por debajo del 50%.