Cataratas - Cirugía

Indicaciones para la cirugía de cataratas

1. Mejorar la visión es el objetivo principal de la cirugía de cataratas, aunque los enfoques varían según el caso. La cirugía solo está indicada cuando las cataratas han progresado hasta el punto de reducir la capacidad del paciente para realizar sus actividades cotidianas. Si el paciente desea conducir o seguir trabajando, una reducción de la función visual por debajo del nivel requerido requiere tratamiento quirúrgico.
2. Las indicaciones médicas para la cirugía surgen cuando las cataratas tienen un efecto perjudicial en el ojo, como el glaucoma facolítico o facomórfico. El tratamiento quirúrgico también está indicado cuando es necesario visualizar la media ocular en caso de patología del fondo de ojo (por ejemplo, retinopatía diabética), que requiere monitorización y tratamiento con coagulación láser.
3. Las indicaciones cosméticas son menos frecuentes. Por ejemplo, la extracción de una catarata madura en un ojo ciego para restaurar la naturalidad de la zona pupilar.

Examen preoperatorio

Además de un examen médico general, un paciente remitido para cirugía de cataratas requiere un examen oftalmológico apropiado y atención especial.

1. Prueba de cierre-apertura ocular. La heterotropía puede indicar ambliopía, en cuyo caso el pronóstico visual se realiza con cautela. Si mejora, es posible que se trate de diplopía.
2. Reflejo pupilar. Dado que las cataratas nunca producen un defecto pupilar aferente, su detección indica una patología adicional que podría afectar el resultado de la cirugía en términos de visión.
3. Anexos oculares. La dacriocistitis, la blefaritis, la conjuntivitis crónica, el lagoftalmos, el ectroión, el entropión y las neoplasias de la glándula lagrimal pueden predisponer a la endoftalmitis y requieren un tratamiento eficaz antes de la cirugía.
4. Córnea. Un arco senil amplio o las opacidades estromales pueden comprometer el resultado positivo de la cirugía. Una córnea en gotitas (córnea guttata) indica disfunción endotelial con la posibilidad de una descompensación secundaria posterior a la cirugía.
5. Segmento anterior. Un ángulo estrecho en la cámara anterior complica la extracción de cataratas. La pseudoexfoliación indica debilidad del aparato zonular y posibles problemas durante la cirugía. Una pupila mal dilatada también complica la cirugía, lo que justifica el uso intensivo de miliaticos o la dilatación pupilar planificada antes de la capsulorrexis. Con un reflejo fundusal débil, la capsulorrexis es peligrosa, por lo que se recomienda teñir la cápsula, por ejemplo, con azul de Trinan.
6. Cristalino. El tipo de catarata es importante: las cataratas nucleares son más densas y requieren mayor potencia para la facoemulsificación, en comparación con las cataratas corticales y subcorticales, que requieren menor potencia.
7. Presión intraocular. Se debe considerar cualquier tipo de glaucoma o hipertesis ocular.
8. Fondo de ojo. Las patologías del fondo de ojo, como la degeneración macular relacionada con la edad, pueden afectar el grado de recuperación visual.

Biometría

La extracción del cristalino modifica la refracción del ojo en 20 dioptrías. El ojo afáquico presenta un alto grado de hipermetropía, por lo que la cirugía moderna de cataratas incluye la implantación de una lente intraocular en lugar de la extracción quirúrgica del cristalino. La biometría permite calcular la potencia óptica de la lente para obtener la esmetropía o la refracción postoperatoria deseada. En una versión simplificada, la biometría considera dos parámetros: la queratometría (curvatura de la superficie anterior de la córnea, los meridianos más pronunciados y planos), expresada en dioptrías o milímetros del radio de curvatura; y la longitud del eje (medición ecográfica (A-scan) del segmento anteroposterior del ojo en milímetros).

Fórmula SRK Esta es quizás la fórmula matemática más utilizada para calcular la potencia óptica del LOP, propuesta por Sanders,

P = A-0,9K-2,5L+|(R+2,5)|-, donde

• P es la potencia óptica requerida de la lente para lograr la emetropía postoperatoria.
• A - Constante A, que varía de 114 a 119 dependiendo de la LIO.
• L - segmento anteroposterior en milímetros.
• K es el valor medio de queratometría, calculado en dioptrías.

Para optimizar la precisión del pronóstico preoperatorio, se han desarrollado otras fórmulas que incluyen parámetros adicionales como la profundidad de la cámara anterior, así como características individuales de cada cirujano.

Refracción postoperatoria. La emetropía es la refracción postoperatoria más ideal: solo se requieren gafas para la fijación de objetos cercanos (ya que la LIO no tiene capacidad de acomodación). En la práctica, la mayoría de los cirujanos calculan la refracción hasta una miopía baja (aproximadamente 0,25 D) para evitar posibles errores biométricos. Esto se debe a que, para la mayoría de los pacientes, una miopía baja es más aceptable e incluso presenta ventajas sobre la hipermetropía postoperatoria, que requiere gafas para la fijación de objetos cercanos y lejanos, lo cual no resulta del todo conveniente. Al calcular la refracción postoperatoria, es necesario tener en cuenta las características del otro ojo. Si requiere corrección con alta refracción y no está indicada la cirugía, la refracción postoperatoria del otro ojo debe ser inferior a 2 D para evitar problemas de discrepancia binocular.

Anestesia

En la mayoría de las cirugías intraoculares, la anestesia local no siempre es superior a la anestesia general. La elección suele depender de la preferencia del paciente y del criterio clínico del equipo quirúrgico. La cirugía de cataratas en un hospital ambulatorio con anestesia local es menos riesgosa y suele ser la preferida por el paciente y el cirujano, además de ser rentable y la opción preferida.

1. La anestesia retrobulbar se administra en el embudo muscular ubicado detrás del globo ocular, cerca del ganglio ciliar. Este tipo de anestesia produce acinesia con limitación total o significativa del movimiento ocular. La inyección retrobulbar requiere conocimientos y experiencia adecuados. En raras ocasiones, puede presentarse con complicaciones graves como hemorragia orbitaria, perforación del globo ocular, inyección intravascular, daño del nervio óptico y anestesia del tronco encefálico. Las complicaciones temporales incluyen ptosis y diplopía. La inyección retrobulbar suele requerir una anestesia aparte para paralizar el músculo orbicular del ojo.
2. La anestesia peribulbar se realiza a través de la piel o la conjuntiva. A diferencia de la anestesia retrobulbar, requiere más de una inyección y una dosis mayor de anestésico. El riesgo de anestesia del tronco encefálico es menor, ya que la aguja es más corta, pero existe riesgo de hemorragia y perforación.
3. La anestesia parabulbar (subtenoniana) consiste en la inserción de una cánula roma a través de una abertura en la conjuntiva y la cápsula de Tenon, a 5 mm del limbo, hasta el espacio subtenoniano. El anestésico se inyecta más allá del ecuador del globo ocular. A pesar del buen efecto y las mínimas complicaciones, no siempre se logra la acinesia.
4. La anestesia local intracameral se consigue mediante anestesia superficial primaria con gotas o gel (proximetacaína 0,5%, ligiocaína 4%) seguida de infusión intracameral de un anestésico diluido que no contiene conservantes.

Lentes intraoculares

Aspectos clave

1. Posicionamiento. Una lente intraocular consta de una óptica (elemento refractivo central) y una porción háptica que contacta con estructuras oculares como el saco capsular, el surco ciliar o el ángulo de la cámara anterior, asegurando así un posicionamiento óptimo y estable (centrado) de la porción óptica. La cirugía moderna de cataratas con preservación del saco capsular permite un posicionamiento ideal de la lente intraocular dentro del saco capsular. Sin embargo, complicaciones como la rotura de la cápsula posterior pueden requerir la colocación alternativa de lentes intraoculares. Si la lente intraocular se coloca en la cámara posterior (la porción háptica está en el surco ciliar), se denomina LIO CC; si se coloca en la cámara anterior (la porción háptica está en el ángulo de la cámara anterior), se denomina LIO PC.
2. Existen muchos modelos de lentes intraoculares y se crean nuevos constantemente. Las lentes pueden ser rígidas o flexibles. Para la implantación de lentes intraoculares rígidas, la longitud de la incisión es mayor que el diámetro de la parte óptica (aproximadamente 5-6,6 mm). Las lentes intraoculares flexibles pueden doblarse con pinzas o colocarse en un inyector e implantarse a través de una incisión más pequeña (aproximadamente 2,5-3 mm). La parte háptica está hecha de polimetilmetacrilato, polipropileno (prolina) o poliamida y puede tener forma de asa o placa. En las lentes intraoculares monolíticas, las partes háptica y óptica están hechas del mismo material y no tienen juntas. En las lentes intraoculares que constan de tres partes, las partes óptica y háptica están hechas de diferentes materiales y necesariamente están conectadas entre sí. La parte óptica puede tener diferentes tamaños y formas. Aunque existen lentes intraoculares monofocales convencionales, recientemente se han desarrollado lentes intraoculares multifocales que proporcionan una mejor visión.
3. Las lentes intraoculares rígidas están fabricadas íntegramente con PMMA. La composición del PMMA depende del proceso tecnológico. Las lentes intraoculares fabricadas mediante inyección de material en moldes y torneado están compuestas de PMMA de alto peso molecular, y las fabricadas mediante fundición con ayuda de moldes, de PMMA de bajo peso molecular. Las lentes intraoculares rígidas modernas son monolíticas, lo que garantiza su máxima estabilidad y fijación.
4. Las lentes intraoculares flexibles están fabricadas con los siguientes materiales:
   • silicona - háptica en forma de bucle incompleto (compuesta de 3 partes) o de placa (monolítica); provoca una opacificación mínima de la cápsula posterior en comparación con las lentes intraoculares hechas de PMMA;
   • acrílico - consta de 1 o 3 partes, puede ser hidrófobo (contenido de agua <1%) o hidrófilo (contenido de agua 18-35%). Algunas lentes intraoculares acrílicas no causan opacidades en la cápsula posterior;
   • hidrogel - similar a las lentes intraoculares acrílicas hidrofílicas, con un alto contenido de agua (38%) y puede constar de sólo 3 partes;
   • Colámero: elaborado a partir de una mezcla de colágeno e hidrogel, desarrollado recientemente.

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