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Hepatitis crónica
Último revisado: 23.04.2024
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La hepatitis crónica es un proceso inflamatorio difuso polietiológico en el hígado que dura más de 6 meses (recomendaciones de los congresos de gastroenterólogos europeos (Roma, 1988) y mundiales (Los Ángeles, 1994)). A diferencia de la cirrosis del hígado en la hepatitis crónica no viola la arquitectura del hígado.
Las principales causas son la hepatitis viral B o C, los procesos autoinmunes (hepatitis autoinmune) y las drogas. Muchos pacientes no tienen antecedentes de hepatitis aguda, y el primer signo de hepatitis crónica es un aumento asintomático en el nivel de aminotransferasas. En algunos pacientes, la primera manifestación de la enfermedad es la cirrosis del hígado o sus complicaciones (por ejemplo, hipertensión portal). Una biopsia de hígado es necesaria para confirmar el diagnóstico, la clasificación y la gravedad del proceso.
La terapia está dirigida a tratar las complicaciones y la causa subyacente (p. Ej., Glucocorticoides en la hepatitis autoinmune, terapia antiviral para la hepatitis viral). El trasplante de hígado, por regla general, se muestra en la etapa final del desarrollo de la enfermedad.
La hepatitis crónica es una enfermedad generalizada. Según los datos de AF Bluger y N. Novitsky (1984), la prevalencia de hepatitis crónica es de 50 a 60 pacientes por 100 000 habitantes.
[¿Qué causa la hepatitis crónica?
Como regla general, la hepatitis se define como crónica con una duración de la enfermedad de más de 6 meses, aunque estos plazos son condicionales. El virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC) son las causas más frecuentes de hepatitis crónica; 5-10% de los casos de infección por VHB (con o sin coinfección con el virus de la hepatitis D) y aproximadamente el 75% de los casos de infección por VHC pasan a forma crónica. Los virus de la hepatitis A y E no causan hepatitis crónica. Aunque el mecanismo del desarrollo del proceso crónico no está completamente aclarado, el daño hepático está principalmente determinado por la respuesta inmune del cuerpo a la infección.
Muchos casos son idiopáticos. El alto porcentaje de casos de hepatitis crónica idiopática puede detectar características más destacadas de inmune hepatocelular daño (hepatitis autoinmune), incluyendo la presencia de marcadores inmunológicos de suero; asociación con los antígenos de histocompatibilidad haplotipos, característica de las enfermedades autoinmunes (por ejemplo, HLA-B1, HLA-B8 , HLA-DR3, HLA-DR4); prevalencia de linfocitos T y células plasmáticas en preparaciones histológicas de las áreas afectadas del hígado; trastornos de la inmunidad celular y la función inmunorreguladora en estudios in vitro; la comunicación con otras enfermedades autoinmunes (por ejemplo, artritis reumatoide, anemia hemolítica autoinmune, glomerolunefritom proliferativa) y una respuesta positiva al tratamiento con glucocorticoides o inmunosupresores. A veces la hepatitis crónica y tiene síntomas de la hepatitis autoinmune, y otros trastornos del hígado crónica (por ejemplo, cirrosis biliar primaria, hepatitis viral crónica). Estos estados se llaman síndromes de cruce.
Muchos medicamentos, que incluyen isoniazida, metildopa, nitrofuranos y, en ocasiones, paracetamol, pueden causar hepatitis crónica. El mecanismo de desarrollo de la hepatitis depende del medicamento y puede incluir una respuesta inmune modificada, la formación de metabolitos intermedios citotóxicos o trastornos metabólicos generados genéticamente.
Otras causas de hepatitis crónica incluyen hepatitis alcohólica y esteatohepatitis no alcohólica. Las causas más inusuales de la hepatitis B crónica es una escasez de bien 1 -antitripsina o enfermedad de Wilson.
Anteriormente, la hepatitis crónica se clasificaba según el patrón histológico y se aislaba la hepatitis persistente crónica, la hepatitis lobular crónica y la hepatitis activa crónica. La última clasificación tiene en cuenta la etiología, la intensidad de la inflamación y la necrosis (gravedad), así como el grado de fibrosis (estadio), determinado por el examen histológico. La inflamación y la necrosis son potencialmente reversibles; la fibrosis suele ser irreversible.
Síntomas de la hepatitis crónica
Las manifestaciones clínicas son diferentes. Aproximadamente un tercio de los casos se desarrollan después de la hepatitis aguda, pero más a menudo de forma gradual. En muchos pacientes, la enfermedad es asintomática, especialmente con infección crónica por VHC. A menudo hay signos como malestar general, anorexia y fatiga rápida, a veces con temperatura subfebril e incomodidad indefinida en la parte superior del abdomen. La ictericia generalmente está ausente. A menudo, especialmente cuando las infecciones por VHC primeras manifestaciones clínicas son signos de enfermedad hepática crónica (por ejemplo, esplenomegalia, arañas o estrellas vasculares, eritema palmar, dolor en el lado derecho ). En algunos pacientes con hepatitis crónica, puede desarrollar colestasis. Proceso autoinmune, especialmente en mujeres jóvenes, la manifestación de la enfermedad puede implicar prácticamente cualquier sistema del cuerpo, e incluyen características tales como el acné, amenorrea, artralgia, colitis ulcerosa, fibrosis pulmonar, la tiroiditis, la nefritis, y anemia hemolítica.
Infección por HCV crónica es a veces acompañado planus (liquen plano), vasculitis mucocutánea, glomerulonefritis, porfiria cutánea tardía, y, posiblemente, de linfoma de células B no Hodgkin. Aproximadamente el 1% de los pacientes desarrollan la fatiga crioglobulinemia, mialgia, artralgia, neuropatías, glomerulonefritis y erupción cutánea (urticaria, púrpura o vasculitis leucocitoclástica); más característica es la crioglobulinemia asintomática.
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Diagnóstico de hepatitis crónica
El diagnóstico debe esperarse en pacientes con síntomas similares, con detección ocasional de un aumento en el nivel de aminotransferasas y si hay una indicación en la historia de la hepatitis aguda. Se investigan las pruebas hepáticas funcionales (si no se han estudiado previamente), que deben incluir la determinación del nivel de ALT y ACT, fosfatasa alcalina y bilirrubina en el suero. Un aumento en el nivel de aminotransferasas es la evidencia de laboratorio más característica. Aunque los niveles de enzimas pueden variar, típicamente son de 100-500 UI / l. ALT generalmente es más alto que ACT. Los niveles de aminotransferasas en la hepatitis crónica pueden ser normales si el curso de la enfermedad es estable, especialmente con la infección por el VHC.
La fosfatasa alcalina suele ser normal o ligeramente elevada, pero a veces puede ser notablemente alta. La bilirrubina, como regla, está dentro de la norma con un curso leve y sin progresión de la enfermedad. Sin embargo, los cambios en estas pruebas de laboratorio no son específicos y pueden ser una consecuencia de otras enfermedades, como la enfermedad hepática alcohólica, la recurrencia de la hepatitis viral aguda y la cirrosis biliar primaria.
Si los resultados de laboratorio confirman las manifestaciones clínicas de hepatitis, realizado serología para virus para eliminar el HBV y HCV. Si estos estudios no confirman una etiología viral, se necesita más investigación. Los estudios iniciales incluyen la determinación de autoanticuerpos y los niveles de inmunoglobulina de a1-antitripsina. Los niños y adolescentes sometidos a cribado para la enfermedad de Wilson con la definición del nivel de ceruloplasmina. Identificados inmunoglobulinas aumento séricos sugiere una hepatitis autoinmune crónica, pero no son concluyentes. Hepatitis autoinmune se diagnostica típicamente por la presencia de anticuerpos antinucleares títulos (AHA) en un 1:80 (en adultos) o 01:20 (en los niños), antigladkomyshechnyh anticuerpos o anticuerpos frente a los microsomas de hígado y riñón de tipo 1 (anti-LKMI).
A diferencia de la hepatitis aguda, es necesaria una biopsia hepática si existe una sospecha de hepatitis crónica. Ciertos casos de hepatitis crónica pueden aparecer necrosis de menor importancia hepatocelular y la infiltración de células inflamatorias, por lo general en las vénulas portales, con acinar normales arquitectónico y poca o ninguna fibrosis fibrosis. Tales casos rara vez aparecen clínicamente y, por lo general, no se transforman en cirrosis hepática. En casos más severos de la biopsia generalmente se detecta necrosis periportal con fibrosis periportal infiltración de células mononucleares acompañado y proliferación de los conductos biliares de gravedad variable. Los arquitectónicos acinares se pueden deformar por zonas de daño y fibrosis, a veces la cirrosis hepática obvia se combina con signos de hepatitis en curso. También se realiza una biopsia para evaluar la gravedad y el estadio de la enfermedad.
En la mayoría de los casos, la causa específica de la hepatitis crónica no se puede establecer sobre la base de las biopsias, aunque casos causados por la infección por VHB, se pueden diferenciar por la presencia de hepatocitos tales como "mate" HBV color y componentes especiales. La hepatitis autoinmune generalmente tiene una infiltración linfocítica y de células plasmáticas más pronunciada. Los pacientes con signos histológicos pero no serológicos de hepatitis autoinmune crónica deben ser diagnosticados con diferentes variantes de la misma; muchos de ellos pueden corresponder a síndromes de cruce.
La albúmina sérica y la albúmina deben examinarse para evaluar la gravedad del proceso; la insuficiencia hepática se caracteriza por un bajo nivel de albúmina y PV prolongada. Si se desarrollan síntomas o signos de crioglobulinemia en la hepatitis crónica, especialmente en la hepatitis C crónica, se deben investigar los niveles de crioglobulina y el factor reumatoide; altos niveles de factor reumatoide y bajos niveles de complemento también sugieren crioglobulinemia.
Los pacientes con hepatitis B crónica para excluir el carcinoma hepatocelular deben someterse a una ecografía anual y un análisis de la a-fetoproteína vagal, aunque las opiniones sobre la rentabilidad de tales tácticas divergen. Los pacientes con hepatitis C crónica deben someterse a una prueba de detección de CHC solo en el caso de cirrosis hepática.
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Tratamiento de hepatitis crónica
El objetivo del tratamiento es tratar las complicaciones (p. Ej., Ascitis, encefalopatía) y la causa subyacente. Las drogas que causan hepatitis deben ser abolidas. Las principales enfermedades, como la enfermedad de Wilson, son tratables. Con la hepatitis B crónica viral, la prevención de contacto puede ser útil; Se deben evitar los glucocorticoides y las drogas inmunosupresoras, ya que mejoran la replicación de los virus. No se requieren medidas preventivas para los contactos en la infección por el VHC.
El tratamiento de la hepatitis autoinmune
Los glucocorticoides, en combinación con azatioprina o sin ella, aumentan la esperanza de vida de los pacientes con hepatitis autoinmune. La prednisolona generalmente se administra a una dosis de 30-40 mg por vía oral una vez al día, luego la dosis baja al nivel más bajo, lo que mantiene las aminotransferasas en niveles normales o casi normales. Algunos investigadores prescriben en paralelo azatioprina a 1-1.5 mg / kg por vía oral 1 vez en la fuzz; otros agregan azatioprina solo si una dosis baja de prednisolona no es compatible con la supresión. La mayoría de los pacientes necesitan terapia a dosis bajas a largo plazo. El trasplante de hígado está indicado solo en la etapa final de la enfermedad.
Tratamiento de la hepatitis B crónica
El tratamiento está indicado en pacientes con HBeAg positivo con niveles elevados de aminotransferasas. La terapia tiene como objetivo eliminar el ADN del VHB y convertir al paciente de HBeAg a anti-HBe; la desaparición del HBsAg del suero se observa en aproximadamente el 10% de los pacientes. Para el tratamiento, use interferón (IFN, generalmente IFN-a 2b) o lamivudina.
El interferón se administra por vía subcutánea a una dosis de 5 millones de UI diarias o 10 millones de UI por vía subcutánea 3 veces por semana durante 4 meses. En aproximadamente el 40% de los pacientes, este régimen elimina el ADN del VHB y causa la seroconversión a anti-HBe; un presagio de un efecto positivo suele ser un aumento temporal de los niveles de aminotransferasas. El interferón se usa en forma de inyecciones y a menudo es poco tolerado. Las primeras 1-2 dosis causan un síndrome similar a la gripe. Más tarde, el interferón puede causar fatiga, malestar general, depresión, supresión de la médula ósea y, en casos raros, infecciones bacterianas o trastornos autoinmunes. En pacientes con cirrosis progresiva del hígado, el interferón puede acelerar el desarrollo de insuficiencia hepática, por lo tanto, CP es una contraindicación para su uso. Otras contraindicaciones incluyen insuficiencia renal, inmunosupresión, trasplante de órganos, citopenia y abuso de sustancias. Los pacientes con infección por el VHB y la infección concomitante por el virus de la hepatitis D generalmente no responden bien a la terapia. A diferencia de la hepatitis C crónica, con hepatitis B crónica, el uso de interferón pegilado no se ha estudiado lo suficiente, pero los primeros informes parecen prometedores.
Como alternativa, la lamivudina se administra por 100 mg por vía oral una vez al día. Aunque la lamivudina, a diferencia del interferón, tiene algunos efectos indeseables, pero al mismo tiempo requiere una terapia a largo plazo, a menudo durante muchos años. La lamivudina reduce el nivel de ADN del VHB y los niveles de aminotransferasas en casi todos los pacientes, pero después de la interrupción del medicamento la recurrencia ocurre antes de la seroconversión con HBeAg a anti-HBeg. La seroconversión ocurre en aproximadamente 15-20% de los pacientes después de un año de tratamiento, que aumenta a aproximadamente 40% después de 3 años. El desarrollo de resistencia a la droga es un fenómeno frecuente en el tratamiento a largo plazo. A diferencia del interferón, la lamivudina puede administrarse a pacientes con cirrosis progresiva del hígado con infección por VHB, ya que no provoca el desarrollo de insuficiencia hepática. La combinación de interferón y lamivudina no es más exitosa que la terapia con un solo medicamento.
Es probable que el adefovir (tomado por vía oral) se convierta en el medicamento estándar para el tratamiento de la hepatitis B crónica, pero se necesita más investigación. Generalmente es un medicamento seguro, la resistencia rara vez se desarrolla.
El trasplante de hígado debe considerarse solo en la etapa final de la enfermedad hepática causada por el VHB, pero la infección ataca agresivamente el trasplante y el pronóstico es menos favorable que con el trasplante de hígado realizado en otras indicaciones. El tratamiento a largo plazo con lamivudina después del trasplante mejora el resultado.
Tratamiento de la hepatitis C crónica
En la hepatitis C crónica, el tratamiento está indicado si los niveles de aminotransferasas aumentan, y los resultados de la biopsia demuestran un proceso inflamatorio activo con el desarrollo de la fibrosis. La terapia tiene como objetivo la eliminación del ARN del VHC (respuesta estable), que se acompaña de una constante normalización del nivel de aminotransferasas y la terminación de la progresión histológica del proceso.
El tratamiento combinado con interferón pegilado más ribavirin da los mejores resultados. Introducción de interferón-2b a una dosis de 1,5 mg / kg s.c. 1 vez por semana y interferón pegilado 2a a una dosis de 180 ug s.c. 1 vez por semana da resultados comparables. La ribavirina generalmente se administra en dosis de 500-600 mg por vía oral 2 veces al día, aunque 400 mg dos veces al día pueden ser suficientes para los genotipos de los virus 2 y 3.
El genotipo del VHC y la carga viral se determinan antes del inicio del tratamiento, ya que el régimen de tratamiento depende de esto. El genotipo 1 ocurre con mayor frecuencia y es relativamente resistente a la terapia. La terapia de combinación se prescribe por 1 año; se observa una respuesta estable en aproximadamente 45-50% de los pacientes. Los resultados son más favorables en pacientes en una etapa temprana de la enfermedad y menos favorables con la cirrosis del hígado ya desarrollada. La carga viral del VHC debe determinarse después de 3 meses; si el nivel de ARN no disminuye en este momento, al menos 2 log en comparación con el inicial, el tratamiento se detiene.
Los genotipos 2 y 3 menos comunes son más fáciles de tratar. La terapia de combinación se requiere solo por 6 meses y causa una respuesta sostenida completa en aproximadamente el 75% de los pacientes. Un tratamiento más prolongado no mejora los resultados.
Cuando se usa interferón pegilado, ocurren los mismos efectos indeseables, como con el uso de interferón estándar, pero pueden ser algo menos severos. En algunos pacientes con eventos adversos graves, el tratamiento debe suspenderse. El medicamento debe administrarse con precaución y no debe prescribirse a pacientes con dependencia a drogas o trastornos psiquiátricos importantes. La ribavirina generalmente es bien tolerada, pero a menudo causa anemia hemolítica; La dosis debe reducirse si la hemoglobina se reduce a menos de 10 g / dl. Ribavirin es un medicamento teratógeno para hombres y mujeres; Durante todo el período de tratamiento y 6 meses después de la finalización del tratamiento, los pacientes deben aplicar medidas anticonceptivas confiables. Los pacientes con intolerancia a la ribavirina deben recibir interferón pegilado, pero la monoterapia con interferón no es tan eficaz como el tratamiento combinado. La monoterapia con ribavirina no tiene efecto.
En la mayoría de los centros de trasplante para pacientes adultos, la indicación más frecuente para el trasplante de hígado es la cirrosis progresiva del hígado como resultado de la infección por el VHC. Aunque la infección por VHC recurre en ambos injertos, el curso de la infección suele ser prolongado y la supervivencia a largo plazo es relativamente alta.
Más información del tratamiento
Pronóstico de la hepatitis crónica
El pronóstico es muy variable. La hepatitis crónica causada por drogas a menudo se resuelve por completo después de la abstinencia del medicamento. Sin tratamiento, los casos causados por la infección por el VHB se pueden resolver (raramente), progresar rápidamente o lentamente durante una década con la transformación en cirrosis del hígado. La resolución del proceso a menudo comienza con la ponderación transitoria de la enfermedad y conduce a la seroconversión de HBeAg a anti-HBe. Con la infección concomitante por HDV, aparece la forma más grave de hepatitis B crónica; sin tratamiento, la cirrosis se desarrolla en el 70% de los pacientes. La hepatitis C crónica no tratada conduce al desarrollo de cirrosis hepática en 20-30% de los pacientes, aunque este proceso puede durar décadas. La hepatitis autoinmune crónica suele ceder a la terapia, pero a veces conduce a fibrosis progresiva y, a menudo, a cirrosis del hígado.
La hepatitis B crónica aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular; el riesgo también aumenta con la hepatitis C crónica, pero solo en el caso de la cirrosis.