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Hepatitis crónica
Último revisado: 04.07.2025
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La hepatitis crónica es un proceso inflamatorio difuso y polietiológico en el hígado, que dura más de seis meses (Recomendaciones de los Congresos Europeo (Roma, 1988) y Mundial (Los Ángeles, 1994) de Gastroenterólogos). A diferencia de la cirrosis hepática, la hepatitis crónica no altera la arquitectura hepática.
Las principales causas son la hepatitis viral B o C, los procesos autoinmunes (hepatitis autoinmune) y los fármacos. Muchos pacientes no tienen antecedentes de hepatitis aguda, y el primer signo de hepatitis crónica es un aumento asintomático de los niveles de aminotransferasas. En algunos pacientes, la primera manifestación de la enfermedad es la cirrosis hepática o sus complicaciones (p. ej., hipertensión portal). La biopsia hepática es necesaria para confirmar el diagnóstico, clasificar y determinar la gravedad del proceso.
El tratamiento se centra en tratar las complicaciones y la causa subyacente (p. ej., glucocorticoides para la hepatitis autoinmune, terapia antiviral para la hepatitis viral). El trasplante de hígado suele estar indicado en la etapa final de la enfermedad.
La hepatitis crónica es una enfermedad muy extendida. Según AF Bluger y N. Novitsky (1984), su prevalencia es de 50 a 60 pacientes por cada 100.000 habitantes.
[ ¿Qué causa la hepatitis crónica?
La hepatitis crónica se define generalmente como una enfermedad que dura más de 6 meses, aunque este período es arbitrario. Los virus de la hepatitis B (VHB) y de la hepatitis C (VHC) son las causas más comunes de hepatitis crónica; entre el 5 % y el 10 % de las infecciones por VHB (con o sin coinfección por hepatitis D) y aproximadamente el 75 % de las infecciones por VHC se vuelven crónicas. Los virus de las hepatitis A y E no causan hepatitis crónica. Aunque no se comprende completamente el mecanismo de desarrollo de la cronicidad, el daño hepático está determinado principalmente por la respuesta inmunitaria del organismo a la infección.
Muchos casos son idiopáticos. Un alto porcentaje de casos de hepatitis crónica idiopática presentan características prominentes de lesión hepatocelular inmunitaria (hepatitis autoinmunitaria), incluyendo la presencia de marcadores inmunitarios serológicos; asociación con haplotipos de antígenos de histocompatibilidad característicos de enfermedades autoinmunitarias (p. ej., HLA-B1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4); predominio de linfocitos T y células plasmáticas en preparaciones histológicas de lesiones hepáticas; deterioro de la inmunidad celular y de la función inmunorreguladora en estudios in vitro; asociación con otras enfermedades autoinmunitarias (p. ej., artritis reumatoide, anemia hemolítica autoinmunitaria, glomerulonefritis proliferativa) y una respuesta positiva al tratamiento con glucocorticoides o inmunosupresores. En ocasiones, la hepatitis crónica presenta manifestaciones tanto de hepatitis autoinmunitaria como de otro trastorno hepático crónico (p. ej., cirrosis biliar primaria, hepatitis vírica crónica). Estas afecciones se denominan síndromes de superposición.
Muchos fármacos, como la isoniazida, la metildopa, los nitrofuranos y, en ocasiones, el paracetamol, pueden causar hepatitis crónica. El mecanismo de la hepatitis depende del fármaco y puede implicar una respuesta inmunitaria alterada, la formación de intermediarios citotóxicos o trastornos metabólicos de origen genético.
Otras causas de hepatitis crónica incluyen la hepatitis alcohólica y la esteatohepatitis no alcohólica. Con menor frecuencia, la hepatitis crónica es causada por la deficiencia de alfa -1 -antitripsina o la enfermedad de Wilson.
Anteriormente, la hepatitis crónica se clasificaba según sus características histológicas e incluía la hepatitis crónica persistente, la hepatitis lobulillar crónica y la hepatitis crónica activa. Esta última clasificación considera la etiología, la intensidad de la inflamación y la necrosis (gravedad) y el grado de fibrosis (estadio), determinados mediante examen histológico. La inflamación y la necrosis son potencialmente reversibles; la fibrosis suele ser irreversible.
Síntomas de la hepatitis crónica
Las manifestaciones clínicas son variables. En aproximadamente un tercio de los casos se desarrollan después de una hepatitis aguda, pero con mayor frecuencia de forma gradual. Muchos pacientes son asintomáticos, especialmente en la infección crónica por VHC. A menudo aparecen signos como malestar, anorexia y fatiga, a veces con febrícula y malestar vago en la parte superior del abdomen. La ictericia suele estar ausente. A menudo, especialmente en la infección por VHC, las primeras manifestaciones clínicas son signos de enfermedad hepática crónica (p. ej., esplenomegalia, arañas o estrellas vasculares, eritema palmar, dolor en el lado derecho ). Algunos pacientes con hepatitis crónica pueden desarrollar colestasis. En el proceso autoinmune, especialmente en mujeres jóvenes, las manifestaciones de la enfermedad pueden afectar prácticamente a cualquier sistema corporal e incluir características como acné, amenorrea, artralgia, colitis ulcerosa, fibrosis pulmonar, tiroiditis, nefritis y anemia hemolítica.
La infección crónica por VHC a veces se asocia con liquen plano (liquen de Wilson), vasculitis mucocutánea, glomerulonefritis, porfiria cutánea tardía y, posiblemente, linfoma no Hodgkin de células B. Alrededor del 1 % de los pacientes presenta crioglobulinemia con fatiga, mialgias, artralgias, neuropatía, glomerulonefritis y erupciones cutáneas (urticaria, púrpura o vasculitis leucocitoclástica); la crioglobulinemia asintomática es más frecuente.
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Diagnóstico de la hepatitis crónica
El diagnóstico debe considerarse en pacientes con síntomas similares, hallazgos incidentales de elevación de aminotransferasas y antecedentes de hepatitis aguda. Las pruebas de función hepática (si no se han realizado previamente) deben incluir ALT y AST séricas, fosfatasa alcalina y bilirrubina. La elevación de aminotransferasas es el hallazgo de laboratorio más característico. Aunque los niveles enzimáticos pueden variar, suelen estar entre 100 y 500 UI/L. La ALT suele ser superior a la AST. Los niveles de aminotransferasas pueden ser normales en la hepatitis crónica si la enfermedad es estable, especialmente en la infección por VHC.
La fosfatasa alcalina suele ser normal o ligeramente elevada, pero ocasionalmente puede estar marcadamente elevada. La bilirrubina suele ser normal en casos leves y sin progresión de la enfermedad. Sin embargo, las alteraciones en estas pruebas de laboratorio no son específicas y pueden deberse a otras enfermedades, como la hepatopatía alcohólica, la hepatitis viral aguda recurrente y la cirrosis biliar primaria.
Si los resultados de las pruebas de laboratorio confirman las manifestaciones clínicas de hepatitis, se realizan pruebas serológicas para virus a fin de descartar el VHB y el VHC. Si estas pruebas no confirman una etiología viral, es necesario realizar más pruebas. Las pruebas iniciales incluyen la determinación de autoanticuerpos, inmunoglobulinas y niveles de alfa1-antitripsina. En niños y adolescentes se realiza una prueba de detección de la enfermedad de Wilson mediante la determinación de los niveles de ceruloplasmina. Los niveles elevados de inmunoglobulinas séricas sugieren hepatitis autoinmune crónica, pero no son definitivos. La hepatitis autoinmune generalmente se diagnostica por la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) en títulos superiores a 1:80 (en adultos) o 1:20 (en niños), anticuerpos antimúsculo liso o anticuerpos antimicrosoma hepático y renal tipo 1 (anti-LKMI).
A diferencia de la hepatitis aguda, la biopsia hepática es necesaria cuando se sospecha hepatitis crónica. Ciertos casos de hepatitis crónica pueden presentarse solo con necrosis hepatocelular leve e infiltración de células inflamatorias, generalmente en el área de las vénulas portales, con arquitectura acinar normal y poca o ninguna fibrosis. Estos casos rara vez son clínicamente evidentes y generalmente no progresan a cirrosis. En casos más graves, la biopsia suele revelar necrosis periportal con infiltración de células mononucleares, acompañada de fibrosis periportal y proliferación de la vía biliar de gravedad variable. La arquitectura acinar puede estar distorsionada por áreas de lesión y fibrosis, y en ocasiones la cirrosis franca se asocia con características de hepatitis en curso. La biopsia también se realiza para evaluar la gravedad y el estadio de la enfermedad.
En la mayoría de los casos, no se puede identificar una causa específica de hepatitis crónica mediante biopsia, aunque los casos debidos a infección por VHB pueden diferenciarse por la presencia de hepatocitos en vidrio deslustrado y la tinción específica de los componentes del VHB. La hepatitis autoinmune suele presentar una infiltración linfocítica y de células plasmáticas más prominente. Los pacientes con evidencia histológica, pero no serológica, de hepatitis autoinmune crónica deben ser evaluados para detectar sus diversas variantes; muchas de estas pueden corresponder a síndromes de superposición.
Se deben medir la albúmina sérica y el TP para evaluar la gravedad del proceso; la albúmina baja y el TP prolongado son característicos de la insuficiencia hepática. Si se presentan síntomas o signos de crioglobulinemia en la hepatitis crónica, especialmente en la hepatitis C crónica, se deben medir los niveles de crioglobulinemia y el factor reumatoide; los niveles elevados de factor reumatoide y los niveles bajos de complemento también sugieren crioglobulinemia.
Los pacientes con hepatitis B crónica deben someterse a una ecografía anual y a una prueba de alfafetoproteína sérica para descartar carcinoma hepatocelular, aunque la rentabilidad de este enfoque es controvertida. Los pacientes con hepatitis C crónica deben someterse a pruebas de detección de CHC solo si desarrollan cirrosis.
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Tratamiento de la hepatitis crónica
El objetivo del tratamiento es tratar las complicaciones (p. ej., ascitis, encefalopatía) y la causa subyacente. Se deben suspender los fármacos que puedan estar causando la hepatitis. Se deben tratar las enfermedades subyacentes, como la enfermedad de Wilson. En la hepatitis B viral crónica, la profilaxis de contacto puede ser útil; se deben evitar los glucocorticoides y los inmunosupresores, ya que favorecen la replicación viral. La profilaxis de contacto no es necesaria en caso de infección por VHC.
Tratamiento de la hepatitis autoinmune
Los glucocorticoides, con o sin azatioprina, prolongan la supervivencia en pacientes con hepatitis autoinmune. La prednisolona se administra habitualmente en dosis de 30 a 40 mg por vía oral una vez al día, y luego se reduce gradualmente hasta la dosis mínima que mantenga las aminotransferasas en niveles normales o casi normales. Algunos investigadores coadministran azatioprina en dosis de 1 a 1,5 mg/kg por vía oral una vez al día; otros la añaden solo si la prednisolona en dosis bajas no mantiene la supresión. La mayoría de los pacientes requieren terapia a largo plazo con dosis bajas. El trasplante de hígado solo está indicado en las etapas finales de la enfermedad.
Tratamiento de la hepatitis B crónica
El tratamiento está indicado en pacientes HBeAg positivos con niveles elevados de aminotransferasas. El objetivo de la terapia es eliminar el ADN del VHB y convertir al paciente de HBeAg a anti-HBe; la pérdida de HBsAg sérico ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes. Se utilizan interferón (IFN, generalmente IFN-α 2b) o lamivudina para el tratamiento.
El interferón se administra por vía subcutánea a una dosis de 5 millones de UI al día o 10 millones de UI por vía subcutánea tres veces por semana durante 4 meses. En aproximadamente el 40% de los pacientes, este régimen elimina el ADN del VHB e induce la seroconversión a anti-HBe; un efecto positivo suele anunciarse por un aumento transitorio en los niveles de aminotransferasas. El interferón se administra mediante inyección y a menudo se tolera mal. Las primeras 1-2 dosis causan un síndrome seudogripal. Posteriormente, el interferón puede causar fatiga, malestar general, depresión, supresión de la médula ósea y, en raras ocasiones, infecciones bacterianas o trastornos autoinmunitarios. En pacientes con cirrosis avanzada, el interferón puede acelerar el desarrollo de insuficiencia hepática, por lo que la cirrosis es una contraindicación para su uso. Otras contraindicaciones incluyen insuficiencia renal, inmunosupresión, trasplante de órganos, citopenias y abuso de sustancias. Los pacientes con infección por VHB y coinfección con el virus de la hepatitis D suelen responder mal al tratamiento. A diferencia de la hepatitis C crónica, el uso de interferón pegilado en la hepatitis B crónica no ha sido bien estudiado, pero los primeros informes parecen alentadores.
Como alternativa, se administra lamivudina 100 mg por vía oral una vez al día. Aunque la lamivudina, a diferencia del interferón, tiene pocos efectos secundarios, también requiere una terapia a largo plazo, a menudo durante muchos años. La lamivudina reduce los niveles de ADN del VHB y de aminotransferasas en casi todos los pacientes, pero se produce una recaída después de suspender el fármaco antes de la seroconversión de HBeAg a anti-HBeg. La seroconversión ocurre en aproximadamente el 15-20% de los pacientes después de un año de tratamiento, aumentando a aproximadamente el 40% después de 3 años. El desarrollo de resistencia al fármaco es común con el tratamiento a largo plazo. A diferencia del interferón, la lamivudina se puede administrar a pacientes con cirrosis avanzada debido a la infección por VHB, ya que no provoca el desarrollo de insuficiencia hepática. La combinación de interferón y lamivudina no parece ser más exitosa que la terapia con cualquiera de los fármacos solos.
Es probable que el adefovir (por vía oral) se convierta en el fármaco de referencia para el tratamiento de la hepatitis B crónica, pero se necesita más investigación. Generalmente es seguro y rara vez desarrolla resistencia.
El trasplante de hígado solo debe considerarse en las etapas finales de la enfermedad hepática inducida por el VHB, pero la infección ataca agresivamente el injerto y el pronóstico es menos favorable que el del trasplante hepático realizado por otras indicaciones. El tratamiento a largo plazo con lamivudina después del trasplante mejora el pronóstico.
Tratamiento de la hepatitis C crónica
En la hepatitis C crónica, el tratamiento está indicado si los niveles de aminotransferasas están elevados y los resultados de la biopsia muestran un proceso inflamatorio activo con desarrollo de fibrosis. El objetivo de la terapia es eliminar el ARN del VHC (respuesta sostenida), lo que se acompaña de una normalización constante de los niveles de aminotransferasas y el cese de la progresión histológica del proceso.
La terapia combinada con interferón pegilado y ribavirina ofrece mejores resultados. El interferón pegilado-2b, a una dosis de 1,5 mcg/kg por vía subcutánea una vez a la semana, y el interferón pegilado-2a, a una dosis de 180 mcg por vía subcutánea una vez a la semana, ofrecen resultados comparables. La ribavirina se administra habitualmente en dosis de 500-600 mg por vía oral dos veces al día, aunque una dosis de 400 mg dos veces al día puede ser suficiente para los genotipos 2 y 3 del virus.
El genotipo y la carga viral del VHC se determinan antes del tratamiento, ya que influyen en la pauta terapéutica. El genotipo 1 es el más común y relativamente resistente al tratamiento. El tratamiento combinado se administra durante un año; se observa una respuesta sostenida en aproximadamente el 45-50 % de los pacientes. Los resultados son más favorables en pacientes con enfermedad temprana y menos favorables en aquellos con cirrosis avanzada. La carga viral del VHC debe determinarse después de 3 meses; si los niveles de ARN no han disminuido al menos 2 log en comparación con el valor basal, se suspende el tratamiento.
Los genotipos 2 y 3, menos comunes, son más fáciles de tratar. La terapia combinada solo requiere 6 meses y produce una respuesta completa y sostenida en aproximadamente el 75 % de los pacientes. Un tratamiento más prolongado no mejora los resultados.
Con interferón pegilado, los efectos adversos son similares a los del interferón estándar, pero pueden ser algo menos graves. En algunos pacientes con efectos adversos graves, se debe suspender el tratamiento. El fármaco debe utilizarse con precaución y no debe administrarse a pacientes con drogodependencia o trastornos psiquiátricos graves. La ribavirina suele tolerarse bien, pero con frecuencia causa anemia hemolítica; la dosis debe reducirse si la hemoglobina desciende por debajo de 10 g/dl. La ribavirina es teratogénica tanto en hombres como en mujeres; los pacientes deben utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante el tratamiento y durante los 6 meses posteriores a su finalización. Los pacientes intolerantes a la ribavirina deben recibir interferón pegilado, pero la monoterapia con interferón no es tan eficaz como la terapia combinada. La monoterapia con ribavirina no tiene ningún efecto.
En la mayoría de los centros de trasplante, la indicación más común para el trasplante de hígado en pacientes adultos es la cirrosis progresiva causada por la infección por el VHC. Aunque la infección por el VHC reaparece en el injerto, su evolución suele ser prolongada y la supervivencia a largo plazo es relativamente alta.
Más información del tratamiento
Pronóstico de la hepatitis crónica
El pronóstico es muy variable. La hepatitis crónica inducida por fármacos suele resolverse por completo tras la retirada del medicamento. Los casos no tratados debidos a la infección por VHB pueden resolverse (en raras ocasiones), progresar rápidamente o progresar lentamente durante una década hasta llegar a la cirrosis. La resolución suele comenzar con un empeoramiento transitorio de la enfermedad y provocar la seroconversión de HBeAg a anti-HBe. La infección concomitante por VHD provoca la forma más grave de hepatitis B crónica; sin tratamiento, el 70 % de los pacientes desarrolla cirrosis. La hepatitis C crónica no tratada progresa a cirrosis en el 20-30 % de los pacientes, aunque este proceso puede tardar décadas. La hepatitis autoinmune crónica suele ser tratable, pero en ocasiones provoca fibrosis progresiva y, a menudo, cirrosis.
La hepatitis B crónica aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular; el riesgo también aumenta con la hepatitis C crónica, pero sólo si se desarrolla cirrosis hepática.