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Chololitiasis: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento
Último revisado: 23.04.2024
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La cholitiasis implica la presencia de uno o más concrements (cálculos biliares) en la vesícula biliar.
En los EE. UU., El 20% de las personas mayores de 65 años tienen cálculos biliares, y la mayoría de los trastornos en el tracto biliar extrahepático son el resultado de la colelitiasis. Los cálculos biliares pueden ser asintomáticos o causar cólico biliar, pero sin dispepsia. Otras complicaciones principales de la colelitiasis incluyen la colecistitis; obturación del tracto biliar (concreciones en el conducto biliar), a veces con infección (colangitis); así como pancreatitis biliar. El diagnóstico generalmente se establece mediante ultrasonido. Si la colelitiasis causa complicaciones, es necesario realizar una colecistectomía.
[¿Qué causa la colelitiasis?
Los factores de riesgo para la formación de cálculos biliares incluyen el sexo femenino, la obesidad, la edad, el origen étnico (para los EE. UU., Los indios americanos), el tipo de nutrición y la herencia occidental.
Los cálculos biliares y los sedimentos biliares se forman a partir de varios tipos de sustancias.
Los cálculos de colesterol representan más del 85% de los cálculos biliares en los países occidentales. Tres condiciones son necesarias para la formación de cálculos biliares colestéricos.
- La bilis está sobresaturada con colesterol. Normalmente colesterol insoluble se convierte en soluble en agua cuando se combina con las sales biliares y lecitina. En este caso, se forman micelas mixtas. Bilis Gipernasyschennost con el colesterol puede ser debido a un aumento de la secreción de colesterol (por ejemplo, diabetes), la reducción de la secreción de sales biliares (por ejemplo, mala absorción de grasas) o lecitina deficiencia (por ejemplo, trastorno genético que causa forma progresiva colestasis intrahepática hereditaria).
- El exceso de colesterol precipita de la solución en forma de microcristales sólidos. La precipitación es acelerada por mucina, fibronectina, su globulina o inmunoglobulina. Las apolipoproteínas A-I y A-II pueden ralentizar el proceso.
- Los microcristales forman complejos. El proceso de agregación se facilita mucina, disminución de la contractilidad de la vesícula biliar (que es un resultado directo del exceso de colesterol en la bilis) y ralentizar el tránsito intestinal, transformando así desoxicólico ácido cólico bacteriana.
El sedimento biliar consiste en bilirrubinato Ca, microcristales de colesterol y mucina. Las escorias se forman durante la congestión en la vesícula biliar, que se observa durante el embarazo o con nutrición parenteral completa (PPP). Básicamente, los lodos son asintomáticos y desaparecen si se elimina la primera condición para la formación de cálculos. Por otro lado, los lodos pueden provocar cólicos biliares, la formación de cálculos biliares o pancreatitis.
Los cálculos pigmentados negros son pequeños y sólidos, y consisten en bilirrubinato de calcio y sales inorgánicas de Ca (p. Ej., Carbonato de calcio, fosfato de calcio). Los factores que aceleran la formación de cálculos incluyen el alcoholismo, la hemólisis crónica y la edad senil.
Los cálculos pigmentados marrones son suaves y grasos y consisten en bilirrubinato y ácidos grasos (palmitato o estearato de calcio). Se forman como resultado de una infección, invasión parasitaria (por ejemplo, duela hepática en Asia) e inflamación.
Los cálculos biliares aumentan aproximadamente 1-2 mm por año, alcanzando 5-20 años en un tamaño que puede causar alteraciones específicas. La mayoría de los cálculos biliares se forman en la vesícula biliar, pero se pueden formar cálculos pigmentados marrones en los conductos. Los cálculos biliares pueden migrar a la vía biliar después de la colecistectomía o, especialmente en el caso de cálculos de pigmento marrón, formarse por encima de la estenosis como resultado de la estasis.
Síntomas de colelitiasis
En el 80% de los casos, los cálculos biliares son asintomáticos; en el 20% restante, la sintomatología de la enfermedad varía desde cólicos biliares y signos de colecistitis hasta colangitis severa y potencialmente mortal. Los pacientes con diabetes están predispuestos a manifestaciones especialmente graves de la enfermedad. Los cálculos pueden migrar al conducto vesicular sin manifestaciones clínicas. Sin embargo, con el bloqueo del conducto cístico, generalmente se produce dolor (cólico biliar). El dolor ocurre en el hipocondrio derecho, pero a menudo puede localizarse o manifestarse en otras partes del abdomen, especialmente en pacientes con diabetes y ancianos. El dolor puede irradiarse hacia la espalda o el brazo. Comienza de repente, volviéndose más intenso durante 15 minutos a 1 hora, permaneciendo constante durante 1-6 horas, luego, después de 30-90 minutos, desaparece gradualmente, adquiriendo el carácter de dolor sordo. El dolor suele ser fuerte. A menudo hay náuseas y vómitos, pero no aparecen ni fiebre ni escalofríos. Cuando se determina la palpación, el dolor es moderado en el hipocondrio derecho y el epigastrio, pero los síntomas peritoneales no son causados, y los indicadores de laboratorio están dentro de lo normal. Entre los episodios de dolor, el paciente se siente bien.
Aunque el dolor como el cólico biliar puede ocurrir después de tomar comidas pesadas, los alimentos grasos no son un factor provocativo específico. Los síntomas de dispepsia, como eructos, hinchazón, vómitos y náuseas, no están completamente asociados con enfermedades de la vesícula biliar. Estos síntomas se pueden observar con colelitiasis, úlcera péptica y con trastornos funcionales del tracto gastrointestinal.
La gravedad y la frecuencia del cólico biliar se correlacionan débilmente con cambios patológicos en la vesícula biliar. El cólico biliar puede desarrollarse en ausencia de colecistitis. Sin embargo, si el cólico dura más de 6 horas, hay vómitos o fiebre, hay una alta probabilidad de desarrollar colecistitis aguda o pancreatitis.
¿Donde duele?
Diagnóstico de colelitiasis
La sospecha de la presencia de cálculos biliares se produce en pacientes con cólico biliar. Las pruebas de laboratorio generalmente no son informativas. La ecografía de la cavidad abdominal es el método principal para diagnosticar la colecistolitiasis, y la sensibilidad y especificidad del método es del 95%. También puedes detectar la presencia de lodo biliar. La TC y la IRM, así como la colecistografía oral (actualmente raramente utilizada, pero suficientemente informativa) son alternativas. La ecografía endoscópica es especialmente informativa en el diagnóstico de cálculos biliares de menos de 3 mm de tamaño, si otros métodos arrojan resultados mixtos. El curso asintomático de los cálculos biliares a menudo se detecta accidentalmente durante los estudios realizados con otras indicaciones (por ejemplo, 10-15% de los cálculos calcificados que no son de colesterol se visualizan en radiografías simples).
¿Qué es necesario examinar?
El tratamiento de la colelitiasis
Cálculos biliares asintomáticos
Los signos clínicos de cálculos biliares asintomáticos aparecen en promedio en el 2% de los pacientes por año. La mayoría de los pacientes con colecistolitiasis asintomática no creen que es necesario ir a todos los inconvenientes, costos de la cirugía y los riesgos de extirpación de un órgano, que la enfermedad no puede manifestarse clínicamente, a pesar de todas las complicaciones potenciales. Sin embargo, en pacientes con diabetes, se deben eliminar los cálculos biliares asintomáticos.
Cálculos biliares con síntomas clínicos
Aunque en la mayoría de los casos surgir espontáneamente cólico biliar, los síntomas de patología biliares se repiten en el 20-40% de pacientes por año, y complicaciones tales como colecistitis, holedo-holitiaz, colangitis y pancreatitis ocurren en 1-2% de los pacientes cada año. Entonces, hay todas las indicaciones para la extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía).
La colecistectomía abierta, que implica laparotomía, es una operación segura y efectiva. Si se realiza de manera planificada antes del desarrollo de complicaciones, la letalidad global no excede del 0.1-0.5%. Sin embargo, la colecistectomía laparoscópica fue el método de elección. Con este método de cirugía, la recuperación es más rápida, con un menor malestar postoperatorio, los resultados cosméticos son mejores y las tasas de complicaciones postoperatorias o la mortalidad no se deterioran. En el 5% de los casos, debido a las dificultades de las imágenes anatómicas completas de la vesícula biliar o la posibilidad de complicaciones en la colecistectomía laparoscópica, vaya a una cirugía abierta. La edad avanzada generalmente aumenta el riesgo de cualquier tipo de intervención.
En pacientes con cólico biliar, los episodios de dolor después de la colecistectomía generalmente desaparecen. Por razones inexplicables, en una serie de pacientes que sufren de dispepsia e intolerancia a los alimentos grasos antes de la cirugía, estos síntomas desaparecieron después de la operación. La colecistectomía no conduce a problemas de nutrición, y después de la cirugía, no se requieren restricciones en la dieta. Algunos pacientes desarrollan diarrea, a menudo debido a la mala absorción de las sales biliares.
Pacientes a los que está contraindicada la cirugía o el riesgo de la operación es suficientemente alta (por ejemplo, enfermedades concomitantes o edad senil) a veces puede utilizar un método de disolver cálculos biliares proporcionadas administración oral de ácidos biliares durante varios meses. Las piedras deben estar compuestas de colesterol (radiolúcida con una radiografía abdominal simple), azhelchny burbuja no deben ser bloqueadas, que es confirmado por peroralnoyholetsistografii holestsintigrafii o, si es posible,. Sin embargo, algunos médicos creen que los cálculos en el cuello del conducto de la vejiga no conducen a su obturación, y por lo tanto no recomiendan la realización de colecistectomía o colecistografía oral. Utiliza ursodiol (ácido ursodesoxicólico) 8-10 mg / kg / día por vía oral en 2-3 dosis divididas; tomar la dosis principal del medicamento por la noche (por ejemplo, 2/3 o 3/4) reduce la secreción y la saturación de la bilis con el colesterol. Debido a la alta relación entre el área de superficie y el volumen, los cálculos biliares pequeños se disuelven más rápidamente (por ejemplo, el 80% de los cálculos de menos de 0,5 cm se disuelven en 6 meses). Con mayores concreciones, la eficacia es menor, incluso con dosis más altas de ácido ursodesoxicólico (10-12 mg / kg / día). Aproximadamente en 15-20% de los pacientes, los cálculos de menos de 1 cm de tamaño se disuelven en el 40% de los casos después de 2 años de tratamiento. Sin embargo, incluso después de la disolución completa, los cálculos recurren en el 50% de los pacientes durante 5 años. El ácido ursodesoxicólico puede prevenir la formación de cálculos en pacientes obesos que pierden peso rápidamente como resultado de una operación de derivación en el estómago o después de una dieta baja en calorías. Los métodos alternativos de disolver los cálculos (éter de tributilo inyección-metil directamente en la vesícula biliar) o fragmentación (litotripsia extracorporal) ahora prácticamente no se utiliza, debido a que el método de elección es la colecistectomía laparoscópica.