Colelitiasis: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La colelitiasis se refiere a la presencia de uno o más cálculos biliares en la vesícula biliar.

En Estados Unidos, el 20% de las personas mayores de 65 años padecen cálculos biliares, y la mayoría de los trastornos de las vías biliares extrahepáticas se deben a la colelitiasis. Los cálculos biliares pueden ser asintomáticos o causar cólico biliar, pero no dispepsia. Otras complicaciones importantes de la colelitiasis incluyen colecistitis; obstrucción de las vías biliares (cálculos en el conducto biliar), a veces con infección (colangitis); y pancreatitis biliar. El diagnóstico suele realizarse mediante ecografía. Si la colelitiasis causa complicaciones, puede ser necesaria una colecistectomía.

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¿Qué causa la colelitiasis?

Los factores de riesgo de cálculos biliares incluyen el sexo femenino, la obesidad, la edad, la etnia (indígena americano en los Estados Unidos), la dieta occidental y los antecedentes familiares.

Los cálculos biliares y el lodo biliar se forman a partir de diferentes tipos de sustancias.

Los cálculos de colesterol representan más del 85% de los cálculos biliares en los países occidentales. Tres condiciones son necesarias para su formación.

1. La bilis está sobresaturada de colesterol. Normalmente, el colesterol insoluble en agua se vuelve hidrosoluble al combinarse con sales biliares y lecitina. Se forman micelas mixtas. La hipersaturación de la bilis con colesterol puede deberse a un aumento de la secreción de colesterol (p. ej., en la diabetes), una disminución de la secreción de sales biliares (p. ej., en la malabsorción de grasas) o una deficiencia de lecitina (p. ej., en trastornos genéticos que causan una forma de colestasis hereditaria intrahepática progresiva).
2. El exceso de colesterol precipita de la solución en forma de microcristales sólidos. La mucina, la fibronectina, la suglobulina o la inmunoglobulina aceleran la precipitación. Las apolipoproteínas AI y A-II pueden ralentizar el proceso.
3. Los microcristales forman complejos. El proceso de agregación se ve facilitado por la mucina, la disminución de la contractilidad de la vesícula biliar (resultado directo del exceso de colesterol en la bilis) y la lentitud del tránsito intestinal, lo que facilita la transformación bacteriana del ácido cólico en ácido desoxicólico.

El sedimento biliar está compuesto de bilirrubinato cálcico, microcristales de colesterol y mucina. El lodo biliar se forma por estancamiento en la vesícula biliar, que ocurre durante el embarazo o la nutrición parenteral total (NPT). El lodo biliar suele ser asintomático y desaparece si se elimina la causa inicial de la formación de cálculos. Por otro lado, el lodo biliar puede provocar cólico biliar, formación de cálculos biliares o pancreatitis.

Los cálculos de pigmento negro son pequeños y duros, compuestos de bilirrubinato de calcio y sales inorgánicas de calcio (p. ej., carbonato de calcio, fosfato de calcio). Entre los factores que aceleran la formación de cálculos se incluyen el alcoholismo, la hemólisis crónica y la vejez.

Los cálculos de pigmento marrón son blandos y grasos, compuestos de bilirrubinato y ácidos grasos (palmitato o estearato de calcio). Se forman como resultado de una infección, una infestación parasitaria (p. ej., duelas hepáticas en Asia) y una inflamación.

Los cálculos biliares se agrandan a un ritmo aproximado de 1 a 2 mm por año, alcanzando un tamaño que puede causar problemas específicos en un plazo de 5 a 20 años. La mayoría de los cálculos biliares se forman en la vesícula biliar, pero también pueden formarse cálculos de pigmento marrón en los conductos biliares. Los cálculos biliares pueden migrar al conducto biliar después de una colecistectomía o, especialmente en el caso de los cálculos de pigmento marrón, formarse sobre una estenosis como resultado de la estasis.

Síntomas de la colelitiasis

Los cálculos biliares son asintomáticos en el 80% de los casos; en el 20% restante, los síntomas varían desde cólico biliar y signos de colecistitis hasta colangitis grave y potencialmente mortal. Los pacientes con diabetes son propensos a manifestaciones particularmente graves de la enfermedad. Los cálculos pueden migrar al conducto cístico sin manifestaciones clínicas. Sin embargo, cuando el conducto cístico se obstruye, suele presentarse dolor (cólico biliar). El dolor se localiza en el hipocondrio derecho, pero a menudo puede localizarse o manifestarse en otras partes del abdomen, especialmente en pacientes con diabetes y ancianos. El dolor puede irradiarse a la espalda o al brazo. Comienza de forma repentina, aumentando su intensidad en un período de 15 minutos a 1 hora, manteniéndose constante durante las siguientes 1 a 6 horas y desapareciendo gradualmente después de 30 a 90 minutos, adquiriendo la característica de un dolor sordo. El dolor suele ser intenso. Son frecuentes las náuseas y los vómitos, pero no se presentan fiebre ni escalofríos. La palpación revela dolor moderado en el hipocondrio derecho y el epigastrio, pero no se presentan síntomas peritoneales y los valores de laboratorio se encuentran dentro de los límites normales. Entre los episodios de dolor, el paciente se siente bien.

Aunque el dolor cólico biliar puede presentarse después de comidas copiosas, los alimentos grasosos no son un desencadenante específico. Los síntomas de dispepsia, como eructos, distensión abdominal, vómitos y náuseas, no se asocian exactamente con la enfermedad de la vesícula biliar. Estos síntomas pueden observarse en casos de colelitiasis, úlcera péptica y trastornos gastrointestinales funcionales.

La gravedad y la frecuencia del cólico biliar se correlacionan débilmente con los cambios patológicos en la vesícula biliar. El cólico biliar puede desarrollarse incluso en ausencia de colecistitis. Sin embargo, si el cólico dura más de 6 horas y se presentan vómitos o fiebre, existe una alta probabilidad de desarrollar colecistitis aguda o pancreatitis.

Diagnóstico de la colelitiasis

Se sospecha la presencia de cálculos biliares en pacientes con cólico biliar. Las pruebas de laboratorio suelen ser poco informativas. La ecografía abdominal es el principal método diagnóstico de la colecistolitiasis, con una sensibilidad y especificidad del 95 %. También se puede detectar barro biliar. La TC y la RM, así como la colecistografía oral (poco utilizadas hoy en día, pero bastante informativas), son alternativas. La ecografía endoscópica es especialmente informativa para diagnosticar cálculos biliares menores de 3 mm cuando otros métodos arrojan resultados ambiguos. Los cálculos biliares asintomáticos suelen detectarse incidentalmente durante exámenes realizados para otras indicaciones (p. ej., entre el 10 % y el 15 % de los cálculos calcificados no relacionados con el colesterol se visualizan en radiografías simples).

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Tratamiento de la colelitiasis

Cálculos biliares asintomáticos

Las manifestaciones clínicas de cálculos biliares asintomáticos se presentan en un promedio del 2% de los pacientes al año. La mayoría de los pacientes con colecistolitiasis asintomática no consideran que valga la pena la incomodidad, el gasto y el riesgo de la intervención quirúrgica para extirpar un órgano cuya enfermedad podría no manifestarse clínicamente nunca, a pesar de todas las posibles complicaciones. Sin embargo, en pacientes con diabetes, los cálculos biliares asintomáticos deben extirparse.

Cálculos biliares con síntomas clínicos

Aunque el cólico biliar se presenta espontáneamente en la mayoría de los casos, los signos de patología biliar recurren en un 20-40% de los pacientes anualmente, y complicaciones como colecistitis, coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis se presentan en un 1-2% de los pacientes anualmente. Por lo tanto, existen todas las indicaciones para la extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía).

La colecistectomía abierta, que implica laparotomía, es un procedimiento seguro y eficaz. Si se realiza de forma rutinaria antes de que se presenten complicaciones, la tasa de mortalidad global no supera el 0,1-0,5 %. Sin embargo, la colecistectomía laparoscópica se ha convertido en el método de elección. Este tipo de cirugía permite una recuperación más rápida, con mínimas molestias postoperatorias, mejores resultados estéticos y sin agravamiento de las complicaciones postoperatorias ni de la mortalidad. En el 5 % de los casos, debido a dificultades para la visualización anatómica completa de la vesícula biliar o a la posibilidad de complicaciones con la colecistectomía laparoscópica, se recurre a la cirugía abierta. La edad avanzada generalmente aumenta el riesgo de cualquier tipo de intervención.

En pacientes con cólico biliar, los episodios de dolor suelen desaparecer tras la colecistectomía. Por razones desconocidas, varios pacientes con dispepsia e intolerancia a las grasas antes de la cirugía han experimentado la desaparición de estos síntomas tras la misma. La colecistectomía no causa problemas nutricionales y no se requieren restricciones dietéticas tras la cirugía. Algunos pacientes presentan diarrea, a menudo debido a la malabsorción de sales biliares.

En pacientes para quienes la cirugía está contraindicada o para quienes el riesgo de la cirugía es alto (p. ej., debido a comorbilidad o edad avanzada), a veces se puede utilizar la disolución de los cálculos biliares con ácidos biliares orales durante varios meses. Los cálculos deben ser de colesterol (radiotransparentes en la radiografía simple de abdomen) y la vesícula biliar no debe estar obstruida, como se confirma mediante colescintigrafía o, si es posible, colecistografía oral. Sin embargo, algunos médicos creen que los cálculos en el cuello del conducto cístico no causan obstrucción del conducto cístico y, por lo tanto, no recomiendan la colescintigrafía ni la colecistografía oral. Se utiliza ursodiol (ácido ursodesoxicólico) 8-10 mg/kg/día por vía oral en 2-3 dosis divididas; la dosis principal se toma por la noche (p. ej., 2/3 o 3/4) reduce la secreción y la saturación de la bilis con colesterol. Debido a la alta relación superficie-volumen, los cálculos biliares pequeños se disuelven más rápido (p. ej., el 80% de los cálculos <0,5 cm se disuelven en 6 meses). Con cálculos más grandes, la eficacia es menor, incluso con dosis más altas de ácido ursodesoxicólico (10-12 mg/kg/día). En aproximadamente el 15-20% de los pacientes, los cálculos <1 cm se disuelven en el 40% de los casos después de 2 años de tratamiento. Sin embargo, incluso después de la disolución completa, los cálculos recurren en el 50% de los pacientes en un plazo de 5 años. El ácido ursodesoxicólico puede prevenir la formación de cálculos en pacientes obesos que están perdiendo peso rápidamente como resultado de una cirugía de bypass gástrico o después de una dieta baja en calorías. Los métodos alternativos de disolución de cálculos (inyección de metil tributil éter directamente en la vesícula biliar) o su fragmentación (litotricia extracorpórea por ondas) prácticamente no se utilizan actualmente, ya que la colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección.