Cólera

El cólera es una enfermedad infecciosa aguda del intestino delgado causada por Vibrio cholerae. Este microorganismo secreta una toxina que causa diarrea acuosa (secretora) profusa, lo que provoca deshidratación, oliguria y colapso. La infección suele producirse a través del agua y el marisco contaminados. El diagnóstico del cólera se basa en un cultivo o una prueba serológica. El tratamiento del cólera incluye la rehidratación intensiva y la reposición de electrolitos perdidos con doxiciclina.

Códigos CIE-10

• A00. Cólera.
• A00.0. Cólera causado por Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
• A00.1. Cólera causado por Vibrio cholerae 01, biovar eltor.
• A00.9. Cólera no especificado.

Causas del cólera

El cólera es causado por los serogrupos 01 y 0139 de Vibrio cholerae.

Este microorganismo es un bacilo aeróbico corto, curvo y lábil que produce una enterotoxina. Esta es una proteína que provoca la hipersecreción de una solución electrolítica isotónica por la mucosa del intestino delgado. Tanto el biotipo El Tor como los biotipos clásicos de Vibrio cholerae pueden causar enfermedad aguda. Sin embargo, la infección leve o asintomática es mucho más frecuente con el biotipo El Tor.

El cólera se propaga por el consumo de agua, mariscos y otros alimentos contaminados con heces de personas con o sin síntomas de la infección. El cólera es endémico en partes de Asia, Oriente Medio, África, América del Sur y Central, y la costa del Golfo de Estados Unidos. Las infecciones se han propagado a Europa, Japón y Australia, causando brotes locales. En zonas endémicas, los brotes de cólera suelen ocurrir durante los meses más cálidos. La enfermedad es más común en niños. En zonas jóvenes, las epidemias de cólera pueden ocurrir en cualquier época del año, y la susceptibilidad al patógeno es similar en niños y adultos. Una forma leve de gastroenteritis es causada por vibriones no coléricos.

La sensibilidad a la infección puede variar. Es mayor en personas del grupo sanguíneo I (ABO). Dado que el vibrión es sensible al ácido gástrico, la hipoclorhidria y la aclorhidria son factores predisponentes para el desarrollo de la enfermedad. Las personas que viven en regiones endémicas adquieren inmunidad natural gradualmente.

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¿Cuáles son los síntomas del cólera?

El cólera tiene un período de incubación de 1 a 3 días. Puede ser subclínico, leve, con episodios de diarrea sin complicaciones, o fulminante, potencialmente mortal. Típicamente, los síntomas iniciales del cólera son diarrea acuosa repentina e indolora, y vómitos. Las náuseas intensas generalmente están ausentes. Las pérdidas de heces pueden alcanzar 1 L por hora en adultos, pero generalmente son mucho menores. Esto conduce a pérdidas agudas de agua y electrolitos, causando sed intensa, oliguria, calambres musculares, debilidad y una marcada disminución de la turgencia tisular, acompañada de hundimiento de los globos oculares y arrugas en las yemas de los dedos. Se producen hipovolemia, hemoconcentración, oliguria y anuria, así como acidosis metabólica aguda con una caída en los niveles de potasio ionizado (la concentración de sodio en la sangre se mantiene normal). Si el cólera no se trata, puede seguir un colapso circulatorio con cianosis y estupor. La hipovolemia prolongada puede causar necrosis tubular.

¿Cómo se diagnostica el cólera?

El diagnóstico del cólera se realiza mediante coprocultivo y posterior serotipificación. El cólera se diferencia de enfermedades similares causadas por cepas de E. coli productoras de enterotoxina y, ocasionalmente, por salmonela y shigella. Se deben medir los niveles de electrolitos, nitrógeno ureico residual y creatinina.

¿Cómo se trata el cólera?

El cólera se trata con el principio básico de la reposición de líquidos. Los casos moderados pueden tratarse con la reposición oral estándar. La corrección rápida de la hipovolemia es vital. La prevención y corrección de la acidosis metabólica y la hipopotasemia son fundamentales. Las soluciones isotónicas intravenosas están indicadas en pacientes con hipovolemia y deshidratación aguda (véase Terapia de Reposición para más detalles). También se debe administrar abundante agua por vía oral. Se puede añadir a la solución intravenosa KCl 10-15 mEq/L o KHCO 1 mL/kg por vía oral en una solución de 100 g/L cuatro veces al día para reponer las pérdidas de potasio. La reposición de potasio es especialmente importante en niños, ya que toleran muy mal la hipopotasemia.

Cuando se requiere reposición de volumen, el volumen para reemplazar las pérdidas continuas debe evaluarse cuidadosamente en función de las pérdidas de heces. La hidratación adecuada se confirma mediante una evaluación clínica frecuente (frecuencia y fuerza del pulso, turgencia tisular, diuresis). No se deben utilizar plasma, expansores plasmáticos ni vasopresores en lugar de agua y electrolitos. Las soluciones salinas glucosadas orales son eficaces para reemplazar las pérdidas de heces. Pueden utilizarse después de la rehidratación intravenosa inicial y, en zonas endémicas donde los líquidos intravenosos son limitados, pueden ser la única fuente de rehidratación. Los pacientes con deshidratación leve o moderada que puedan beber pueden rehidratarse únicamente con soluciones salinas glucosadas (aproximadamente 75 ml/kg durante 4 horas). Los pacientes con deshidratación más grave requieren mayores volúmenes de soluciones y puede ser necesaria la colocación de una sonda nasogástrica. La solución oral recomendada por la OMS debe contener 20 g de glucosa, 3,5 g de NaCl, 2,9 g de citrato triple y dihidrato (o 2,5 g de NaHCO₂) y 1,5 g de cloruro de potasio por litro de agua de bebida. Estas prescripciones deben continuarse según sea necesario (ad libitum) tras la rehidratación en cantidades adecuadas a las pérdidas por deposiciones y vómitos. Solo se pueden administrar alimentos sólidos al paciente una vez que hayan cesado los vómitos y se haya recuperado el apetito.

El tratamiento temprano del cólera con un antibiótico oral eficaz erradica el vibrio, reduce las pérdidas fecales en un 50 % y detiene la diarrea en 48 horas. La elección del antibiótico se basa en las pruebas de sensibilidad del vibrio colérico, siempre que este se haya aislado de la comunidad microbiana. Los fármacos eficaces contra cepas susceptibles incluyen doxiciclina (una dosis única de 300 mg por vía oral para adultos), furazolidona (100 mg por vía oral 4 veces al día durante 72 horas para adultos, 1,5 mg/kg 4 veces al día durante 72 horas para niños), trimetoprima-sulfametoxazol (2 comprimidos 2 veces al día para adultos, 5 mg/kg 2 veces al día [trimetoprima] para niños durante 72 horas).

La mayoría de los pacientes quedan libres de V. cholerae dentro de las dos semanas siguientes al cese de la diarrea, pero algunos se convierten en portadores biliares crónicos.

¿Cómo se previene el cólera?

El cólera se previene mediante la correcta eliminación de los excrementos humanos y la limpieza del agua. El agua potable debe hervirse o clorarse, y las verduras y el pescado deben cocinarse bien.

La vacuna anticólera oral de subunidad B de células enteras muertas (no disponible en Estados Unidos) proporciona un 85% de protección contra el serogrupo B durante 4 a 6 meses. La protección dura hasta 3 años en adultos, pero desaparece rápidamente en niños. Esta protección es mayor contra el biotipo clásico que contra El Tor. No se produce protección cruzada entre los serogrupos 01 y 0139. Las vacunas con eficacia probada contra ambos grupos son la esperanza del futuro. La vacuna anticólera parenteral proporciona solo protección parcial a corto plazo y, por lo tanto, no se recomienda su uso. La profilaxis obligatoria con doxiciclina 100 mg por vía oral cada 12 horas en adultos (en niños menores de 9 años, se puede utilizar trimetoprima-sulfametoxazol para la profilaxis) puede reducir la incidencia de casos secundarios en hogares con contacto con un paciente de cólera, pero la profilaxis masiva del cólera no es práctica y algunas cepas son resistentes a estos antibióticos.