Desintoxicación completa del organismo

Desintoxicación compleja del organismo en la etapa toxicogénica de la intoxicación aguda.

La desintoxicación completa en casos de intoxicaciones leves y moderadas no es difícil y se logra potenciando los procesos naturales de desintoxicación. Para el tratamiento de intoxicaciones graves, generalmente se utilizan métodos artificiales de desintoxicación que permiten purificar la sangre y otros órganos, independientemente del grado de preservación de la función de desintoxicación natural.

En la fase toxicogénica de la intoxicación, la hemosorción se utiliza con mayor éxito. Una de las principales ventajas de la hemosorción al utilizar sorbentes no selectivos es su alta eficiencia en la depuración de la sangre de una amplia gama de tóxicos de origen exógeno y endógeno, que, debido a sus características fisicoquímicas (formación de grandes complejos con moléculas proteicas, hidrofobicidad), no se eliminan suficientemente del organismo por excreción renal o HD.

Es fundamental que la hemosorción posea mecanismos terapéuticos inespecíficos asociados a su efecto correctivo sobre los parámetros de homeostasis. Esto se evidencia en su alta eficacia clínica, a pesar de que solo entre el 3 % y el 25 % de la cantidad total de tóxico absorbido se elimina de la sangre durante la operación. También se observa que, en casos con aclaramientos similares, la vida media de los tóxicos (T½) durante la hemosorción es significativamente (casi el doble) más corta que durante la hemodiálisis.

En general, como resultado del uso de hemosorción, la mortalidad en varios tipos de intoxicación aguda se reduce significativamente (entre un 7 y un 30%).

Sin embargo, las características toxicocinéticas de varios métodos de desintoxicación dictan la necesidad de su uso combinado con otras medidas de desintoxicación altamente efectivas.

Uno de estos métodos de desintoxicación es la hemodiálisis. Con este método, las sustancias tóxicas de bajo peso molecular se eliminan con mayor intensidad, por lo que la HD se utiliza ampliamente en casos de intoxicación por estas sustancias, así como en la insuficiencia renal aguda, permitiendo depurar la sangre de urea y creatinina, y eliminar los trastornos electrolíticos. Debido a su mínimo efecto negativo sobre los parámetros hemodinámicos y los elementos formes de la sangre, puede realizarse durante un tiempo prolongado con la perfusión de grandes volúmenes de sangre en una sola sesión, lo que permite la eliminación de grandes cantidades de metabolitos tóxicos del organismo.

En algunos casos, como la intoxicación por metales pesados, arsénico, metanol y etilenglicol, la hemodiálisis se considera actualmente el método más eficaz para la desintoxicación artificial del organismo. Recientemente, para una determinación más objetiva de las indicaciones para el uso de hemodiálisis o hemosorción, se utilizan indicadores del volumen de distribución de diversos tóxicos, publicados en libros de referencia. Por ejemplo, si el volumen de distribución es inferior a 1,0 l/kg, es decir, el tóxico se distribuye en el volumen vascular principal del bioambiente corporal, se recomienda la hemosorción; si es superior a 1,0 l/kg, es mejor utilizar la hemodiálisis, que permite purificar un volumen mucho mayor de bioambientes que contienen tóxicos exógenos o endógenos.

La introducción generalizada de modificaciones como la UF, la GF y la HDF de sangre aislada permite una purificación más eficaz de la sangre de tóxicos de peso molecular medio y una corrección rápida del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base. En este último caso, las ventajas mencionadas de los métodos de filtración permiten clasificarlos como medidas de reanimación. Uno de los métodos más sencillos y populares de desintoxicación artificial es la diálisis peritoneal. El uso del peritoneo como membrana de diálisis de gran superficie permite eliminar moléculas de mayor tamaño durante la DP, lo que amplía significativamente la gama de sustancias tóxicas eliminadas del organismo.

Además de la desintoxicación sanguínea, es fundamental eliminar las sustancias tóxicas del intestino para evitar su absorción y mantener sus concentraciones tóxicas. El lavado intestinal se utiliza para eliminar el depósito formado, lo que permite reducir significativamente la duración de la fase toxicogénica y, por lo tanto, mejorar los resultados del tratamiento. Una ventaja valiosa del lavado intestinal, al igual que la DP, es su posibilidad de aplicación en caso de trastornos hemodinámicos.

La combinación de métodos para mejorar la desintoxicación natural y la terapia de sorción-diálisis con métodos para mejorar la biotransformación acelera la eliminación de tóxicos del organismo entre 1,5 y 3 veces. Por ejemplo, la velocidad de eliminación de tóxicos psicotrópicos aumenta significativamente al combinarse con GHN. Al mismo tiempo, el proceso de depuración del organismo se acelera gracias a la intensa oxidación del tóxico con la ayuda de GHN, cuyas infusiones se realizan durante la hemosorción.

A medida que aumenta la gravedad del envenenamiento, la tecnología de desintoxicación implica el uso simultáneo de varios métodos de desintoxicación de acuerdo con las características de los mecanismos de tratamiento.

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Desintoxicación compleja del organismo en la etapa somatogénica de la intoxicación.

En caso de intoxicación aguda, además del efecto tóxico específico del tóxico, también se desarrollan alteraciones no específicas de la homeostasis, que determinan en gran medida las consecuencias generales de la intoxicación.

Uno de estos trastornos es la endotoxicosis, que se desarrolla ya en las primeras horas desde el momento del envenenamiento y, independientemente del factor etiológico, se acompaña de trastornos crecientes del sistema nervioso central, sistema cardiovascular y órganos excretores debido al proceso generalizado de acumulación de productos metabólicos tóxicos en el cuerpo, que es más claramente notable clínicamente en la etapa somatogénica del envenenamiento después de la eliminación del principal tóxico exógeno del cuerpo.

Al mismo tiempo, el impacto de concentraciones tóxicas de tóxicos "biógenos" no es menos peligroso que la influencia previa de xenobióticos. La intoxicación endógena se traduce en graves trastornos de la microcirculación, especialmente en los pulmones, y daño a órganos y sistemas con el desarrollo de PON.

Esta patología contribuye al desarrollo de complicaciones sépticas potencialmente mortales, especialmente neumonía, así como al empeoramiento de los trastornos hemodinámicos y al deterioro de los resultados del tratamiento en general.

La intoxicación endógena más pronunciada se desarrolla con mayor frecuencia en intoxicaciones agudas con sustancias hepato y nefrotóxicas debido a la alteración de la función específica del hígado y los riñones, los órganos responsables de la inactivación y eliminación de sustancias tóxicas del cuerpo. La acumulación de productos metabólicos patológicos, enzimas activas de orgánulos intracelulares y hormonas tisulares en el cuerpo conduce a la activación de los procesos LPO, el sistema calicreína-cinina e hipoxia intracelular. En condiciones de aumento de la permeabilidad vascular y alteración de la homeostasis, se desarrolla citólisis y los órganos vitales pierden su función específica. Bajo la influencia de las endotoxinas, el trasfondo hormonal cambia y el sistema inmunitario se suprime, lo cual es un factor predisponente para el desarrollo de complicaciones infecciosas.

En la intoxicación exógena aguda se distinguen tres grados de nefropatía y hepatopatía.

La nefropatía de primer grado se manifiesta por cambios leves y breves en la composición morfológica de la orina (eritrocituria de hasta 20-60 en el campo visual, proteinuria moderada de 0,033 a 0,33%, leucocituria moderada y cilindruria). Se observa una ligera disminución del FC (76,6 ± 2,7 ml/min) y del flujo plasmático renal (582,2 ± 13,6 ml/min) durante la fase aguda de la enfermedad, con una rápida normalización (en 1-2 semanas), con la concentración y la función urinaria renales conservadas.

La nefropatía de grado II se manifiesta por oliguria, azoemia moderada y cambios morfológicos pronunciados y prolongados en la composición de la orina (hasta 2-3 semanas). En este caso, se observa proteinuria significativa, macrohematuria y cilindruria, así como la presencia de células epiteliales renales en el sedimento urinario. El flujo renal (KF) disminuye a 60 ± 2,8 ml/min, la reabsorción tubular al 98,2 ± 0,1 % y el flujo plasmático renal a 468,7 ± 20 ml/min.

Dependiendo del tipo de sustancia tóxica que haya provocado la intoxicación, la nefropatía se caracteriza por el desarrollo de nefrosis pigmentaria aguda, hemoglobinúrica, mioglobinúrica o hidrópica.

La nefropatía en estadio III (SIN) se caracteriza por la supresión de todas las funciones renales por oligoanuria o anuria, hiperazoemia, disminución o ausencia pronunciada de FC y supresión o cese de la reabsorción de agua en los túbulos. Estos cambios se acompañan de un cuadro clínico grave causado por la disfunción de otros órganos y sistemas, en forma de patología multiorgánica.

Hepatopatía de primer grado. Durante la exploración, no se observan signos clínicos de daño hepático. La disfunción hepática se caracteriza por un aumento moderado (de 1,5 a 2 veces) de la actividad de las enzimas citoplasmáticas, que se normaliza entre el séptimo y el décimo día, y una hiperbilirrubinemia leve (no superior a 40 μmol/l).

Hepatopatía de segundo grado. Se observan síntomas clínicos de daño hepático: aumento del tamaño del hígado, dolor, en algunos casos cólico hepático, ictericia moderada (bilirrubina total hasta 80 μmol/l), disproteinemia, hiperfermentemia con aumento de la actividad enzimática de 3 a 5 veces.

Hepatopatía en estadio III (insuficiencia hepática aguda). Se caracteriza por daño del SNC desde encefalopatía hasta coma, ictericia (bilirrubina superior a 85 μmol/l), hiperfermentemia más pronunciada y síndrome hemorrágico.

La nefrohepatopatía aguda en caso de intoxicación por sustancias nefrotóxicas es el resultado de un efecto estrictamente diferenciado de una sustancia química sobre la nefrona y el hepatocito. Como resultado del daño a las membranas y estructuras intracelulares de los órganos, se producen procesos citolíticos que culminan en necrosis del parénquima.

En casos de intoxicación con glicoles, sales de metales pesados y arsénico, se produce daño renal específico con desarrollo de necrosis tubular e hidropesía intracelular. En caso de sobredosis (o hipersensibilidad al fármaco) de antibióticos, sulfonamidas, paracetamol, agentes de contraste radiológico y otros fármacos, puede presentarse disfunción renal como nefritis intersticial y necrosis tubular o papilar. Las alteraciones hepáticas son inespecíficas, desde hepatitis colestásica con zonas de infiltrados inflamatorios en los espacios periportales hasta necrosis centrolobulillar generalizada.

Las sustancias químicas que tienen un efecto predominantemente hepatotrópico, con el desarrollo de un proceso destructivo en las células del hígado, incluyen hidrocarburos clorados, hongos venenosos, una serie de medicamentos en caso de sobredosis: clorpromazina, halotano, preparaciones de arsénico, etc. Los cambios en el hígado se manifiestan por degeneración grasa, hepatosis pigmentaria y necrosis centrolobulillar generalizada.

También se producen cambios específicos en el hígado y los riñones durante el desarrollo de hemólisis aguda por intoxicación con ácidos orgánicos, solución de sulfato de cobre, hidrógeno arsénico y por el consumo de hongos comestibles, como colmenillas y gyromitra, mal cocinados. La patogénesis de esta nefrohepatopatía específica (nefrosis hemoglobinúrica aguda y hepatosis pigmentaria) no solo se debe a la hemólisis aguda, sino también, en gran medida, al efecto tóxico directo de la sustancia química (toxina del hongo) sobre los órganos parenquimatosos.

Otra variante del desarrollo patológico en el hígado y los riñones, que no presenta cambios morfológicos estrictamente específicos en los órganos parenquimatosos, es la nefrohepatopatía aguda inespecífica. Estas manifestaciones suelen ser consecuencia de un shock exotóxico, en el que la alteración de la circulación sanguínea y linfática, así como la hipoxemia, aumentan el efecto tóxico de la sustancia química en el hígado y los riñones. La nefrohepatopatía inespecífica también se presenta en pacientes con enfermedades hepáticas y renales crónicas (pielonefritis, urolitiasis, hepatitis persistente, etc.). En condiciones de mayor sensibilidad a la sustancia tóxica, incluso una dosis pequeña puede provocar una insuficiencia funcional grave y difícil de tratar de los órganos parenquimatosos.

El síndrome de compresión posicional de tejidos blandos, que se manifiesta como nefrosis mioglobinúrica y hepatosis pigmentaria, presenta una naturaleza especial y específica de daño renal y hepático. La aparición de este síndrome está precedida por intoxicación con sustancias químicas (monóxido de carbono, gases de escape de automóviles), etanol y psicofarmacológicos (narcóticos, tranquilizantes, somníferos, etc.), sustancias que inhiben la actividad del sistema nervioso central y provocan un estado comatoso. Como resultado de la compresión, por el propio peso corporal, de los músculos vasculares atónicos, estriados y lisos, en un paciente en posición forzada e inmóvil, a menudo con una extremidad plegada, se producen daños en los tejidos blandos, especialmente en los músculos estriados. La mioglobina intracelular, la creatina, la bradicinina, el potasio y otras sustancias biológicamente activas entran en el torrente sanguíneo en grandes cantidades. La consecuencia del daño no traumático a los tejidos blandos es la insuficiencia renal y hepática aguda. La extremidad lesionada presenta un aspecto característico debido al edema: está compactada y con un volumen significativamente aumentado. La exploración revela falta de sensibilidad en las secciones distales. Los movimientos activos suelen ser imposibles y los pasivos están muy limitados.

El tratamiento del síndrome de intoxicación endógena en la insuficiencia renal y hepática aguda incluye dos etapas principales asociadas a reacciones compensatorias y adaptativas del organismo:

• En la etapa de compensación: el uso de métodos para mejorar la desintoxicación natural y el uso de medicamentos, incluidos antídotos (unithiol), destinados a reducir la formación y la actividad de las endotoxinas.
• En la etapa de descompensación, se utiliza un complejo de desintoxicación que apoya la actividad funcional del hígado y los riñones para eliminar del organismo una amplia gama de toxinas endógenas, cuya formación está asociada con PON.

Mejorar la desintoxicación natural incluye los siguientes métodos:

• La diuresis forzada según el método generalmente aceptado se lleva a cabo con la función urinaria de los riñones conservada para eliminar del cuerpo los pigmentos biliares de bajo peso molecular y solubles en agua, las sustancias tóxicas de origen proteico,
• La solución de lactulosa se prescribe por vía oral a 30-50 ml al día durante el período agudo de la enfermedad para reducir el contenido de amoníaco y otras sustancias tóxicas de origen proteico en el intestino, así como para mejorar la peristalsis intestinal y acelerar la eliminación de sustancias tóxicas del cuerpo.
• Los enterosorbentes se utilizan para fijar endotoxinas en el tracto gastrointestinal. Se prescriben por vía oral tres veces al día, una hora antes de las comidas o medicamentos.
• Para restaurar y preservar la estructura de los hepatocitos y las membranas celulares, y regular el metabolismo proteico y lipídico, se administra una terapia antioxidante y estabilizadora de membrana mediante la administración de vitamina E, fosfolípidos esenciales, heptral, glucocorticoides y vitaminas del grupo B, C y PP. Estos fármacos inhiben activamente los procesos de radicales libres en las membranas de los hepatocitos y endoteliocitos, normalizan el metabolismo transcapilar y las reacciones intracelulares de oxidación-reducción.
• La desintoxicación artificial activa es una combinación de métodos de diálisis-filtración con métodos de desintoxicación por sorción, indicada para pacientes con insuficiencia renal y hepática aguda, cuando se detectan en el organismo sustancias tóxicas de bajo, mediano y alto peso molecular en concentraciones elevadas. En estos casos, la sangre del paciente ingresa primero en una columna con un sorbente y luego en el dializador del dispositivo de riñón artificial.

Con el uso combinado de HDF y hemosorción, el tratamiento está dirigido a eliminar una amplia gama de metabolitos tóxicos del cuerpo, de 60 a 20,000 daltons. Con una combinación de los dos métodos de tratamiento, el aclaramiento de urea es de 175-190 ml / min, creatinina - 190-250 ml / min. En casos graves de la enfermedad, el tratamiento se complementa con la sorción plasmática. Cuando se utilizan dos métodos, se observa un efecto de desintoxicación más pronunciado. Por lo tanto, con la sorción plasmática, en comparación con la hemosorción, la eliminación de urea, creatinina y bilirrubina total es 1.3-1.7 veces mayor. Sin embargo, la imposibilidad de crear un flujo plasmático de más de 150 ml por minuto en el sistema extracorpóreo reduce significativamente el efecto de desintoxicación general de los procedimientos a nivel corporal.

Por lo tanto, el tratamiento de la insuficiencia renal y hepática aguda en cada paciente debe ser estrictamente individualizado. El volumen y la naturaleza de la terapia de desintoxicación dependen del estado general del paciente y de los datos de los exámenes de laboratorio e instrumentales. La desintoxicación compleja del organismo requiere, en esencia, un enfoque uniforme, que consiste en combinar medidas de desintoxicación directa con la restauración de los parámetros de homeostasis alterados. En este caso, la elección del método de desintoxicación se determina por su compatibilidad con el entorno biológico del organismo, así como por las características cinéticas de las sustancias tóxicas asociadas con su nivel inicial en la sangre y la forma de su distribución en órganos y tejidos.

De importancia decisiva para la eliminación de sustancias tóxicas del cuerpo es la eliminación de las condiciones para su entrada a la sangre (limpieza del tracto gastrointestinal, saneamiento de focos sépticos, eliminación de tejido necrótico, restauración de la función hepática y renal).

Cabe señalar que lograr un efecto positivo al utilizar cualquiera de los métodos de corrección biológica anteriores está asociado con el cumplimiento de las particularidades de su uso (elección del tiempo y la dosis de exposición, compatibilidad con otras medidas terapéuticas).

En los casos de toxicosis aguda, los mejores resultados se consiguen en los casos de uso temprano de métodos de desintoxicación artificial, lo que permite, mediante la implementación de sus capacidades preventivas, prevenir las complicaciones de la enfermedad.

Un enfoque diferenciado de la desintoxicación compleja del organismo nos permite modificar significativamente este proceso, hacerlo más manejable y, por tanto, influir significativamente en los resultados del tratamiento.