Diagnóstico de la rinitis alérgica

El diagnóstico de la rinitis alérgica se establece sobre la base de los datos de la anamnesis, los síntomas clínicos característicos y la identificación de los alérgenos causantes (mediante pruebas cutáneas o determinación del título de IgE específica del alérgeno in vitro si las pruebas cutáneas no son posibles).

Historia y examen físico

Al realizar la anamnesis, es necesario aclarar la presencia de enfermedades alérgicas en familiares, la naturaleza, frecuencia, duración, gravedad de los síntomas, estacionalidad, respuesta al tratamiento, la presencia de otras enfermedades alérgicas en el paciente y los factores desencadenantes. Se realiza una rinoscopia (examen de las fosas nasales, la mucosa de la cavidad nasal, las secreciones, los cornetes nasales y el tabique nasal). En pacientes con rinitis alérgica, la mucosa suele ser pálida, gris cianótica y edematosa. La secreción es mucosa y acuosa. En la rinitis alérgica crónica o aguda grave, se observa un pliegue transversal en el puente nasal, que se forma en niños como resultado del "saludo alérgico" (frotarse la punta de la nariz). La obstrucción nasal crónica conduce a la formación de un "rostro alérgico" característico (ojeras, deterioro del desarrollo del cráneo facial, incluyendo maloclusión, paladar ojival y aplanamiento de los molares).

Métodos de laboratorio e instrumentales

Las pruebas cutáneas y las pruebas alergoabsorbentes se utilizan para el diagnóstico diferencial de la rinitis alérgica y no alérgica; estos métodos también permiten la identificación de los alérgenos causantes.

Pruebas cutáneas

Cuando se realiza correctamente, la prueba cutánea puede evaluar la presencia de IgE in vivo y está indicada en pacientes que:

• síntomas mal controlados [síntomas nasales persistentes y/o respuesta clínica inadecuada a los glucocorticoides intranasales];
• El diagnóstico basado en la historia y los datos del examen físico no es claro;
• Hay asma bronquial persistente concomitante y/o sinusitis u otitis recurrentes.

Las pruebas cutáneas son un método rápido, seguro y económico para confirmar la presencia de IgE. Al realizar pruebas cutáneas con alérgenos domésticos, polínicos y epidérmicos, la reacción se evalúa a los 20 minutos según el tamaño de la pápula y la hiperemia. Se deben suspender los antihistamínicos entre 7 y 10 días antes. Las pruebas cutáneas deben ser realizadas por personal médico especializado. El conjunto específico de alérgenos varía según la sensibilidad esperada a ellos y la zona geográfica.

Prueba inmunoalergoabsorbente

La prueba inmunoalergoabsorbente es un método menos sensible y más costoso (en comparación con las pruebas cutáneas) para detectar IgE específica en suero sanguíneo. En el 25 % de los pacientes con pruebas cutáneas positivas, los resultados de la prueba inmunoalergoabsorbente son negativos. Por lo tanto, este método tiene una aplicación limitada en el diagnóstico de la rinitis alérgica. No es necesario suspender los antihistamínicos antes de la prueba.

RAST (prueba de radioalergoabsorción) (propuesta por WIDE en 1967): detecta el aumento de la concentración de inmunoglobulinas de clase E en el suero sanguíneo de pacientes con alergia atópica. Según los resultados, coincide con la fiabilidad de las reacciones cutáneas, pero puede realizarse no solo durante la remisión, sino también durante la exacerbación. Cabe destacar que el nivel total de IgE en niños con AR no supera el 50%, inferior al de los adultos. Al nacer, es de 0-1 kE/l y aumenta gradualmente.

PRIST - prueba radioinmunoabsorbente: un método similar, las diferencias están en la capacidad de tener en cuenta los complejos radiactivos resultantes utilizando un contador de radiación gamma.

Imagen rinoscópica

Durante el período de exacerbación, la rinoscopia difiere poco de la observada en adultos: es característica la inflamación de los cornetes nasales inferiores, que adquieren un color blanquecino. Menos frecuentes son las llamadas manchas de Voyachek y la cianosis de la mucosa; la secreción es principalmente seromucosa. Durante el período de exacerbación, se observó con frecuencia inflamación de la mucosa en la zona del conducto nasal medio, que se asemeja a un pequeño pólipo, blando al sondaje. Fuera del período de exacerbación, la imagen rinoscópica se normalizó por completo y el conducto nasal medio quedó completamente libre de tejido edematoso. A este síntoma lo llamamos etmoiditis edematosa; probablemente, es un precursor de etmoiditis pólipa en adultos y la principal causa de alteración de la limpieza de los senos paranasales. Cuando aparece este síntoma, especialmente si se combina con abundante secreción mucosa, se realiza el diagnóstico diferencial con la fibrosis quística.

En los últimos años, gracias al uso de las modernas tecnologías endoscópicas, han surgido nuevas posibilidades para examinar la cavidad nasal. Tradicionalmente, se distinguen dos métodos principales. El primero, el examen con microscopio quirúrgico, se ha utilizado durante más de 20 años. Permite diferentes aumentos. La principal desventaja de este método es la limitación de la visión lateral, por lo que es preferible utilizar endoscopios directos, rígidos o flexibles, que permiten no solo obtener una visión general de la pared lateral de la nariz, sino también, con cierta destreza, examinar directamente algunos senos paranasales a través de fístulas naturales. Con un fibroscopio, es fácil examinar la parte posterior de la cavidad nasal y evaluar el estado del vómer. Los cambios hipertróficos en los cornetes nasales son mucho menos frecuentes en la infancia que en la edad adulta. La anemia casi siempre conlleva una disminución del tamaño de los cornetes. La curvatura traumática del tabique nasal es poco frecuente en la infancia. Sin embargo, las anomalías congénitas en forma de espigas, especialmente cerca del fondo de la cavidad nasal, se detectan con bastante frecuencia en la rinitis alérgica, pero, lamentablemente, pasan desapercibidas. La parte posterior del tabique nasal, en la zona del vómer, debe examinarse con especial atención, ya que es en esta zona donde se detectan engrosamientos en forma de almohada debido al crecimiento de tejido cavernoso en la rinitis alérgica. Estos cambios patológicos a menudo pasan desapercibidos debido a las dificultades de la rinoscopia posterior en niños. Al examinar la nasofaringe, se suele observar una gran cantidad de moco en su cúpula y crestas edematosas en las desembocaduras de las trompas auditivas. El tamaño y el color de las vegetaciones adenoideas dependen del momento de la exploración; durante una exacerbación, son blanquecinas o azuladas, cubiertas de moco viscoso. El niño intenta expectorarlo, pero sin éxito. La faringoscopia durante una exacerbación de la rinitis alérgica suele revelar inflamación del paladar blando y la úvula, lo que provoca un habla nasal tanto cerrada como abierta. Todos estos cambios en la infancia remiten rápidamente. Esto debe tenerse en cuenta al analizar las radiografías de la nasofaringe y los senos paranasales. La disminución de la neumatización de los senos paranasales, así como el aumento de tamaño de la sombra adenoidea durante este período, deben evaluarse críticamente. Los datos radiográficos solo son valiosos cuando las imágenes se toman durante la remisión. En la infancia, los cambios orgánicos (sinusitis parietal-hiperplásica, por no mencionar los procesos pólipos-purulentos) son menos frecuentes que en los adultos.

Las enfermedades otorrinolaringológicas más comunes que acompañan a la rinitis alérgica incluyen rinosinusitis, adenoiditis, hipertrofia de la amígdala faríngea, otitis media recurrente y exudativa, poliposis nasal, espinas del tabique nasal, faringitis granular y laringitis subglótica. En general, se puede decir que en aproximadamente el 70% de los casos, solo se ven afectadas la nariz y los senos paranasales, en el 20%, la inflamación de la nasofaringe y en el 10%, la laringe. El tratamiento y la eliminación de esta patología son condiciones esenciales para el éxito del tratamiento de la rinitis alérgica, pero el enfoque en cada caso debe ser diferenciado. De particular interés son las enfermedades alérgicas de otros órganos que acompañan a la rinitis alérgica. Con mayor frecuencia, en aproximadamente el 50% de los casos, se combina con diátesis exudativa, en el 30%, con conjuntivitis. Aproximadamente el 25% de los niños padecen rinitis alérgica combinada con asma bronquial. La combinación de enfermedades alérgicas de la nariz y los senos paranasales con patología de los bronquios y pulmones ocupa un lugar especial. Ya en 1929, Wasson introdujo el concepto de sinobronquitis. Posteriormente, esta patología recibió diferentes nombres: sinusitis, síndrome sinusobronconeumónico, adenosinusobronconeumonía. El nombre más popular en la actualidad es alergias respiratorias. Se presentan con mayor frecuencia en niños de 4 a 9 años. Este problema es muy complejo, pero, sin duda, está determinado por la influencia mutuamente negativa de los focos patológicos en la cavidad nasal, los senos paranasales, los bronquios y los pulmones. El mecanismo de esta influencia puede ser diferente: reflexogénico, tópico, alergénico u otro, pero el principio no cambia. La rinitis alérgica sin tratamiento evoluciona a asma bronquial en el 40% de los casos. Se acepta generalmente que la rinosinusitis alérgica se considera un cuadro preasmático, aunque en determinados casos se observa la aparición simultánea de rinosinusitis y asma bronquial.

Métodos de investigación locales

Secreción de la cavidad nasal:

• determinación del número y localización de los eosinófilos;
• determinación del contenido de células caliciformes;
• determinación del contenido de mastocitos (células diana);
• Determinación del nivel de IgE. Suero sanguíneo de los cornetes nasales:
• determinación del número de eosinófilos;
• Determinación de los niveles de IgE. Tejidos:
• examen de la mucosa de los cornetes y senos paranasales;
• Examen de pólipos nasales y senos paranasales.

Las pruebas RAST y PRIST también se utilizan para determinar el nivel de IgE en la sangre de los cornetes nasales y en la secreción de la cavidad nasal. Recientemente, la determinación del nivel de IgE en el líquido de los pólipos se ha popularizado.

Determinación del número de eosinófilos en secreciones nasales

El secreto para el examen se obtiene mediante aspiración con pera de goma o jeringa, pero es mejor tomar impresiones de la superficie de los cornetes nasales con vidrios esmerilados especiales. En este caso, la disposición de los eosinófilos en el frotis se conserva, lo que confirma el diagnóstico. También se examinan los mastocitos y las células caliciformes en los frotis. El citograma es un buen método para diagnosticar la rinitis alérgica en niños gracias a su total seguridad e indoloro.

Métodos de investigación adicionales (no recomendados para uso rutinario)

• Las pruebas de provocación con alérgenos en la práctica clínica pediátrica tienen un uso limitado; se realizan únicamente en instituciones médicas alergológicas especializadas.
• Se realiza una radiografía (TC) de los senos paranasales si se sospecha sinusitis.
• El examen endoscópico de la cavidad nasal/nasofaringe, tras consultar con un otorrinolaringólogo, permite descartar otras causas de dificultad en la respiración nasal (cuerpo extraño, curvatura del tabique nasal, etc.).

Diagnóstico diferencial de la rinitis alérgica

• La rinitis infecciosa aguda en la infección viral respiratoria aguda (IRAA) se manifiesta con congestión nasal, rinorrea y estornudos. Los síntomas nasales predominan entre el segundo y tercer día y remiten hacia el quinto día de la enfermedad. Las manifestaciones clínicas que persisten durante más de dos semanas pueden indicar rinitis alérgica.
• La rinitis vasomotora es una de las formas más comunes de rinitis no alérgica (rinitis idiopática). Se caracteriza por congestión nasal constante, que se intensifica con los cambios de temperatura, humedad ambiental y olores fuertes. Existe una variante hipersecretora con rinorrea persistente, que causa picazón nasal leve, estornudos, cefalea, anosmia y sinusitis. Las enfermedades alérgicas no tienen herencia y la sensibilización a los alérgenos tampoco es característica. La rinoscopia, a diferencia de la rinitis alérgica, que se caracteriza por cianosis, palidez e hinchazón de la mucosa, revela hiperemia y secreción viscosa.

Diagnóstico diferencial de la rinitis alérgica y vasomotora

Criterios clínicos	Rinitis alérgica	Rinitis vasomotora
Peculiaridades de la anamnesis	Ocurre en la primera infancia.	Se presenta en edades avanzadas
Contacto con el agente causal Alérgeno	Polen de plantas, polvo doméstico, etc.	No se detecta alérgeno
Estacionalidad de la enfermedad	Posible	No es típico
Efecto de eliminación	Presente	Ausente
Otras enfermedades alérgicas	A menudo presente	Ninguno
Predisposición hereditaria	A menudo presente	Ausente
Otros criterios	Los defectos anatómicos rara vez se detectan; combinación con conjuntivitis, asma bronquial, dermatitis atópica, urticaria alérgica.	El desarrollo de la rinitis vasomotora suele estar precedido por el uso prolongado de gotas vasoconstrictoras, curvatura o defecto del tabique nasal.
Rinoscopia	La membrana mucosa es de color rosa pálido (fuera de la exacerbación), cianótica, edematosa (durante la exacerbación).	La mucosa está cianótica, jaspeada, manchas de Vojacek, hipertrofia de la mucosa.
Pruebas cutáneas	Positivo con alérgenos causantes	Negativo
Concentración total de IgE en sangre	Aumentó	Dentro de los límites normales
Efecto de los antihistamínicos/glucocorticosteroides tópicos	Expresó positivo	Ausente o menos pronunciada (la GCS puede ser eficaz en esta enfermedad)
Contenido de eosinófilos en sangre	A menudo elevado	Generalmente normal

• La rinitis inducida por fármacos es consecuencia del uso prolongado de preparados nasales vasoconstrictores, así como de la inhalación de cocaína. Se observa obstrucción nasal constante y la mucosa presenta un color rojo intenso durante la rinoscopia. Es característica la respuesta positiva al tratamiento con glucocorticosteroides intranasales, necesarios para la retirada exitosa de los fármacos causantes de esta enfermedad.
• La rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico se caracteriza por eosinofilia nasal pronunciada, ausencia de antecedentes de alergia y resultados negativos en las pruebas cutáneas. Se observan síntomas persistentes, estornudos y prurito leves, tendencia a la formación de pólipos nasales, ausencia de respuesta adecuada al tratamiento con antihistamínicos y buena respuesta a los glucocorticosteroides intranasales.
• La rinitis unilateral sugiere obstrucción nasal debida a un cuerpo extraño, un tumor o pólipos nasales, lo cual puede ocurrir en la rinitis no alérgica con síndrome eosinofílico, la sinusitis bacteriana crónica, la sinusitis fúngica alérgica, el asma inducido por aspirina, la fibrosis quística y el síndrome de inmovilidad ciliar. Las lesiones unilaterales o los pólipos nasales no son típicos de la rinitis alérgica sin complicaciones.

Los síntomas nasales son característicos de algunas enfermedades sistémicas, en particular la granulomatosis de Wegener, que se manifiesta por rinorrea constante, secreción purulenta/hemorrágica, úlceras en la boca y/o nariz, poliartralgia, mialgia, dolor en los senos paranasales.

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