Disco óptico congestivo

La hinchazón congestiva del disco óptico es una hinchazón no inflamatoria que es un signo de aumento de la presión intracraneal.

Una discopatía congestiva es la inflamación del disco óptico secundaria al aumento de la presión intracraneal. Casi siempre es bilateral, aunque puede ser unilateral. Todas las demás causas de inflamación del disco, en ausencia de aumento de la presión intracraneal, involucran el propio edema y suelen causar alteraciones visuales. En todos los pacientes con discopatía, se debe sospechar una neoplasia intracraneal hasta que se demuestre otra causa. Sin embargo, no todos los pacientes con aumento de la presión intracraneal desarrollan discopatía congestiva. Los tumores hemisféricos tienden a causar discopatía congestiva más tarde que los tumores de la fosa posterior. Los pacientes con antecedentes de discopatía congestiva pueden presentar un aumento significativo de la presión intracraneal sin desarrollar de nuevo discopatía congestiva debido a la cicatrización glial del disco óptico.

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¿Qué causa el edema de papila?

Existen numerosos procesos que provocan un aumento de la presión intracraneal. Los tumores intracraneales ocupan el primer lugar: son la causa de la congestión de los discos ópticos en dos tercios de los casos. Entre otras causas menos significativas de aumento de la presión intracraneal y, en consecuencia, del desarrollo de congestión de los discos ópticos, cabe mencionar el traumatismo craneoencefálico, el hematoma subdural postraumático, las lesiones inflamatorias del cerebro y sus membranas, las masas no tumorales, las lesiones de los vasos y senos paranasales cerebrales, la hidrocefalia, la hipertensión intracraneal de génesis desconocida y los tumores de la médula espinal. La gravedad de la congestión de los discos ópticos refleja el grado de aumento de la presión intracraneal, pero no depende del tamaño de la masa formada en la cavidad craneal. La velocidad de desarrollo de un disco congestivo está determinada en gran medida por la localización de la neoplasia en relación con el sistema de líquido cefalorraquídeo del cerebro y los colectores venosos, en particular los senos paranasales del cerebro: cuanto más cerca esté el tumor de las vías de salida del líquido cefalorraquídeo y los senos paranasales, más rápido se desarrollará el disco congestivo del nervio óptico.

Síntomas de congestión del nervio óptico

Clínicamente, la congestión discal se manifiesta por edema, que causa desenfoque del patrón y los bordes de la papila, así como hiperemia tisular. Generalmente, el proceso es bilateral, pero en casos excepcionales, la congestión discal puede desarrollarse en un solo ojo. En ocasiones, la congestión discal unilateral del nervio óptico se combina con atrofia discal y disminución de la función visual en el otro ojo (síndrome de Foster-Kennedy).

El edema se presenta primero en el borde inferior del disco, luego en el superior, y posteriormente se inflaman las mitades nasal y temporal del disco. Hay una etapa inicial de estancamiento del disco, una etapa de máximo edema y una etapa de desarrollo inverso del edema.

A medida que aumenta la inflamación, el disco óptico empieza a protruir hacia el vítreo y se extiende a la retina peripapilar circundante. El disco aumenta de tamaño y la mancha ciega se ensancha, lo cual se detecta al examinar el campo visual.

Las funciones visuales pueden permanecer normales durante un período bastante prolongado, lo cual constituye un síntoma característico de la congestión del nervio óptico y un importante signo de diagnóstico diferencial. Estos pacientes son derivados al oftalmólogo por terapeutas y neurólogos para un examen del fondo de ojo debido a quejas de cefalea.

Otro síntoma de una hernia discal es un deterioro repentino, breve y agudo de la visión, que puede llegar incluso a la ceguera. Este síntoma se asocia a un espasmo transitorio de las arterias que irrigan el nervio óptico. La frecuencia de estos ataques depende de varios factores, incluido el grado de edema discal, y puede llegar a ser de varios en una hora.

A medida que se desarrolla la hernia discal, aumenta el calibre de las venas retinianas, lo que indica una dificultad en el drenaje venoso. En ciertos casos, se producen hemorragias, cuya localización típica es la zona del disco y la retina que lo rodea. Las hemorragias pueden aparecer con un edema discal pronunciado e indicar una alteración significativa del drenaje venoso. Sin embargo, también son posibles hemorragias con edema inicial o leve. La causa de su desarrollo en estos casos puede ser la rápida, a veces vertiginosa, aparición de hipertensión intracraneal, por ejemplo, en caso de rotura de un aneurisma arterial y hemorragia subaracnoidea, así como en caso de un tumor maligno y efectos tóxicos en la pared vascular.

En la etapa de edema desarrollado, además de los síntomas descritos anteriormente, pueden aparecer focos blanquecinos algodonosos y pequeñas hemorragias en la región paramacular sobre el fondo de tejido edematoso, lo que puede provocar una disminución de la agudeza visual.

Se observa una marcada disminución de la agudeza visual en caso de desarrollo de un proceso atrófico en el nervio óptico y la transición de la papila congestiva a una atrofia secundaria (poscongestiva) del nervio óptico. El cuadro oftalmoscópico se caracteriza por una papila pálida con un patrón y bordes difusos, sin edema o con indicios de edema. Las venas conservan su plenitud y tortuosidad, mientras que las arterias se estrechan. En esta etapa del proceso, por regla general, ya no se presentan hemorragias ni focos blanquecinos. Como cualquier proceso atrófico, la atrofia secundaria del nervio óptico se acompaña de pérdida de la función visual. Además de la disminución de la agudeza visual, se detectan defectos en el campo visual de diversa índole, que pueden estar causados directamente por la lesión intracraneal, pero que suelen comenzar en el cuadrante nasal inferior.

Dado que la congestión del nervio óptico es un signo de hipertensión intracraneal, su reconocimiento oportuno y el diagnóstico diferencial con otros procesos oculares similares son fundamentales. En primer lugar, es necesario distinguir entre el edema verdadero del nervio óptico y la pseudocongestión del nervio óptico, en la que la imagen oftalmoscópica se asemeja a la de la congestión del nervio óptico. Sin embargo, esta patología se debe a una anomalía congénita de la estructura del disco, la presencia de drusas discales, a menudo se combina con un error refractivo y se detecta ya en la infancia. No se puede confiar completamente en un síntoma como la presencia o ausencia de pulso venoso, especialmente en casos de desarrollo anormal del disco. Uno de los principales síntomas que facilita el diagnóstico diferencial es una imagen oftalmoscópica estable durante la observación dinámica de un paciente con pseudocongestión del nervio óptico. La angiografía con fluoresceína del fondo de ojo también ayuda a aclarar el diagnóstico.

Sin embargo, en algunos casos resulta muy difícil diferenciar la congestión del nervio óptico de enfermedades como la neuritis óptica, la trombosis incipiente de la vena central de la retina, la neuropatía isquémica anterior y el meningioma del nervio óptico. Estas enfermedades también causan edema del nervio óptico, pero su naturaleza es diferente. Es causado por procesos patológicos que se desarrollan directamente en el nervio óptico y se acompaña de una disminución de la función visual de diversa gravedad.

En algunos casos, debido a las dificultades para establecer un diagnóstico, es inevitable realizar una punción espinal con medición de la presión del líquido cefalorraquídeo y examen de su composición.

Si se detectan signos de congestión del nervio óptico, se debe derivar al paciente inmediatamente a un neurocirujano o neurólogo para consulta. Para determinar la causa de la hipertensión intracraneal, se realiza una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) cerebral.

Características clínicas de la congestión del nervio óptico

El estancamiento discal inicial puede ser difícil de diagnosticar. Sus principales características son:

• No hay alteraciones visuales subjetivas, la agudeza visual es normal.
• Los discos están hiperémicos y ligeramente protuberantes.
• Los bordes de los discos (primero nasal, luego superior, inferior y temporal) aparecen borrosos y se desarrolla un edema parapapilar de la capa de fibras nerviosas de la retina.
• Desaparición del pulso venoso espontáneo. Sin embargo, el 20 % de las personas sanas no presentan pulso venoso espontáneo, por lo que su ausencia no implica necesariamente un aumento de la presión intracraneal. La conservación de la pulsación venosa hace improbable el diagnóstico de enfermedad discal congestiva.

Disco estancado avanzado

• Pueden producirse alteraciones visuales transitorias en uno o ambos ojos, a menudo al ponerse de pie, y duran unos segundos.
• La agudeza visual es normal o reducida.
• Los discos ópticos son severamente hiperémicos y moderadamente protuberantes, con límites poco claros, y pueden parecer inicialmente asimétricos.
• La excavación y los pequeños vasos en el disco son invisibles.
• La congestión venosa, las hemorragias paranasales en forma de “lenguas de fuego”, revelan a menudo focos algodonosos.
• A medida que aumenta la hinchazón, el disco óptico parece agrandado; pueden aparecer pliegues circulares en el margen temporal.
• Los depósitos de exudado duro pueden formar un "abanico macular" que irradia desde el centro de la fóvea: una "figura de estrella" incompleta con una porción temporal faltante.
• El punto ciego se agranda.

Estancamiento crónico del disco

• La agudeza visual varía y los campos visuales comienzan a estrecharse.
• Los discos se extraen como si se tratase de un "corcho de champán".
• No hay manchas algodonosas ni hemorragias.
• Puede haber derivaciones optiliarias y depósitos de cristales tipo drusas (cuerpos amiláceos) en la superficie del disco.

Estancamiento atrófico del disco (atrofia óptica secundaria)

• La agudeza visual se reduce drásticamente.
• Los discos son de color gris sucio, ligeramente protuberantes, con varios vasos y límites poco claros.

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Diagnóstico diferencial de la congestión del nervio óptico

Las drusas profundas pueden confundirse con un disco de estasis incipiente.

La hinchazón discal bilateral puede ser causada por:

• Hipertensión maligna.
• Papilitis bilateral.
• Oftalmopatía endocrina compresiva bilateral.
• Neuropatía óptica isquémica anterior bilateral simultánea.
• Obstrucción del flujo venoso bilateral en la vena central de la retina o fístula carótido-cavernosa.

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Tratamiento de la congestión del nervio óptico

El tratamiento de una papila estancada se centra principalmente en la enfermedad subyacente, ya que una papila estancada es solo un síntoma de la enfermedad. En caso de neoplasias en la cavidad craneal, está indicada la cirugía para la extirpación del tumor. Las papilas estancadas en la meningitis se tratan de forma conservadora, dependiendo de la enfermedad subyacente. El diagnóstico tardío y la permanencia prolongada de una papila estancada provocan atrofia de las fibras del nervio óptico.

Después de eliminar la causa de la congestión del nervio óptico, si aún no se ha desarrollado atrofia del disco, la imagen del fondo de ojo se normaliza en un plazo de 2-3 semanas a 1-2 meses.