Dolor central post-ictus

El término "dolor central post-ictus" se refiere al dolor y otras alteraciones sensoriales que se producen después de un ictus. Dejerine y Russi (1906) describieron un dolor intenso e intolerable en el contexto del llamado síndrome talámico (hemianestesia superficial y profunda, ataxia sensorial, hemiplejía moderada, coreoatetosis leve) tras infartos en la región talámica. La causa más común de dolor central es el daño vascular del tálamo (sus núcleos ventroposteriomedial y ventroposteriolateral). Sin embargo, el dolor central también puede presentarse con focos extratalámicos, por ejemplo, con daño en la protuberancia anular y las partes laterales del bulbo raquídeo. Las causas más comunes de estas alteraciones son infartos, hemorragias y malformaciones arteriovenosas. La patogenia del dolor central sigue siendo en gran parte incierta; Discutir el posible papel del daño a los sistemas somatosensoriales aferentes en el cerebro, así como la desinhibición, la sensibilización y las alteraciones de los neurotransmisores secundarios.

Epidemiología

El dolor central post-ictus se desarrolla en el 8% de los pacientes dentro del año posterior al ictus. Dado que la prevalencia del ictus es alta (500 casos por cada 100.000 habitantes), el número absoluto de personas con dolor post-ictus es bastante significativo.

En el 50% de los pacientes el dolor aparece durante el primer mes después del ictus, en el 37% entre 1 mes y 2 años y en el 11% después de 2 años.

Síntomas del dolor central post-ictus

El dolor central posterior a un ictus se presenta con mayor frecuencia en el hemisferio derecho o izquierdo del cuerpo, aunque algunos pacientes pueden presentar dolor local (en un brazo, una pierna o la cara). Los pacientes suelen describir el dolor como "quemante", "soplado", "pinchazo" o "desgarrante". El dolor posterior a un ictus puede verse agravado por diversos factores: movimiento, frío, calor y emociones. Por el contrario, en otros pacientes, los mismos factores pueden atenuar el dolor, especialmente el calor. El dolor central posterior a un ictus suele ir acompañado de otros síntomas neurológicos, como hiperestesia, disestesia, entumecimiento, cambios en la sensibilidad al calor, al frío, al tacto o a la vibración. La sensibilidad patológica al calor y al frío se observa con mayor frecuencia y se considera un signo diagnóstico fiable del dolor neuropático central. Según estudios, el 70 % de los pacientes con dolor central posterior a un ictus no perciben la diferencia de temperatura entre 0 y 50 °C. El fenómeno de alodinia, característico del dolor neuropático, se observa en el 71 % de los pacientes.

Tratamiento del dolor central post-ictus

La amitriptilina (75 mg/día o superior) ha demostrado ser eficaz, obteniéndose los mejores resultados cuando se prescribe inmediatamente después del inicio del dolor. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, a pesar de su perfil de seguridad más favorable, son ineficaces para el dolor central posterior a un ictus, al igual que la carbamazepina. No se observó ningún efecto positivo en el tratamiento con AINE. Los resultados del uso de analgésicos opioides tampoco son satisfactorios debido a la alta incidencia de efectos secundarios (aunque se observaron algunos efectos positivos en varios estudios). El uso de algunos nuevos anticonvulsivos es prometedor. En particular, se obtuvieron resultados alentadores durante los estudios preliminares con pregabalina (300-600 mg/día durante 4 semanas). En los pacientes que recibieron pregabalina, la calidad de vida mejoró significativamente y el dolor disminuyó, mientras que en la mayoría de los pacientes del grupo placebo estos indicadores empeoraron. El efecto secundario más frecuente de la pregabalina fue la somnolencia, que generalmente desapareció posteriormente. En general, el tratamiento de los pacientes con dolor central posterior a un ictus sigue siendo una tarea compleja. Teniendo en cuenta los diferentes mecanismos patogénicos del dolor central post-ictus, actualmente se está estudiando la efectividad de la farmacoterapia combinada racional (antidepresivos en combinación con anticonvulsivos y analgésicos opioides).

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