Peculiaridades del ECG en niños

El ECG en niños es importante para el diagnóstico de cardiopatías. La técnica de obtención del ECG, el sistema de derivaciones y la base teórica del método son comunes a todos los grupos de edad. Sin embargo, la interpretación de los resultados del ECG en niños es más compleja debido a las diferencias de edad en los indicadores individuales del ECG.

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Ondas e intervalos del ECG en niños

La onda P refleja la propagación de la excitación en el miocardio auricular. La primera mitad de la onda, hasta su vértice, corresponde a la excitación de la aurícula derecha, y la segunda, a la izquierda. La duración de la onda P en niños sanos no supera los 0,1 s. En la derivación estándar III, la onda puede ser negativa, bifásica o suavizada.

El intervalo PQ o PR incluye la onda P y la línea isoeléctrica que va de P a la onda Q o R. El intervalo cambia con la frecuencia del pulso y sus valores normales se estiman a partir de tablas.

Intervalo PQ y complejo QRS en niños (duración en segundos en la derivación II), según Yu. M. Belozerov

Edad, años	Pregunta			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0.08	0.10	0.13	0.053	0.065	0,077
2	0.08	0.11	0.14	0.053	0.065	0,077
3	0.08	0.11	0.14	0.053	0.064	0,077
4	0.08	0.12	0.14	0.063	0.072	0.082
5	0.09	0.12	0.14	0.063	0,070	0.083
6	0.09	0.12	0,15	0.053	0.068	0,079
7	0.10	0.12	0,15	0.062	0.067	0.081
8	0.10	0.13	0.16	0.053	0.067	0.081
9	0.10	0.13	0,17	0.053	0.073	0.085
10	0.11	0.14	0,17	0.053	0.072	0.086
11	0.11	0.14	0.16	0.053	0.073	0.085
12	0.11	0.14	0.16	0.053	0.073	0.086
13	0.11	0.14	0.16	0.044	0.068	0.087
14	0.11	0.14	0.16	0.044	0.068	0.087
15	0.12	0.14	0.16	0.044	0.068	0.087

En recién nacidos, el intervalo es de 0,08-0,14 s, en lactantes, de 0,08-0,16 s y en niños mayores, de 0,10 a 0,18 s. La onda Q es el elemento más inconstante del ECG de los niños. A menudo, los niños sanos tienen una onda Q profunda en la derivación III. La onda R siempre se dirige hacia arriba. Los recién nacidos se caracterizan por fluctuaciones en la altura de la onda dentro de la misma derivación: alternancia eléctrica. La onda S es negativa inconstante. A una edad temprana, a menudo es profunda en la derivación estándar I. El complejo QRS ventricular y la onda T, que reflejan la propagación de la excitación en el miocardio ventricular (despolarización) y el desvanecimiento de esta excitación (repolarización), tienen una duración total en los niños que no supera los 0,35-0,40 s y está estrechamente relacionada con la frecuencia cardíaca.

Este período completo se considera la sístole eléctrica del corazón, o más precisamente, de sus ventrículos. M. K. Oskolkova identifica y recomienda calcular por separado la fase de excitación (el intervalo desde el inicio de la onda Q hasta el inicio de la onda T) y la fase de terminación de la excitación (desde el inicio de la onda T hasta su fin).

En las derivaciones torácicas, las proporciones de las ondas R y S cambian significativamente con la edad. Estas, así como los cambios en el eje eléctrico del corazón, se deben al predominio anatómico y, por consiguiente, electrofisiológico del ventrículo derecho en recién nacidos y niños pequeños, que disminuye con la edad. Sin embargo, si el predominio anatómico desaparece ya en las primeras semanas de vida, el predominio eléctrico en las proporciones de las derivaciones principales y los cambios en el eje eléctrico del corazón desaparecen en los primeros 6 meses; entonces, según las derivaciones torácicas, la reestructuración de las proporciones de actividad ventricular puede durar hasta 5-6 años. Esto podría deberse a la rotación del corazón y a los cambios en el grado de adhesión del ventrículo derecho a la pared torácica que ocurren en los primeros años de vida. La zona de igual amplitud de las ondas R y S en las derivaciones torácicas se denomina zona de transición. En los recién nacidos, se encuentra en la derivación V5, que caracteriza el predominio dominante del ventrículo derecho. Al mes de edad, la zona de transición se desplaza a las derivaciones V3-4. Al año de edad, la zona de transición se encuentra en la región V2-V3. Este es el período en el que cesa la dominancia del ventrículo derecho, pero tampoco se observa dominancia del ventrículo izquierdo. En ocasiones, estas relaciones pueden persistir en niños hasta los 5-6 años. Sin embargo, con mayor frecuencia, a los 6 años, la zona de transición se desplaza a la derivación V2 y, en todas las derivaciones torácicas, excepto en V1, predominan las ondas R. Al mismo tiempo, las ondas R se profundizan, lo que confirma el predominio de los potenciales ventriculares izquierdos.

Cambios en las ondas e intervalos del ECG

Un cambio en la dirección de la onda P puede ser patológico, es decir, su transición a negativa en las derivaciones I, II, V o su transición a positiva en la derivación aVR.

Un aumento en la altura de la onda P con un ápice puntiagudo indica hipertrofia de la aurícula derecha, y su expansión, combinada con desdoblamiento, indica hipertrofia de la aurícula izquierda. Un aumento del intervalo PQ indica una alteración de la conducción auriculoventricular (es decir, un bloqueo), y su acortamiento es un signo importante del síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) o sus variantes. Estos síndromes caracterizan anomalías congénitas del sistema de conducción, que subyacen a la aparición de alteraciones del ritmo en niños.

La prolongación del complejo QRS ventricular ocurre con bloqueo de rama auriculoventricular, extrasístoles ventriculares, taquicardia paroxística ventricular e hipertrofia ventricular.

La hipertrofia también puede ir acompañada de un aumento de la tensión de los dientes del complejo.

Una disminución del voltaje del complejo puede ser de origen miocárdico y estar causada por distrofia miocárdica o cambios inflamatorios en el miocardio, así como una violación de la conductividad de los potenciales eléctricos debido al gran espesor de la capa de grasa subcutánea del niño, la aparición de edema inflamatorio del pericardio o hidropericardio.

En niños, se observan con frecuencia engrosamientos, dentaduras y hendiduras de los dientes del complejo ventricular, que solo tienen valor diagnóstico si se observan en dos o tres derivaciones y se localizan cerca de la parte superior de los dientes con una amplitud suficientemente alta. En estos casos, se puede hablar de alteraciones en la propagación de la excitación a través del miocardio ventricular.

La presencia de una onda Q en las derivaciones torácicas derechas, a menudo en combinación con una onda R alta, indica hipertrofia ventricular derecha.

Los cambios en la onda Q son de gran importancia en el diagnóstico electrocardiográfico. La combinación de una onda Q profunda, a menudo ensanchada, con una onda R reducida y cambios sucesivos en el intervalo ST y la onda T constituye un complejo sintomático de daño miocárdico focal. El intervalo ST primero asciende por encima de la línea isoeléctrica, posteriormente desciende y la onda T se vuelve negativa. Con base en la localización de este complejo sintomático en diferentes derivaciones, se puede determinar aproximadamente la ubicación de la lesión.

• Pared posterior del ventrículo izquierdo - derivaciones II, III y aVF, ensanchamiento simultáneo de la onda R en la derivación V1-2.
• Pared anterior - derivaciones V3-4.
• Tabique cardíaco – derivaciones V1-2.
• Región anteroseptal: derivaciones V1-4.
• Pared lateral - derivaciones I, aVR, V5-6.
• Pared anterolateral: derivaciones I, aVR, V3-6.
• Pared inferior: derivaciones II, III, aVF.

La amplitud de la onda R en diferentes derivaciones está determinada principalmente por la posición del eje eléctrico del corazón, pero suele ser máxima en la derivación II. Si la amplitud de la onda R en la derivación V5 es mayor que en la derivación V6, se puede suponer la presencia de cambios en la posición del corazón. Se observan cambios en la magnitud de la onda R en las derivaciones estándar, donde pueden ser iguales o incluso mayores a las ondas R, en algunos niños sanos con una constitución asténica pronunciada, que presentan el llamado corazón colgante con un eje eléctrico muy desviado hacia la derecha. Un cuadro similar se observa en pacientes con aumento de la presión en la circulación pulmonar, que puede ser consecuencia de enfermedades pulmonares crónicas o cardiopatías congénitas con desbordamiento de la circulación pulmonar. Los cambios en la posición del segmento ST (por encima o por debajo de la línea isoeléctrica), así como de la onda T (su expansión, inversión o bifasicidad, disminución o aumento) suelen considerarse conjuntamente e indican alteraciones en la fase de repolarización. Existen muchas razones para la aparición de estas alteraciones. En la infancia, las causas más comunes son extracardíacas, en particular el desequilibrio electrolítico. La imagen de la porción terminal del complejo ventricular se utiliza a menudo para diagnosticar y monitorizar la hipopotasemia, la hipercalemia y la hipocalcemia en niños. Los cambios en esta porción pueden caracterizar la hipoxia miocárdica, la inflamación del músculo cardíaco y la inflamación del pericardio. Las alteraciones secundarias de esta porción del ECG acompañan a la hipertrofia ventricular, el bloqueo auriculoventricular de la rama del haz de His, las extrasístoles ventriculares y la taquicardia paroxística.

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Cambios en el electrocardiograma detectados durante el cribado masivo de niños y adolescentes

Los estudios electrocardiográficos utilizados en un complejo de exámenes preventivos masivos permiten detectar con alta frecuencia diversas características y síndromes electrocardiográficos sin una conexión evidente con enfermedades del sistema cardiovascular, es decir, en niños y adolescentes completamente o prácticamente sanos. Por un lado, esto caracteriza a la electrocardiografía como un método de muy alta sensibilidad, que detecta una amplia gama de cambios funcionales y metabólicos en el estado corporal del niño. Por otro lado, existe la certeza de que entre los hallazgos electrofisiológicos revelados durante estos exámenes puede haber fenómenos de diversa relevancia clínica. Considerando la complejidad de los procesos de desarrollo y diferenciación de las estructuras cardíacas, relacionados exclusivamente con la edad, y la participación en estos procesos tanto de los procesos de crecimiento y acumulación como de los de reabsorción-destructivos, se puede considerar que algunos cambios electrocardiográficos en niños prácticamente sanos pueden reflejar precisamente las contradicciones y la reestructuración del crecimiento y desarrollo normales del corazón. No se puede descartar que algunos de los signos o síntomas detectados sean reflejo de procesos patológicos tempranos y subclínicos en el miocardio: distróficos, displásicos, inflamatorios o inmunitarios. También pueden detectarse cambios residuales en el corazón tras enfermedades previas de las membranas cardíacas y los vasos sanguíneos. El médico debe ser muy atento ante estos signos mínimos o precursores de enfermedades.

La experiencia acumulada nos permite dividir los cambios relativamente frecuentes y mínimos en el ECG en dos grupos.

1. Síndromes ECG que pueden clasificarse como variantes normales según la edad o fenómenos transitorios de naturaleza evolutiva según la edad:
   • taquicardia sinusal moderada y bradicardia;
   • ritmo auricular derecho promedio;
   • migración del marcapasos a través de las aurículas entre el nódulo sinusal y los centros medioauricular y de automaticidad (en niños de 14-15 años);
   • alternancia respiratoria de los dientes del ECG;
   • "fallo" de la onda R en la derivación V3;
   • síndrome de cresta: excitación retardada de la cresta supraventricular derecha, ensanchamiento de la onda S en las derivaciones V1 y/o V2.
2. Síndromes ECG que ocupan una posición intermedia entre lo normal y lo patológico, o síndromes limítrofes que requieren obligatoriamente un examen en profundidad adicional del niño, su observación y el seguimiento de la evolución de los cambios en el ECG:
   • taquicardia sinusal con una frecuencia cardíaca de más de 100 latidos/min;
   • bradicardia sinusal con una frecuencia cardíaca inferior a 55 latidos/min;
   • ritmo auricular derecho medio y migración del marcapasos entre el nódulo sinusal y los centros de automaticidad medioauricular en niños de 16 a 18 años;
   • ritmo auricular inferior;
   • extrasístole supraventricular;
   • bloqueo sinoatrial de segundo grado, bloqueo auriculoventricular de primer grado, bloqueos incompletos de las ramas anterosuperior o posteroinferior de la rama izquierda del haz auriculoventricular;
   • fenómeno del intervalo PQ acortado;
   • síndrome de repolarización ventricular prematura.

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ECG de complejo QRS en niños de diferentes edades

El análisis del complejo ventricular es importante para caracterizar la actividad eléctrica del miocardio. Esta se describe mediante la duración de la sístole eléctrica, el valor del índice sistólico (la relación entre el tiempo de la sístole eléctrica y la duración total del ciclo RR) y la relación entre el tiempo de excitación y el tiempo de terminación de la excitación. Un cambio en la duración de la sístole eléctrica indica una alteración del estado funcional del miocardio.

El eje eléctrico del corazón se determina por el grado de predominio unilateral de la actividad eléctrica de los ventrículos y la posición del corazón en la cavidad torácica. Se mide mediante la relación de las ondas R y S en dos derivaciones estándar (I y III) y la deposición de estos valores en las coordenadas correspondientes del triángulo de Einthoven. En los recién nacidos, se observa una desviación pronunciada del eje eléctrico del corazón hacia la derecha, alcanzando ángulos de +135° a +150° en promedio. Esta desviación no persiste durante un tiempo relativamente corto y en el intervalo de 3 meses a 1 año disminuye a 90-75°, y en niños mayores puede promediar alrededor de 35°. La posición del eje eléctrico, específica para la edad, puede cambiar significativamente cuando se producen bloqueos o hipertrofia de uno de los ventrículos del corazón.

El eje eléctrico del vector T forma un ángulo adyacente con el eje eléctrico del corazón (QRS), que alcanza su máximo en los recién nacidos. En este caso, su valor alcanza los 75-85°. Posteriormente, este ángulo disminuye significativamente.

Monitorización del ECG en niños

En las últimas 1-2 décadas, el método de registro continuo y análisis automático de datos electrocardiográficos se ha extendido cada vez más.

Para este fin, se han creado dispositivos portátiles de registro de ECG, ya sea de forma continua o intermitente. El dispositivo no interfiere con las actividades domésticas y de juego de niños de 3 a 4 años. El registro del electrocardiograma durante el sueño nocturno resulta de gran interés e información. El Holter se utiliza:

• identificar arritmias cardíacas en grupos de pacientes con alto riesgo de aparición ( cardiopatías congénitas, miocardiopatías, hipertensión pulmonar primaria, etc.);
• para confirmar la naturaleza arritmogénica de alteraciones regulares o recurrentes del bienestar del niño ( dolores de corazón, ataques de debilidad, mareos o desmayos );
• evaluar la frecuencia, estructura y ciclicidad de los trastornos del ritmo cardíaco ya identificados en niños;
• para evaluar la eficacia de las medidas de tratamiento adoptadas.

El uso del monitoreo Holter de ECG en niños aparentemente sanos nos ha permitido obtener ideas completamente nuevas sobre la frecuencia de las alteraciones del ritmo cardíaco, el efecto del sueño nocturno en diversos índices de ritmo y ECG, y la presencia de pausas del ritmo cardíaco con una duración de entre 1 y 1,4 s en el 100 % de los niños sanos durante el sueño. Se ha hecho necesario crear criterios adicionales para evaluar el ritmo cardíaco normal y patológico.

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