Enfermedad de Still: síntomas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico

El término "enfermedad de Still" en adultos generalmente se refiere a la forma de inicio en la edad adulta, que en la literatura internacional se denomina enfermedad de Still de inicio en la edad adulta. Este trastorno inflamatorio sistémico poco frecuente se clasifica cada vez más no como una enfermedad autoinmune clásica, sino como una afección autoinflamatoria en la que la inmunidad innata y el exceso de citocinas proinflamatorias desempeñan un papel fundamental. En 2024, la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología y la Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica enfatizaron oficialmente que la forma sistémica infantil de artritis idiopática juvenil y la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta representan un espectro único y deben considerarse una sola enfermedad con diferentes edades de inicio. [1]

La tríada clínica clásica incluye fiebre alta diaria, artralgia o artritis y una erupción cutánea volátil de color rosa salmón. Sin embargo, en la práctica, la enfermedad suele comenzar con dolor de garganta, debilidad intensa, ganglios linfáticos inflamados, dolor muscular, un síndrome inflamatorio marcado en los análisis de sangre y niveles muy elevados de ferritina. Por ello, en la presentación clínica, a menudo se confunde con una infección grave, un linfoma, una vasculitis u otra enfermedad reumática sistémica. [2]

La idea moderna más importante es que la enfermedad de Still no presenta el mismo cuadro clínico en todos los pacientes. Algunos presentan manifestaciones predominantemente sistémicas, como fiebre, erupción cutánea y riesgo de síndrome de activación macrofágica, mientras que otros presentan una variante articular crónica. Esta distinción influye cada vez más en las opciones de tratamiento, ya que los bloqueadores de la interleucina-1 son particularmente importantes en el fenotipo sistémico, mientras que los bloqueadores de la interleucina-6 y los fármacos antirreumáticos pueden desempeñar un papel significativo en la variante articular más grave. [3]

En los últimos dos años, el enfoque terapéutico ha cambiado significativamente. Las guías internacionales de 2024 y un amplio estudio de 2025 respaldaron el uso temprano de agentes biológicos, especialmente en pacientes con inflamación sistémica grave, en lugar de mantener al paciente solo con glucocorticoides durante largos períodos. Esto es importante porque la enfermedad en sí misma puede causar complicaciones peligrosas, y la terapia prolongada con glucocorticoides también conlleva riesgos significativos. [4]

Lo que es importante saber de inmediato	Breve explicación
¿Qué es esta enfermedad?	Una enfermedad autoinflamatoria sistémica poco frecuente
Características principales	Fiebre alta, erupción cutánea, artralgia o artritis.
¿Por qué es difícil el diagnóstico?	La enfermedad imita infecciones, cáncer y otras enfermedades reumáticas.
Lo que es especialmente peligroso	Síndrome de activación macrofágica, daño a los pulmones, hígado y corazón.
¿Qué ha cambiado en los últimos años?	Uso temprano de bloqueadores de interleucina 1 e interleucina 6

La tabla se ha elaborado a partir de recomendaciones internacionales para 2024 y revisiones para 2024-2025. [5]

Codifique según la CIE-10 y la CIE-11.

En la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión, la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta se codifica como M06.1 – enfermedad de Still de inicio en la edad adulta. Esta misma sección subraya que la enfermedad de Still clásica, no especificada de otro modo, en niños pertenece a un grupo aparte y no debe confundirse con la forma adulta. Esto es importante para la documentación clínica y las estadísticas, ya que históricamente el término «enfermedad de Still» se utilizaba de forma más amplia que los códigos actuales. [6]

La Clasificación Internacional de Enfermedades, 11.ª revisión, tiene un código separado para la forma adulta: FA23. Esto refleja la tendencia actual hacia una definición más precisa de la enfermedad como una entidad nosológica distinta. Al mismo tiempo, las directrices científicas de 2024 enfatizan que las formas adulta e infantil representan el mismo espectro de la enfermedad de Still, aunque continúan existiendo como entidades separadas en los sistemas de codificación. [7]

Clasificador	Código	Nombre
Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª revisión	M06.1	Enfermedad de Still de inicio en la edad adulta
Clasificación Internacional de Enfermedades, 11.ª revisión	FA23	enfermedad de Still de aparición en la edad adulta

La tabla se ha compilado de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión de la Organización Mundial de la Salud y datos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, undécima revisión. [8]

Epidemiología

La enfermedad de Still de inicio en la edad adulta es una afección rara. Las revisiones actuales estiman una incidencia anual de aproximadamente 0,16 a 0,4 casos por cada 100 000 personas, y una prevalencia de aproximadamente 2,7 a 3,9 casos por cada 100 000 personas. La amplia variación en las estimaciones se debe a la rareza de la enfermedad, a los diferentes criterios de inclusión y al hecho de que algunos pacientes permanecen sin un diagnóstico definitivo durante mucho tiempo. [9]

Clásicamente, se describen dos picos de edad de inicio: aproximadamente entre los 15 y los 25 años y entre los 36 y los 46 años. Sin embargo, la enfermedad no puede considerarse "solo una enfermedad de jóvenes". En los últimos años, se ha descrito cada vez con mayor frecuencia un inicio tardío en personas mayores, y en estos pacientes, el diagnóstico es particularmente difícil, ya que los médicos buscan principalmente infecciones, cáncer o arteritis temporal, en lugar de la enfermedad de Still. [10]

No existe una predominancia de género clara y consistente. Datos franceses antiguos mostraron una distribución casi equitativa entre hombres y mujeres, mientras que algunos estudios nacionales, como los de Corea del Sur y Polonia, observaron una ligera predominancia femenina. En la práctica, el género no se considera una guía clínica fiable para descartar o confirmar un diagnóstico. [11]

La rareza de la enfermedad explica por qué muchos especialistas en grandes centros europeos atienden solo a unos pocos pacientes al año. Esto se señaló específicamente en el consenso de expertos neerlandés de 2024 como una de las razones del retraso en el diagnóstico y las diferencias en las estrategias de tratamiento. [12]

Indicador epidemiológico	Datos aproximados
morbilidad anual	0,16-0,4 por 100.000
Predominio	2,7-3,9 por cada 100.000 habitantes
Picos de edad frecuentes	15-25 años y 36-46 años
Piso	No existe una constante dominante clara.

La tabla se basa en la revisión sistemática de 2024, estudios basados en la población y revisiones de 2024-2025.[13]

Razones

Se desconoce la causa exacta de la enfermedad de Still. Las revisiones y guías actuales coinciden en que la enfermedad no es causada por un solo microbio ni por una sola mutación, sino por una compleja combinación de predisposición genética y factores ambientales que desencadenan la sobreactivación del sistema inmunitario innato. [14]

Entre los posibles desencadenantes, las infecciones son las que se mencionan con mayor frecuencia. Se han descrito vínculos con agentes virales y bacterianos en la literatura, pero no se consideran una causa universalmente probada. Es más preciso decir que una infección puede actuar como desencadenante en un individuo predispuesto, en lugar de afirmar que la enfermedad de Still es una enfermedad infecciosa. [15]

Algunos estudios analizan el papel de la predisposición poligénica, incluyendo variantes en genes asociados con la interleucina 18, el inflamasoma y la regulación inmunitaria innata. Sin embargo, el análisis genético no se utiliza actualmente como prueba diagnóstica de rutina porque ninguna variante individual es suficientemente específica. [16]

En esencia, la enfermedad de Still se considera una reacción del sistema inmunitario que, por alguna razón, entra en un estado de inflamación excesiva y autosostenible. Por ello, las estrategias terapéuticas modernas no se centran en antibióticos ni en los autoanticuerpos clásicos, sino en las vías de las citocinas interleucina 1, interleucina 6, interleucina 18 e interferón gamma. [17]

¿Qué se sabe sobre las causas?	comprensión moderna
La única causa establecida	No detectado
Posibles desencadenantes	Infecciones y otros factores de estrés externos
Base biológica	Desregulación de la inmunidad innata
Mediadores destacados	Interleucina 1, interleucina 6, interleucina 18, interferón gamma

La tabla se elaboró a partir de revisiones de la patogénesis y el tratamiento orientado molecularmente en 2024-2025. [18]

Factores de riesgo

No existen factores de riesgo domésticos estrictamente establecidos para la enfermedad de Still, como el tabaquismo para algunas enfermedades pulmonares. Esta es otra razón por la que la enfermedad a menudo parece "inesperada" para los médicos: el paciente puede no tener antecedentes claros que sugieran inmediatamente un diagnóstico. [19]

La edad sí importa. Con mayor frecuencia, la enfermedad se manifiesta en adultos jóvenes y de mediana edad, aunque también es posible un inicio tardío. Por lo tanto, en casos de fiebre prolongada de origen desconocido en personas de entre 20 y 40 años, la enfermedad de Still debe incluirse en el diagnóstico diferencial antes de lo habitual. [20]

Desde una perspectiva inmunobiológica, se está debatiendo el papel de la predisposición genética, en particular los polimorfismos que afectan las vías de señalización de la interleucina 18 y otras cascadas proinflamatorias. Sin embargo, estos datos son actualmente más importantes para comprender el mecanismo de la enfermedad que para la predicción rutinaria del riesgo en un individuo específico. [21]

Es más útil hablar de señales de alerta que de factores de riesgo. Estas incluyen una combinación de fiebre alta diaria, dolor de garganta, erupción cutánea, artralgia, niveles muy altos de ferritina, factor reumatoide y anticuerpos antinucleares negativos, y la ausencia de una explicación infecciosa u oncológica convincente. Es esta combinación de síntomas la que debería llevar al médico a considerar la enfermedad de Still. [22]

Factor	Importancia práctica
Jóvenes y adultos de mediana edad	El diagnóstico es más frecuente, pero no se limita a estas edades.
Posibles desencadenantes infecciosos	Pueden desencadenar la enfermedad en una persona predispuesta.
Predisposición genética	Se ha comentado, pero no se utiliza como prueba de detección rutinaria.
Signos de alerta clínica	Fiebre, erupción cutánea, artralgia, ferritina elevada, autoanticuerpos negativos.

La tabla resume los datos actuales sobre epidemiología, biología y alerta diagnóstica. [23]

Patogenesia

La enfermedad de Still se considera un ejemplo clásico de trastorno autoinflamatorio en el que la inmunidad innata desempeña un papel fundamental. En el centro del proceso se encuentran los neutrófilos, los macrófagos, el inflamasoma y una cascada de citocinas proinflamatorias. Esto la distingue de muchas enfermedades autoinmunes clásicas, donde los autoanticuerpos persistentes desempeñan un papel clave. [24]

La interleucina 1 y la interleucina 18 se consideran entre los principales mediadores. La activación del inflamasoma conduce a la activación de la caspasa 1, seguida de la formación de formas activas de estas citocinas. Esto desencadena una cascada de señales proinflamatorias secundarias, que incluyen la interleucina 6, la interleucina 17, el factor de necrosis tumoral y el interferón gamma. Esto da como resultado una tormenta de citocinas de intensidad y duración variables. [25]

La interleucina 18 ha suscitado especial interés como marcador patogénico y potencialmente diagnóstico. Un metaanálisis de 2024 demostró que su nivel en pacientes con enfermedad de Still es significativamente mayor que en los grupos de control y que también se correlaciona positivamente con la ferritina y la proteína C reactiva. Además, un estudio de 2025 demostró que la elevación de la interleucina 18 sérica ayuda a diferenciar la enfermedad de Still de otras enfermedades autoinflamatorias sistémicas. [26]

En esta enfermedad, la ferritina no es simplemente una proteína de fase aguda elevada de forma aleatoria. Refleja la gravedad de la inflamación sistémica, la activación de los macrófagos y la gravedad de la respuesta hiperinflamatoria. Al mismo tiempo, la elevación aislada de la ferritina no es específica, ya que también puede aumentar en casos de infección, síndrome hemofagocítico, hepatitis y algunos tipos de cáncer. Por lo tanto, la ferritina solo es útil en el contexto del cuadro clínico general. [27]

El modelo de enfermedad actual también sugiere la existencia de al menos dos fenotipos principales. El fenotipo sistémico se caracteriza por fiebre, erupción cutánea y una tormenta de citoquinas que involucra interleucina 1 e interleucina 18. El fenotipo articular se caracteriza por inflamación articular crónica, interleucina 6 y el potencial de artritis a largo plazo. Esto ha generado el interés actual en el tratamiento personalizado basado en el fenotipo. [28]

Vínculo con la patogénesis	Lo que está sucediendo
Inmunidad innata	Activación excesiva de neutrófilos y macrófagos
Inflamasoma	Mejora la producción de interleucina 1 e interleucina 18.
Cascada de citoquinas	Favorece la inflamación sistémica
Ferritina	Refleja la gravedad de la hiperinflamación.
Fenotipos de enfermedades	Una opción más sistémica y más articular

La tabla se ha compilado a partir de revisiones de la patogénesis y metaanálisis de la interleucina 18. [29]

Síntomas

Los síntomas más típicos son fiebre alta diaria, artralgia o artritis y una erupción cutánea característica de color rosa salmón. En la literatura de libros de texto y revisiones, estos síntomas se presentan en aproximadamente el 75-95% de los pacientes. La fiebre suele ser "cotidiana", presentándose a diario, a menudo por la noche, y entre los picos, la temperatura puede volver a valores casi normales. [30]

Una erupción cutánea suele aparecer en el punto álgido de la fiebre y puede desaparecer rápidamente. Debido a su corta duración, a menudo pasa desapercibida para el médico, especialmente si el paciente es examinado fuera del período de máxima fiebre. Por lo tanto, la ausencia de erupción en la exploración física no descarta la enfermedad si el paciente describe su aspecto típico durante la fiebre. [31]

El dolor de garganta, la mialgia, la debilidad intensa, el agrandamiento de los ganglios linfáticos, el agrandamiento del hígado y el bazo, la leucocitosis neutrofílica y la elevación de las enzimas hepáticas son síntomas muy característicos. En muchos pacientes, el dolor de garganta es uno de los primeros síntomas y, a menudo, uno de los más subestimados. Suele sugerir una infección, pero en la enfermedad de Still puede persistir sin una confirmación bacteriana concluyente. [32]

El daño articular puede ser inicialmente migratorio e inestable, pero luego se vuelve crónico en algunos pacientes. Esta evolución es particularmente importante para el pronóstico, ya que el daño articular crónico suele asociarse con un curso prolongado y la necesidad de una terapia básica a largo plazo. [33]

Además de los síntomas "clásicos", la enfermedad puede causar pleuritis, pericarditis, dolor torácico, dificultad para respirar, dolor abdominal, hepatitis, manifestaciones neurológicas y afectación pulmonar. Estos casos son particularmente peligrosos, ya que indican un fenotipo sistémico más grave y un mayor riesgo de complicaciones. [34]

Síntoma	¿Qué tan común es?
Fiebre alta diaria	Muy típico
Artralgia o artritis	Muy típico
erupción volcánica de color rosa salmón	Muy típico
Dolor de garganta	Se encuentra con frecuencia
Mialgia y debilidad	Se encuentran con frecuencia
Agrandamiento de los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo.	No es infrecuente
Pleuritis, pericarditis, daño pulmonar	Menos frecuente pero clínicamente importante

La tabla se ha compilado a partir de revisiones y materiales de referencia clínica de 2024-2025. [35]

Clasificación, formas y etapas

Históricamente, la enfermedad de Still se ha dividido en formas monocíclica, policíclica y crónica según su evolución. La forma monocíclica se caracteriza por un único episodio de la enfermedad, que remite por completo. La forma policíclica se caracteriza por recaídas repetidas tras periodos de relativa mejoría. La forma crónica se asocia con mayor frecuencia a inflamación articular prolongada y riesgo de daño estructural en las articulaciones. [36]

El enfoque moderno pone mayor énfasis en el fenotipo de la enfermedad que en la forma de recaída. Actualmente, se considera particularmente importante la distinción entre el fenotipo sistémico y el articular. En la variante sistémica, predominan la fiebre, el exantema, la serositis, la ferritina elevada y el riesgo de síndrome de activación macrofágica. En la variante articular, destacan la artritis persistente y el riesgo de daño articular crónico. [37]

La estadificación en el sentido oncológico no se utiliza para la enfermedad de Still. En la práctica, los médicos evalúan la actividad de la enfermedad, la presencia de complicaciones y el logro de los objetivos terapéuticos. Las guías internacionales de 2024 propusieron dos objetivos principales: enfermedad clínicamente inactiva y remisión, definida como el mantenimiento de un estado clínicamente inactivo durante al menos 6 meses. [38]

Este enfoque resulta más útil para la medicina cotidiana que las rígidas "etapas". Permite evaluar si se ha suprimido la inflamación sistémica, si se pueden reducir los glucocorticoides, si es necesario un cambio a la terapia biológica y cuál es el riesgo de recaída. [39]

Enfoque de clasificación	Opciones
Con el flujo	Monocíclico, policíclico, crónico
Por fenotipo	Sistémico y articular
Con fines terapéuticos	enfermedad activa, enfermedad clínicamente inactiva, remisión

La tabla se ha elaborado a partir de revisiones y recomendaciones modernas de 2024. [40]

Complicaciones y consecuencias

La complicación más peligrosa es el síndrome de activación macrofágica, considerado una forma de síndrome hiperinflamatorio hemofagocítico secundario. Según estudios recientes, se presenta en aproximadamente el 15-23% de los pacientes y puede asociarse a una alta mortalidad, especialmente si se diagnostica tardíamente. Publicaciones de 2025 estimaron la tasa de mortalidad para esta complicación en aproximadamente el 10-20%. [41]

Clínicamente, el síndrome de activación macrofágica se presenta con fiebre persistente, un aumento marcado de la ferritina, trombocitopenia, disfunción hepática, coagulopatía, hepatoesplenomegalia y un rápido deterioro del estado general. Es importante destacar que su inicio puede asemejarse al de la sepsis, por lo que incluso médicos experimentados pueden interpretarlo erróneamente. [42]

Otra complicación grave es el daño pulmonar. Una revisión de 2025 destaca que algunos pacientes experimentan enfermedad pulmonar intersticial, neumonía organizada, síndrome de dificultad respiratoria aguda e incluso hipertensión arterial pulmonar. Estas formas son raras, pero pueden determinar la gravedad y el pronóstico de la enfermedad. [43]

En el fenotipo de artrosis crónica, las consecuencias más significativas son artritis persistente, cambios erosivos, dolor crónico y limitación funcional. En este grupo, la enfermedad puede asemejarse menos a un "enigma sistémico febril" y más a una artritis inflamatoria crónica grave. [44]

También son posibles la pericarditis, la pleuritis, la hepatitis grave, la trombosis, las manifestaciones neurológicas y una reducción significativa de la calidad de vida debido a las recaídas, la fatiga y el tratamiento prolongado. Incluso después de que haya pasado la amenaza para la vida, la enfermedad puede alterar de forma permanente las actividades diarias y la productividad. [45]

Complicación	¿Qué es peligroso?
Síndrome de activación macrofágica	Hiperinflamación potencialmente mortal
Daño pulmonar grave	Insuficiencia respiratoria, mal pronóstico
Pericarditis y pleuresía	Complicaciones cardiopulmonares
hepatitis grave	Daño orgánico
artritis crónica	Erosiones, dolor, discapacidad

La tabla se elaboró a partir de revisiones de complicaciones y recomendaciones para el manejo de la enfermedad de Still. [46]

Cuándo consultar a un médico

Es necesario un tratamiento urgente si la fiebre alta diaria se acompaña de sarpullido, dolor articular, dolor de garganta y un síndrome inflamatorio agudo en las pruebas, si no se puede confirmar la infección. La enfermedad de Still se caracteriza por una inflamación recurrente "inexplicada" que no se ajusta al cuadro viral habitual. [47]

La evaluación médica inmediata es especialmente importante si estos síntomas se acompañan de debilidad severa, somnolencia, sangrado, dificultad para respirar, dolor en el pecho, dolor abdominal persistente, ictericia o un deterioro repentino del estado del paciente. Esto puede indicar síndrome de activación macrofágica, serositis, hepatitis grave o enfermedad pulmonar. [48]

Si el diagnóstico ya se ha establecido, es necesario un examen no programado si reaparece la fiebre alta, vuelve a aparecer una erupción cutánea, aumentan los niveles de ferritina, empeoran los problemas articulares o se sospechan efectos secundarios del tratamiento. La enfermedad de Still es una afección en la que las recaídas pueden desarrollarse rápidamente, y los retrasos a veces pueden provocar complicaciones graves. [49]

Situación	¿Qué tan urgente es?
Fiebre alta, sarpullido, dolor articular, dolor de garganta	Muy pronto
Dificultad para respirar, dolor en el pecho, debilidad severa.	Urgentemente
Aumento de ferritina, trombocitopenia, deterioro hepático.	Urgentemente
Recaída durante el tratamiento	Sin programar y rápido

La tabla se basa en las recomendaciones de 2024 y las revisiones de complicaciones de 2025.[50]

Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad de Still sigue siendo clínico, lo que significa que no existe una única prueba que pueda confirmarlo. Las guías internacionales de 2024 y el consenso de expertos de 2024 enfatizan que se trata principalmente de un diagnóstico de exclusión. Antes de establecerlo, deben descartarse secuencialmente infecciones, enfermedades malignas de la sangre o el sistema linfático, y otras enfermedades inflamatorias sistémicas. [51]

En la primera etapa, se realizan análisis de laboratorio estándar: hemograma completo, bioquímica, enzimas hepáticas, marcadores inflamatorios, ferritina y cultivos de sangre y orina según sea necesario. La leucocitosis neutrofílica, la velocidad de sedimentación globular elevada, la proteína C reactiva, la ferritina y, a menudo, las enzimas hepáticas elevadas son características de la enfermedad. El factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares suelen ser negativos, lo cual es útil, pero no resuelve el problema por sí solo. [52]

La herramienta clínica más importante son los criterios de Yamaguchi. Estos requieren al menos cinco criterios, de los cuales al menos dos deben ser mayores. Los criterios mayores incluyen fiebre superior a 39 °C durante al menos una semana, artralgia durante al menos dos semanas, erupción cutánea típica y leucocitosis con neutrofilia. Sin embargo, incluso estos criterios no pueden utilizarse mecánicamente: solo funcionan después de excluir otras causas. [53]

Los criterios de Fotrel son importantes porque incluyen la ferritina glicosilada y no dependen tanto de criterios de exclusión como el sistema de Yamaguchi. Los estudios han demostrado que tienen buena sensibilidad y especificidad, y una menor proporción de ferritina glicosilada puede aumentar la confianza diagnóstica. Estudios más recientes han planteado un umbral diagnóstico aún más estricto, de aproximadamente el 16 %, en lugar del umbral anterior del 20 %, en ciertos escenarios de laboratorio. [54]

Las herramientas de diagnóstico se seleccionan en función de la presentación clínica. En casos de fiebre prolongada y diagnóstico incierto antes del tratamiento con glucocorticoides, los expertos recomiendan considerar la tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computarizada, especialmente si se pretende identificar linfoma oculto, vasculitis u otras enfermedades inflamatorias. Si se sospecha serositis, carditis o afectación pulmonar, se utilizan ecocardiografía, tomografía computarizada de tórax y otras modalidades de imagen según esté indicado. [55]

La interleucina 18 se está considerando cada vez más como un marcador diagnóstico y de seguimiento adicional. Un metaanálisis de 2024 mostró un aumento significativo de la interleucina 18 en pacientes, y un estudio de 2025 demostró que la interleucina 18 total es mejor que la ferritina para diferenciar la enfermedad de Still de otras enfermedades autoinflamatorias sistémicas. Sin embargo, esta prueba aún no está disponible universalmente y a menudo se considera una prueba complementaria en lugar de una prueba obligatoria. [56]

Si se sospecha síndrome de activación macrofágica, se añaden a la evaluación plaquetas, fibrinógeno, triglicéridos, pruebas de función hepática, perfil de coagulación y, en ocasiones, examen de médula ósea. Sin embargo, el consenso internacional subraya que el tratamiento de la hiperinflamación potencialmente mortal no debe retrasarse mientras se espera la confirmación de la médula ósea. [57]

Paso de diagnóstico	¿Qué están haciendo?
Evaluación clínica básica	Busque fiebre, sarpullido, artralgia, dolor de garganta, linfadenopatía.
Etapa de laboratorio	Hemograma completo, ferritina, enzimas hepáticas, marcadores inflamatorios.
Eliminación de alternativas	Infecciones, oncología, otras enfermedades reumáticas
Aplicación de criterios	Criterios de Yamaguchi, si es posible, criterios de Fotrel.
Visualización instrumental	Como se indica, incluyendo la tomografía por emisión de positrones combinada con la tomografía computarizada.
Búsqueda de complicaciones	Evaluación del síndrome de activación macrofágica, serositis y afectación pulmonar.

La tabla se elaboró con base en las recomendaciones internacionales de 2024 y en trabajos sobre biomarcadores. [58]

Diagnóstico diferencial

Las infecciones casi siempre ocupan el primer lugar en el diagnóstico diferencial. El médico debe descartar sepsis, endocarditis infecciosa, infecciones virales, tuberculosis, infección por el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y otras afecciones, especialmente si el paciente presenta fiebre alta, dolor de garganta, síndrome hepático y niveles muy elevados de ferritina. Esta es la razón principal por la que la enfermedad de Still sigue siendo un diagnóstico de exclusión. [59]

El segundo grupo principal son las enfermedades oncológicas, principalmente linfomas y algunas leucemias. Estas pueden causar fiebre, pérdida de peso, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y altos niveles de inflamación. Por ello, ante la sospecha de la enfermedad de Still, los médicos suelen recurrir a la tomografía computarizada, la tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computarizada y, en ocasiones, a la biopsia de ganglios linfáticos. [60]

El tercer grupo incluye otras enfermedades reumáticas y autoinflamatorias. El diagnóstico diferencial incluye lupus eritematoso sistémico, vasculitis, síndrome de Schnitzler, enfermedad de Behçet, artritis reumatoide, procesos asociados a inmunoglobulina G4 y algunos síndromes febriles periódicos. La ausencia de autoanticuerpos típicos, la naturaleza de la fiebre, la erupción volátil y la hiperferritinemia grave son particularmente útiles en este caso. [61]

Es especialmente importante distinguir la enfermedad de Still del síndrome de activación macrofágica puro y otras formas de síndrome hemofagocítico secundario. Estas afecciones están estrechamente relacionadas, pueden interrelacionarse y sus síntomas se superponen parcialmente. En casos graves, el médico diagnostica, en efecto, no "una u otra", sino enfermedad de Still activa complicada por síndrome de activación macrofágica. [62]

Qué excluir	¿Por qué es importante?
Infecciones graves	Pueden imitar completamente el inicio de la enfermedad.
Linfomas y leucemias	Provocan fiebre, linfadenopatía y marcadores inflamatorios elevados.
Lupus eritematoso sistémico y vasculitis	Tienen un cuadro sistémico parcialmente similar
síndromes autoinflamatorios	Puede asemejarse al fenotipo sistémico de la enfermedad de Still.
Síndrome hemofagocítico secundario	Podría tratarse de una complicación de la propia enfermedad de Still.

La tabla se elabora a partir de recomendaciones y revisiones de dificultades diagnósticas. [63]

Tratamiento

El objetivo moderno del tratamiento no es simplemente reducir la fiebre, sino lograr rápidamente que el paciente alcance un estado clínicamente inactivo y, posteriormente, la remisión. Las guías internacionales de 2024 definen dos objetivos terapéuticos: enfermedad clínicamente inactiva y remisión, es decir, mantener un estado clínicamente inactivo durante al menos 6 meses. Este enfoque implica que la "inflamación tolerable" prolongada ya no se considera un resultado aceptable. [64]

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden utilizarse para el control sintomático inicial, pero hoy en día rara vez se consideran una estrategia completa y aislada. En la enfermedad de Still realmente activa, suelen ser insuficientes, especialmente si hay fiebre persistente, inflamación grave, serositis o riesgo de complicaciones graves. [65]

Los glucocorticoides siguen siendo eficaces y a menudo reducen rápidamente la inflamación sistémica. Un consenso de expertos de 2024 afirma que las dosis altas son eficaces, pero debido a los efectos secundarios, se deben realizar esfuerzos para limitar su frecuencia y duración. En un estudio observacional, la prednisona en dosis altas (0,8-1,0 miligramos por kilogramo al día) se asoció con una mayor tasa de remisión a los 6 meses en comparación con las dosis bajas, pero las estrategias actuales siguen buscando eliminar la dependencia a largo plazo de los glucocorticoides lo antes posible. [66]

Un cambio importante en los últimos años ha sido el uso más temprano de inhibidores de la interleucina 1 y la interleucina 6. Las guías internacionales de 2024 establecen explícitamente que la estrategia óptima se basa en el uso temprano de inhibidores de la interleucina 1 o la interleucina 6 en combinación con un ciclo corto de glucocorticoides. Esto es particularmente importante para el fenotipo sistémico de la enfermedad y para los pacientes con riesgo de síndrome de activación macrofágica. [67]

Anakindra, un bloqueador de interleucina-1 de acción corta, ocupa una posición única. El consenso holandés de 2024 destaca que el bloqueo temprano de la interleucina-1 es eficaz incluso en pacientes no tratados previamente con glucocorticoides, y en casos de rápida progresión, puede iniciarse muy pronto, si la sepsis bacteriana ya es improbable. Anakindra también tiene la ventaja de ser de acción corta, lo que lo hace conveniente en situaciones dinámicas y de diagnóstico complejo. [68]

Canakinumab y tocilizumab también desempeñan un papel importante. Tocilizumab, un bloqueador de la interleucina 6, es particularmente útil en la enfermedad dependiente o resistente a glucocorticoides y puede ser preferible en pacientes con un fenotipo articular más pronunciado. Por ello, la terapia moderna se basa cada vez más no en el antiguo principio de "primero, administrar lo mismo a todos", sino en las manifestaciones predominantes. [69]

El metotrexato conserva su función, pero principalmente como tratamiento para la variante articular y como medio para reducir la dependencia de glucocorticoides. El consenso de expertos de 2024 señala que la evidencia sobre las manifestaciones puramente sistémicas es más débil que la del fenotipo artrítico. Por lo tanto, en 2024-2025, el énfasis se desplazará hacia agentes biológicos de aparición temprana en lugar de la larga espera para observar el efecto de los fármacos modificadores de la enfermedad clásicos por sí solos. [70]

Este sesgo se confirma con datos del mundo real de 2025. En un estudio multicéntrico de primera línea, los agentes biológicos se asociaron con una probabilidad significativamente mayor de remisión sostenida sin eventos que los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales. En la semana 72, se logró la remisión sostenida sin eventos en el 50 % de los pacientes tratados con agentes biológicos de primera línea frente al 12 % de los tratados con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales, y se observaron con mayor frecuencia complicaciones y muertes relacionadas con glucocorticoides en el grupo convencional.[71]

En casos que ponen en peligro la vida, especialmente aquellos con síndrome de activación macrofágica, el tratamiento debe ser más agresivo. Las guías internacionales de 2024 recomiendan glucocorticoides en dosis altas, inhibidores de la interleucina-1, ciclosporina e inhibidores del interferón gamma. También se recomiendan inmunoglobulina intravenosa, etopósido y otros enfoques para salvar la vida en casos graves, pero estos se reservan para la reanimación o situaciones altamente especializadas. [72]

Para casos refractarios y nuevas opciones de tratamiento, se están debatiendo activamente los inhibidores de la Janus quinasa y los agentes dirigidos a la vía de la interleucina 18. Una revisión de 2024 concluyó que los inhibidores de la Janus quinasa podrían mejorar las tasas de remisión, especialmente en la enfermedad refractaria, y que en la enfermedad de Still complicada por el síndrome de activación macrofágica, el ruxolitinib podría ser una opción particularmente interesante. Además, la proteína recombinante de unión a la interleucina 18, tadekinig alfa, se considera una opción prometedora para casos difíciles, aunque aún no es un tratamiento estándar de primera línea. [73]

Un aspecto aparte es la reducción gradual de la terapia una vez logrado el control. El consenso de 2024 recomienda reducir gradualmente los glucocorticoides tras la remisión, seguido de una cuidadosa consideración de la reducción de la terapia biológica. Sin embargo, suspender el tratamiento demasiado pronto puede provocar una recaída, por lo que la decisión se toma solo después de un control clínico y de laboratorio estable. [74]

Enfoque terapéutico	Cuando es especialmente importante
fármacos antiinflamatorios no esteroideos	Solo como apoyo sintomático inicial en algunos pacientes.
Glucocorticoides	Para un control rápido de la inflamación activa
Anakindra	Particularmente importante en caso de fenotipo sistémico y formas graves de rápida progresión.
Canakinumab	Para el tratamiento sistémico y para controlar las recaídas.
Tocilizumab	A menudo útil en casos articulares y dependientes de glucocorticoides.
Metotrexato	Más adecuado para el fenotipo articular
Ciclosporina e inhibidores del interferón gamma	En el síndrome de activación macrofágica
Inhibidores de la quinasa Janus, tadekinina alfa	Opciones prometedoras para casos refractarios

La tabla se elaboró a partir de las recomendaciones de 2024, el consenso de expertos y el estudio de 2025. [75]

Prevención

No existe una prevención primaria específica para la enfermedad de Still, ya que se desconoce su causa exacta y no presenta ningún factor de riesgo prevenible. No existen medidas comprobadas que puedan prevenir de forma fiable su aparición en una persona sana. [76]

La prevención realmente viable se centra no en la aparición de la enfermedad, sino en la reducción de sus complicaciones. Lo más importante es el reconocimiento precoz, la exclusión inmediata de infecciones y causas oncológicas, y el inicio oportuno de la terapia antiinflamatoria adecuada. El diagnóstico tardío aumenta el riesgo de artrosis crónica y síndrome de activación macrofágica. [77]

En pacientes ya enfermos, la prevención de recaídas implica un seguimiento regular, la monitorización de la ferritina y otros marcadores inflamatorios, el control de los efectos secundarios del tratamiento y evitar la interrupción abrupta del mismo. La estrategia moderna de tratamiento por objetivos para esta enfermedad previene eficazmente las exacerbaciones y las complicaciones orgánicas. [78]

Tipo de prevención	¿Qué es posible en la práctica?
Primario	No existen medidas específicas
Secundario	Reconocimiento precoz e inicio temprano de la terapia.
Terciario	Monitorizar la actividad, prevenir recaídas y complicaciones del tratamiento.

La tabla se basa en recomendaciones internacionales y revisiones de pronósticos.[79]

Pronóstico

En general, el pronóstico actual es mejor que hace 10-20 años, gracias a que los médicos comprenden con mayor precisión los fenotipos sistémicos y articulares de la enfermedad, y tienen acceso a bloqueadores de la interleucina 1 y la interleucina 6. Sin embargo, esta mejoría no significa que la enfermedad sea inofensiva: las recaídas siguen siendo frecuentes y algunos pacientes desarrollan una forma crónica. [80]

La variante monocíclica se considera la más favorable, ya que logra una remisión sostenida tras un único episodio. Un peor pronóstico suele asociarse a un fenotipo articular crónico, al desarrollo precoz de artritis erosiva, a un daño orgánico grave y, especialmente, al síndrome de activación macrofágica. [81]

La presencia de daño orgánico significativo, como pericarditis, formas pulmonares graves, síndrome de activación macrofágica y artritis erosiva crónica, se asocia con una evolución más grave y un mayor riesgo de rehospitalización. Por ello, los artículos modernos enfatizan cada vez más que la enfermedad de Still debe evaluarse no solo por la temperatura y los síntomas articulares, sino también por el grado de amenaza a los órganos vitales. [82]

La buena noticia es que la terapia biológica temprana, a partir de 2025, se asocia con mayores probabilidades de remisión sostenida sin eventos adversos y menos complicaciones. Esto hace que el pronóstico dependa cada vez más no solo de la gravedad de la enfermedad en sí, sino también de la rapidez con que se optó por una vía de tratamiento moderna. [83]

Factor pronóstico	Influencia
Flujo monocíclico	Más favorable
Fenotipo articular crónico	Peor aún debido al riesgo de artritis persistente.
Síndrome de activación macrofágica	Empeora significativamente el pronóstico.
Daño orgánico grave	Aumenta el riesgo de complicaciones
Uso temprano de productos biológicos	Mejora las probabilidades de remisión a largo plazo.

La tabla se basa en revisiones de pronósticos e investigaciones para 2025. [84]

Preguntas frecuentes

¿La enfermedad de Still es una enfermedad autoinmune o una enfermedad autoinflamatoria?

Según los conceptos modernos, se trata predominantemente de una enfermedad autoinflamatoria, donde el papel principal lo desempeñan la inmunidad innata y la cascada de citoquinas, aunque también intervienen algunos mecanismos inmunitarios adaptativos. [85]

¿Se puede realizar un diagnóstico basándose únicamente en un nivel muy elevado de ferritina?

No. La ferritina elevada es muy característica, pero no específica. También se presenta en infecciones, hepatitis grave, síndromes hemofagocíticos y algunas afecciones oncológicas. [86]

¿Es siempre necesaria la terapia biológica?

No siempre, pero las guías actuales respaldan cada vez más su uso temprano, particularmente en presencia de un fenotipo sistémico, inflamación grave, dependencia de glucocorticoides o mala respuesta al tratamiento inicial. [87]

¿Es posible curarse por completo?

Algunos pacientes alcanzan una remisión a largo plazo, a veces sin recaídas posteriores, pero en otros, la enfermedad sigue siendo recurrente o crónica. Por lo tanto, es más preciso hablar de control de la enfermedad y de lograr la remisión que de una cura completa garantizada para todos. [88]

¿Qué hace que la enfermedad de Still sea la más peligrosa?

Las complicaciones más peligrosas son el síndrome de activación macrofágica, el daño pulmonar grave, la serositis grave y la inflamación sistémica específica de órganos. Estas complicaciones pueden ser mortales. [89]

¿Por qué se mide a veces la interleucina 18?

Debido a que está estrechamente vinculado a la patogénesis de la enfermedad, se correlaciona con la ferritina y puede ayudar en el diagnóstico y el seguimiento de la actividad, aunque sigue siendo un marcador que aún no está ampliamente disponible. [90]

Preguntas frecuentes	Respuesta corta
Es una enfermedad autoinmune.	Es más probable que sea autoinflamatorio.
La ferritina resuelve el diagnóstico	No, él solo ayuda.
Todo el mundo necesita fármacos biológicos	No todos, pero cada vez más, lo necesitan con anticipación.
La remisión es posible	Sí
La complicación más peligrosa	Síndrome de activación macrofágica

La tabla se ha elaborado a partir de recomendaciones y revisiones para 2024-2025. [91]

Puntos clave de los expertos

Experto	Insignias reales	Tesis clave
Bruno Fautrel	Profesor de Reumatología, Hospital Universitario Pitié-Salpêtrière, Universidad de la Sorbona, París	La enfermedad de Still en niños y adultos debe considerarse como un espectro único, y el objetivo del tratamiento debe ser lograr una enfermedad clínicamente inactiva y la remisión lo antes posible.[92]
Isabelle Koné-Paut	Profesor de Reumatología Pediátrica, Jefe del Departamento de Reumatología Pediátrica del Hospital Bicêtre, Coordinador del Centro de Referencia Francés CEREMAIA	El reconocimiento precoz y la estratificación fenotípica rápida son particularmente importantes porque las variantes sistémicas graves de la enfermedad requieren una velocidad e intensidad de terapia diferentes a las formas predominantemente articulares. [93]
Piero Ruscitti	Doctor en Medicina, Profesor, Universidad de L'Aquila, Italia	El riesgo más grave en la enfermedad de Still no está relacionado con la artritis en sí, sino con las complicaciones hiperinflamatorias, principalmente el síndrome de activación macrofágica, por lo que el control de la ferritina, las citoquinas y los signos de daño orgánico es fundamental. [94]