Estado epiléptico en niños

El estado epiléptico es una crisis convulsiva que dura en los niños 30 minutos, o una serie de convulsiones que se suceden unas tras otras con tal frecuencia que el paciente no tiene tiempo de recuperar la conciencia en los intervalos entre ellas.

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Factores de riesgo del estado epiléptico en niños

Procesos agudos:

• alteraciones electrolíticas, como Na+, Ca2+, glucosa;
• accidente cerebrovascular, lesión cerebral anóxica/hipóxica;
• Infecciones del SNC, como meningitis, encefalitis;
• intoxicación/sobredosis de drogas;
• septicemia;
• insuficiencia renal aguda.

Procesos crónicos:

• antecedentes de epilepsia, tratamiento mal controlado o cambios recientes en la medicación anticonvulsiva;
• tumor cerebral u otras lesiones intracraneales que ocupan espacio.

¿Cómo se manifiesta el estado epiléptico en los niños?

A menudo, el estado epiléptico en niños es una señal del inicio de la epilepsia, pero a veces las convulsiones aparecen por primera vez en etapas posteriores de su desarrollo. En los recién nacidos, la convulsión se produce con pérdida incompleta de la consciencia y su preservación a los estímulos externos.

El estado epiléptico generalizado puede manifestarse en convulsiones tónico-clónicas, tónico-clónicas y mioclónicas. En pacientes con estado epiléptico sin convulsiones, el EEG registra estupor de onda pico y ondas lentas, lo que refleja el estado de crepúsculo epiléptico de la conciencia (epilepsia pequeña y prolongada). El estado epiléptico parcial puede ser elemental, somatomotor o disfásico. El estado epiléptico parcial complejo (epilepsia del lóbulo temporal o estupor epiléptico prolongado) se caracteriza por la preservación persistente del crepúsculo epiléptico de la conciencia.

En el estado epiléptico generalizado, se altera la propiedad principal de una crisis epiléptica: la capacidad de autoterminarse. El número de crisis en estado epiléptico puede alcanzar varias docenas o incluso cientos al día. Se desarrollan trastornos respiratorios e insuficiencia hemodinámica, progresan los trastornos metabólicos cerebrales y el estado comatoso se agrava hasta el punto de la muerte.

¿Cómo reconocer el estado epiléptico en los niños?

El estado epiléptico se diagnostica cuando la duración de una convulsión supera los valores umbral: de 5 a 10 minutos a más de una hora. Durante el período de estado epiléptico, los cambios en el EEG reflejan fenómenos de hipoxia y edema cerebral. Tras el alivio del estado epiléptico en niños, es posible un aumento de la actividad paroxística en el EEG, lo cual no indica en absoluto un deterioro de la enfermedad; durante este período, se restablece la capacidad de las neuronas para generar potenciales eléctricos.

Atención de urgencia para el estado epiléptico

No se recomienda sujetar con fuerza a un niño con una crisis epiléptica, ya que esto podría causarle lesiones. Se coloca al paciente sobre una superficie plana y se le coloca una almohada o una manta enrollada debajo de la cabeza. Para evitar que se muerda la lengua, los labios y las mejillas, si es posible, se debe colocar algo suave entre los dientes. También es necesario evitar que la lengua se hunda hacia atrás. Se gira la cabeza hacia un lado y se coloca el cuerpo en posición de Trendelenburg.

Si se mantiene la respiración espontánea tras convulsiones repetidas (y tras la administración intravenosa de anticonvulsivos), se administra oxigenoterapia con O₂ humidificado al 50-100 % _. En caso de depresión respiratoria neurológica, es necesaria la intubación traqueal y la ventilación artificial. Se aspira el contenido de la orofaringe y las vías respiratorias.

Es necesario proporcionar acceso a la vena e iniciar la terapia de infusión tras detener las convulsiones. Según la edad, se recomienda administrar una solución de glucosa al 20% o al 40%. El volumen de líquido administrado en estado epiléptico debe limitarse específicamente solo en caso de sobrecarga. El paciente debe cambiar periódicamente de posición. Debido al retraso en la excreción urinaria, se inserta un catéter permanente en la vejiga.

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Alivio del estado epiléptico

• Vías respiratorias, respiración, circulación... 100 % de O2. Controle su nivel de azúcar en sangre y trate la hipoglucemia.
• Detener las convulsiones con lorazepam intravenoso (0,1 mg/kg) o diazepam (0,1 mg/kg) como tratamiento de primera línea.
• Si las convulsiones no cesan en 10 minutos, la terapia de segunda opción sería:
  • fenitoína 15-17 mg/kg en infusión intravenosa lenta (velocidad <50 mg/min), o fosfenitoína 22,5 mg/kg (equivalente a 15 mg/kg de fenitoína) a una velocidad de hasta 225 mg/min (equivalente a 150 mg/min de fenitoína).
• Intubar y ventilar para mantener PaO2 y PaCO2 en el rango normal.
• Terapia de reemplazo de volumen para mantener una presión arterial sistémica y una presión de perfusión cerebral adecuadas.
• También pueden requerirse inotrópicos, especialmente si se necesita anestesia general para controlar las convulsiones.

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Tratamiento adicional del estado epiléptico

Encontrar y tratar la causa de las convulsiones.

• antecedentes de epilepsia ± cambios recientes en la terapia farmacológica antiepiléptica;
• cese del consumo de alcohol, sobredosis de drogas;
• Infecciones del SNC, patología intracraneal como accidente cerebrovascular, hemorragia subaracnoidea.

En caso de estado epiléptico refractario, si las convulsiones no pueden controlarse después de 30 minutos de terapia de segunda línea, iniciar anestesia con propofol (bajo control EEG).

Asegúrese de que los niveles de anticonvulsivos de acción prolongada estén dentro del rango terapéutico.

Considere una terapia de tercera línea: por ejemplo, infusión de fenobarbital 20 mg/kg (velocidad <50 mg/min).

Tratamiento de las complicaciones del estado epiléptico: hipertermia, rabdomiólisis (detección de mioglobinuria y medición de creatina quinasa), arritmias cardíacas, aspiración pulmonar y edema pulmonar neurogénico.

Tratamiento anticonvulsivo del estado epiléptico

El estado epiléptico en niños no debe tratarse con fármacos desconocidos para el médico tratante. Actualmente, el diazepam (seduxen, relanium) o el midazolam son los fármacos más utilizados. La fenitoína (difenina) puede ser el fármaco de elección para las convulsiones epilépticas. Si las convulsiones persisten, se utiliza fenobarbital o tiopental sódico. Es posible la administración intravenosa de sulfato de magnesio.

En caso de una convulsión incontrolable o durante un transporte prolongado, se debe iniciar el tratamiento del edema cerebral: se administran dexametasona, manitol y furosemida (Lasix). Además, se indica un régimen de hiperventilación; de ser necesario, se administra anestesia inhalatoria con halotano (fluorotano). Una vez superadas las convulsiones, se continúa el uso de sulfato de magnesio y acetazolamida (diacarb) para la deshidratación leve.

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Consideraciones especiales

• El estado epiléptico refractario en niños se trata con anestesia general. Debe administrarse en una unidad especializada, con posibilidad de monitorización electroencefalográfica continua para controlar la eficacia del tratamiento.
• El tiopental ha sido el fármaco de elección en el pasado, pero el perfil de efectos secundarios de las dosis altas limita considerablemente su uso en la actualidad. Bolo de 250 mg, seguido de una infusión de 2-5 mg/kg/h.
• El propofol posee potentes propiedades anticonvulsivas y se utiliza cada vez más para tratar el estado refractario. Se inicia con un bolo de 1 mg/kg, administrado durante 5 minutos, y se repite si no se suprime la actividad convulsiva. La velocidad de infusión de mantenimiento se selecciona entre 2 y 10 mg/kg, utilizando la velocidad mínima suficiente para suprimir la actividad epileptiforme en el EEG.
• La fosfenitoína es un precursor de la fenitoína: 1,5 mg de fosfenitoína equivalen a 1 mg de fenitoína. Al ser hidrosoluble, se puede administrar en infusión intravenosa tres veces más rápido que la fenitoína (hasta 225 mg/min, equivalente a 150 mg/min de fenitoína), alcanzándose concentraciones terapéuticas en 10 minutos. Las dosis se expresan en equivalentes de fenitoína (EP).