Epilepsia mioclónica progresiva.

La epilepsia mioclónica progresiva es un síndrome polietiológico. Actualmente, se han identificado alrededor de 15 formas nosológicas que se combinan con la epilepsia mioclónica progresiva. La epilepsia mioclónica progresiva es un síndrome complejo que incluye una combinación de mioclonía, epilepsia, deterioro cognitivo y otros trastornos neurológicos (con mayor frecuencia, ataxia cerebelosa) con una evolución progresiva.

Tríada diagnóstica de la epilepsia mioclónica progresiva:

1. Convulsiones mioclónicas.
2. Convulsiones tónico-clónicas.
3. Trastornos neurológicos progresivos (generalmente ataxia y demencia).

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Enfermedades en las que se produce epilepsia mioclónica progresiva

La epilepsia mioclónica progresiva se presenta en las siguientes enfermedades:

1. Enfermedad de Unverricht-Lundborg:
   • 1. "Mioclonía báltica";
   • 2. "Mioclonías mediterráneas".
2. Enfermedad de Lafora.
3. Atrofia dento-rubro-pallido-Lewis.
4. Lipofuscinosis ceroide:
   • 1. Infantil tardío;
   • 2. Intermedio;
   • 3. Menor;
   • 4. Adultos.
5. Enfermedad de Gaucher tipo 3.
6. Sialidosis, tipo 1.
7. Salidosis tipo 2, galactosialidosis.
8. Síndrome MERRF.
9. Gangliosidosis GM2 (tipo III).

Enfermedades que limitan con la mioclono-epilepsia progresiva (combinación de epilepsia y mioclono):

1. Combinación de epilepsia primaria y mioclonías familiares (raro)
2. enfermedad de Tay-Sachs
3. Fenilcetonuria
4. Lipofuscinosis neonatal (síndrome de Santavuori-Haltia)
5. Panencefalitis esclerosante subaguda
6. Enfermedad de Wilson-Konovalov
7. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

Afecciones agudas en las que puede presentarse epilepsia mioclónica:

1. Intoxicación con bromuro de metilo, bismuto, estricnina.
2. Encefalitis viral.

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Enfermedad de Unverricht-Lundborg

Esta enfermedad se describe en dos subgrupos de pacientes. Una forma se identificó inicialmente en Finlandia y posteriormente se denominó mioclono báltico. La otra, en el sur de Francia (Marsella), se denomina actualmente mioclono mediterráneo.

Los criterios de diagnóstico de la enfermedad de Unverricht-Lundborg incluyen:

• El inicio de la enfermedad se produce entre los 6 y los 15 años de edad (en el 86% de los casos, entre los 9 y los 13 años).
• Crisis epilépticas tónico-clónicas.
• Mioclono.
• EEG: paroxismos de puntas o complejos polipunta-onda con una frecuencia de 3-5 por segundo.
• Curso progresivo con adición de ataxia cerebelosa grave y demencia.

El mioclono en la enfermedad de Unverricht-Lundborg, como en todas las epilepsias mioclónicas progresivas, se refiere al mioclono cortical. Puede ser espontáneo y observarse en reposo, o estar asociado con movimientos (mioclono de acción o mioclono de acción) y, por lo tanto, dificultar significativamente las actividades diarias del paciente. Las contracciones mioclónicas también son provocadas por estímulos sensoriales (mioclono sensible a estímulos o reflejo) como el tacto, la luz, el sonido, etc. El mioclono puede tener una distribución diferente en el cuerpo y varía en intensidad incluso en el mismo paciente. Generalmente es asincrónico, puede predominar en una extremidad o la mitad del cuerpo, con la intensificación puede extenderse a otras partes del cuerpo y, a veces, se presenta como una crisis mioclónica generalizada con o sin un deterioro mínimo de la consciencia. En la mayoría de los pacientes, el mioclono tiene un curso progresivo.

La epilepsia en Unverricht-Lundberg, la epilepsia mioclónica progresiva, se presenta con mayor frecuencia en forma de convulsiones clónico-tónico-clónicas generalizadas de corta duración, también denominadas "cascada mioclónica". En la fase terminal de la epilepsia mioclónica progresiva, se observa con frecuencia un estado epiléptico clónico.

La mayoría de los pacientes desarrollan ataxia cerebelosa grave y demencia.

En pacientes con mioclonía mediterránea (anteriormente conocida como síndrome de Ramsay Hunt), las convulsiones epilépticas y la demencia se manifiestan de forma muy débil y, en algunos casos, incluso pueden estar ausentes. El gen responsable de la enfermedad de Unverricht-Lundberg se encuentra en el cromosoma 21, lo cual se ha confirmado en pacientes con la variante mediterránea de la enfermedad.

Enfermedad de Lafora

La enfermedad se hereda de forma autosómica recesiva y comienza entre los 6 y los 19 años. La manifestación más evidente son convulsiones epilépticas tónico-clónicas generalizadas. Estas últimas suelen combinarse con paroxismos occipitales parciales en forma de alucinaciones simples, escotomas o trastornos visuales más complejos. Los paroxismos visuales son un signo característico de la enfermedad de Lafora, observados en el 50 % de los pacientes ya en las primeras etapas de la enfermedad. Tras las convulsiones epilépticas, suele desarrollarse mioclonías graves de reposo y acción. La ataxia suele estar enmascarada por mioclonías graves. El deterioro cognitivo puede manifestarse ya al inicio de la enfermedad. Los trastornos mentales más graves son característicos de la etapa avanzada de la enfermedad. Es posible la ceguera cortical transitoria. En la etapa terminal, los pacientes permanecen en cama y presentan demencia. La muerte se produce entre 2 y 10 años después del inicio de la enfermedad.

En el EEG, en las etapas iniciales de la enfermedad, se detectan complejos punta-onda o polipunta-onda. El fenómeno de fotosensibilidad es característico. A medida que la enfermedad progresa, la actividad principal se ralentiza, aumenta el número de las descargas paroxísticas mencionadas, aparecen anomalías focales, especialmente en las regiones occipitales, y se altera significativamente el patrón fisiológico del sueño nocturno. Se detectan mioclonías en reposo en el EMG.

Diagnóstico. La microscopía óptica revela cuerpos de Lafora en la corteza cerebral, el tejido hepático y el músculo esquelético. El método más informativo y accesible es el examen de biopsias de piel, especialmente en la zona del antebrazo.

Atrofia dento-rubro-pallido-Lewis

Se trata de una enfermedad rara, heredada con un patrón autosómico dominante, caracterizada por la degeneración de los sistemas dentorubral y pálido-Lewis. La patogénesis se basa en la presencia de tripletes CAG. La anticipación en generaciones posteriores y la expresividad clínica variable del defecto hereditario son características. La edad de inicio varía entre los 6 y los 69 años. La ataxia cerebelosa es característica, combinada con distonía, coreoatetosis y, en ocasiones, parkinsonismo. La epilepsia mioclónica progresiva y la demencia rápidamente progresiva se observan en el 50% de los casos. El principal problema diagnóstico es distinguir esta enfermedad de la corea de Huntington. El EEG muestra ráfagas de ondas lentas y puntas de onda generalizadas.

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Lipofuscinosis ceroide

La lipofuscinosis ceroide (degeneración cerebrorretiniana) es una lipidosis caracterizada por el depósito de lipopigmentos autofluorescentes en el sistema nervioso central, los hepatocitos, el músculo cardíaco y la retina. Se desconoce el principal defecto bioquímico subyacente. La lipofuscinosis ceroide es una de las causas de la epilepsia mioclónica progresiva. Existen varios tipos de lipofuscinosis ceroide: infantil, infantil tardía, juvenil temprana o intermedia, juvenil y adulta.

El tipo infantil de Santavuori-Haltia se manifiesta después de los 6-8 meses y en sentido estricto no pertenece a las epilepsias mioclónicas progresivas.

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Tipo infantil tardío de Jansky-Bilshovsky

El síndrome de Jansky-Strongielschowsky comienza entre los 1 y los 4 años de edad con trastornos del movimiento, ataxia y trastornos del habla. El retraso mental es característico. Se desarrollan convulsiones epilépticas y mioclonías. Hacia los 5 años, suele desarrollarse atrofia del nervio óptico. Su evolución es rápidamente progresiva. El EEG muestra actividad epiléptica en forma de puntas y complejos de "polipunta-onda". La microscopía electrónica revela inclusiones lisosomales granulares en biopsias de piel, nervios periféricos y mucosa rectal.

Juvenil tipo Spielmeyer-Vogt-Sjogren

El síndrome de Spielme-yer-Vogt-Sjögren es común en los países escandinavos. La enfermedad comienza entre los 4 y los 14 años (en el 70 % de los casos, entre los 6 y los 10 años) con disminución de la agudeza visual (retinosis pigmentaria) y trastornos mentales de progresión gradual. Tras 2-3 años, se presentan síntomas extrapiramidales (lentitud de movimientos, temblor similar al párkinson), ataxia cerebelosa, mioclonías, insuficiencia piramidal, ausencias o convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Las mioclonías se manifiestan claramente en los músculos faciales. La secuencia de síntomas puede variar. En la fase terminal de la enfermedad, las convulsiones mioclónicas se vuelven casi constantes y a menudo se desarrolla un estado epiléptico clónico. La muerte suele sobrevenir alrededor de los 20 años. El examen ultraestructural de la piel y los linfocitos revela linfocitos de sangre periférica vacuolados y perfiles característicos de inclusiones intracelulares (intralisosomales) en forma de “huellas dactilares”.

Forma adulta de Kufsa

El Kufs es una enfermedad poco frecuente. La edad de inicio varía entre los 11 y los 50 años. Gradualmente, se desarrollan demencia, ataxia cerebelosa y discinesia. En la fase terminal se observan convulsiones epilépticas y mioclonías. No hay deterioro visual. El desenlace fatal se produce aproximadamente 10 años después del inicio de la enfermedad. Se observan cambios patomorfológicos típicos en las biopsias cerebrales: inclusiones intracelulares en forma de "huellas dactilares" y grupos granulares osmófilos. Al examinar otros órganos, el diagnóstico es más difícil de establecer.

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Enfermedad de Gaucher

La enfermedad de Gaucher se presenta en tres formas: infantil (tipo I), juvenil (tipo II) y crónica (tipo III). Esta última forma puede manifestarse como epilepsia mioclónica progresiva. La enfermedad está causada por una deficiencia de beta-glucocerebrosidasa y se caracteriza por la acumulación de glucocerebrósido en diversos tejidos del cuerpo.

El inicio de la enfermedad varía desde la infancia hasta la edad adulta. Se manifiesta con esplenomegalia, anemia y síntomas neurológicos como parálisis supranuclear de la mirada y/o estrabismo, y convulsiones tónico-clónicas generalizadas o parciales. En las primeras etapas también se observan ataxia y discapacidad intelectual moderada. A medida que la enfermedad progresa, se desarrollan paroxismos mioclónicos. La evolución es progresiva. En el EEG se observan complejos multifocales de "polipunta-onda". Se observan acumulaciones de glucocerebrósido en biopsias de diversos órganos, linfocitos circulantes y médula ósea, así como en la mucosa rectal. El pronóstico de la enfermedad se caracteriza por una variabilidad significativa.

Sialidosis, tipo I

La enfermedad se basa en la deficiencia de neuroaminidasa. El tipo de herencia es autosómico recesivo. La enfermedad comienza entre los 8 y los 15 años. Los primeros síntomas suelen ser discapacidad visual (ceguera nocturna), mioclonías y convulsiones epilépticas generalizadas. La inteligencia no suele verse afectada. Las mioclonías se observan en reposo y aumentan con los movimientos voluntarios y al tacto. La estimulación sensorial provoca el desarrollo de mioclonías bilaterales masivas. El síntoma más típico es la mioclonía de los músculos faciales: espontánea, irregular, con localización predominante en la zona perioral. A diferencia de la mioclonía en las extremidades, la mioclonía facial persiste durante el sueño. Con frecuencia se observa ataxia y parestesias en las extremidades. Se observa un síntoma característico de "hueso de cereza" en el fondo de ojo, y en ocasiones, opacidad del cuerpo vítreo. La evolución es progresiva. Las mioclonías se asocian con complejos punta-onda generalizados en el EEG. La deficiencia de neuroaminidasa se detecta en cultivos de linfocitos y fibroblastos. En la mayoría de los casos (con raras excepciones), la mioclonía progresa rápidamente y provoca discapacidad al paciente.

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Sialidosis, tipo II

La sialidosis tipo II (galactosialidosis) es causada por la deficiencia de beta-galactosidasa y se ha descrito principalmente en japonés. Se presenta con retraso mental, angioqueratoma, condrodistrofia, hepatoesplenomegalia y baja estatura. Se observa el signo del hueso de cereza en el fondo de ojo. Puede desarrollarse un síndrome de mioclono-epilepsia progresiva.

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Síndrome MERRF

El síndrome MERRF o "epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas" se refiere a las encefalomiopatías mitocondriales (citopatías mitocondriales). La enfermedad se hereda por el tipo mitocondrial y se transmite por línea materna. La edad de inicio del síndrome MERRF varía de 3 a 65 años. Además de mioclonías y convulsiones generalizadas, se observan demencia progresiva, ataxia cerebelosa y espasticidad; menos comunes son: atrofia del nervio óptico, pérdida auditiva neurosensorial, síntomas miopáticos, signos clínicos y EMG de neuropatía periférica. La secuencia de inicio de los síntomas en el síndrome MERRF varía de un caso a otro: los trastornos neurológicos, sensoriales y mentales pueden ocurrir varios años antes del inicio de las convulsiones epilépticas, mioclonías y ataxia. La expresividad clínica es muy variable y polimórfica, incluso dentro de una misma familia. La gravedad del síndrome MERRF también es muy variable. El EEG muestra actividad de fondo anormal en el 80% de los casos; Complejos punta-onda en el 73%. Se observan potenciales evocados gigantes en todos los casos. Las pruebas de neuroimagen (TC, RM) revelan atrofia cortical difusa, lesiones en la sustancia blanca de tamaño variable, calcificaciones en los ganglios basales y lesiones corticales focales de baja densidad. La biopsia de músculo esquelético revela un rasgo patomorfológico característico: fibras rojas rasgadas. En algunos casos, se detectan anomalías mitocondriales durante el examen cutáneo.

Gangliosidosis GM2 tipo III

La enfermedad se hereda de forma autosómica recesiva. Se basa en una deficiencia de la enzima hexosaminidasa tipo A (como en la enfermedad de Tay-Sachs, pero de forma menos pronunciada ni extensa). La enfermedad comienza a manifestarse en la infancia o la adolescencia. Se desarrollan ataxia cerebelosa y disartria, y posteriormente progresan demencia, espasticidad, disfagia, distonía, convulsiones epilépticas y mioclonías. Algunos pacientes presentan un fenómeno atípico de "hueso de cereza" en el fondo de ojo. La enfermedad progresa lentamente a lo largo de muchos años. Algunos pacientes viven hasta 40 años.