Estenosis de la válvula tricúspide: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La estenosis tricúspide es un estrechamiento de la abertura de la válvula tricúspide que impide el flujo sanguíneo de la aurícula derecha al ventrículo derecho. Casi todos los casos se deben a fiebre reumática. Los síntomas de la estenosis tricúspide incluyen molestias como aleteo en el cuello, fatiga, piel fría y molestias en el cuadrante superior derecho del abdomen. Se observa la pulsación venosa yugular y a menudo se ausculta un soplo presistólico en el cuarto espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal, que aumenta con la inspiración. El diagnóstico se realiza mediante ecocardiografía. La estenosis tricúspide suele ser benigna, por lo que no se prescribe un tratamiento específico, aunque la cirugía puede ser eficaz en pacientes sintomáticos.

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¿Qué causa la estenosis tricúspide?

La estenosis tricúspide casi siempre es consecuencia de la fiebre reumática. En la mayoría de los casos, también se presenta IT, como en la valvulopatía mitral (generalmente estenosis mitral). Entre las causas poco frecuentes de estenosis tricúspide se incluyen el LES, el síndrome carcinoide, el mixoma auricular derecho (AR), la patología congénita, los tumores primarios o metastásicos y la pericarditis constrictiva localizada. La aurícula derecha se hipertrofia y distiende, y se desarrolla insuficiencia cardíaca como complicación de la cardiopatía derecha, pero sin disfunción ventricular derecha. Este último permanece insuficientemente lleno y pequeño. En ocasiones, se produce fibrilación auricular.

Síntomas de la estenosis tricúspide

Los síntomas de estenosis tricúspide grave incluyen molestias pulsátiles en el cuello (debido a una onda de pulso yugular gigante), fatiga, piel fría (debido a un bajo gasto cardíaco) y molestias abdominales en el cuadrante superior derecho (debido a un hígado agrandado).

El primer signo visible es una onda a gigante, finamente dentada, con una disminución gradual de la onda y en las venas yugulares. A medida que se desarrolla la fibrilación auricular, la onda v se hace perceptible en el pulso yugular. Se puede detectar hinchazón de las venas yugulares, que aumenta con la inspiración (síntoma de Kussmaul). La cara puede adquirir un color oscuro y las venas del cuero cabelludo pueden dilatarse al acostarse el paciente (síntoma de rubor). Inmediatamente antes de la sístole, se puede sentir la pulsación hepática. Con frecuencia se presenta edema periférico.

En la auscultación, la estenosis tricúspide puede producir un suave ruido de apertura. En ocasiones, se oye un clic mesodiástol. La estenosis tricúspide se caracteriza por un soplo presistólico corto, rasposo, con aumento gradual-reducción, que se ausculta mejor con un estetoscopio y el diafragma en el cuarto o quinto espacio intercostal, a la derecha del esternón, o en la región epigástrica, cuando el paciente está sentado, inclinado hacia adelante (acercando el corazón a la pared torácica) o acostado sobre el lado derecho (aumentando el flujo a través de la válvula). El soplo se intensifica y prolonga con maniobras que aumentan el flujo venoso (p. ej., ejercicio, inspiración, elevación de piernas, maniobra de Müller) y se suaviza y acorta con maniobras que lo disminuyen (posición erguida, maniobra de Valsalva).

Los signos de estenosis tricúspide suelen combinarse con síntomas de estenosis mitral y, por lo tanto, quedan enmascarados por las manifestaciones de esta última. Los soplos también pueden distinguirse clínicamente.

Diagnóstico de la estenosis de la válvula tricúspide

El diagnóstico preliminar se basa en la historia clínica y la exploración física, y se confirma mediante ecocardiografía Doppler, que revela un gradiente de presión tricuspídeo >2 mmHg con flujo turbulento de alta velocidad y llenado auricular retardado. La ecocardiografía bidimensional puede mostrar dilatación auricular derecha. Con frecuencia se realizan un ECG y una radiografía de tórax. El ECG puede mostrar dilatación auricular derecha desproporcionada a la hipertrofia ventricular derecha y ondas P altas y picudas en las derivaciones inferiores y V1. La radiografía de tórax puede mostrar dilatación de la vena cava superior y dilatación auricular derecha, visible como un ensanchamiento del borde cardíaco derecho. Las enzimas hepáticas pueden estar elevadas debido a la congestión hepática.

Diferencias en los soplos en la estenosis de la válvula tricúspide y mitral

Característica	Tricúspide	Mitral
Personaje	Raspado	Retumbante y agudo
Duración	Corto	Largo
Hora de aparición	Comienza en la diástole temprana y no aumenta hasta S	Aumenta durante la diástole
Causas del aumento del ruido	Inhalar	Actividad física
El mejor lugar para escuchar	En la parte inferior del esternón a la derecha y a la izquierda.	El vértice del corazón cuando el paciente se acuesta sobre el lado izquierdo.

El cateterismo cardíaco rara vez se indica para la estenosis tricúspide. Si se indica (p. ej., para evaluar la anatomía coronaria), el examen puede revelar una presión elevada de la aurícula derecha (AD) con un descenso lento en la diástole temprana y un gradiente de presión diastólica a través de la válvula tricúspide.

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Tratamiento de la estenosis de la válvula tricúspide

Las indicaciones de tratamiento son limitadas. En todos los pacientes sintomáticos, el tratamiento debe incluir una dieta baja en sal, diuréticos e inhibidores de la ECA. Los pacientes con un gradiente de presión valvular de aproximadamente 3 mmHg y un área valvular < 1,5 cm² ^pueden ser tratados quirúrgicamente. Las opciones de tratamiento incluyen la valvulotomía con balón y, en pacientes con resultados insatisfactorios que toleran la cirugía, la reparación o el reemplazo valvular a cielo abierto. No se han estudiado resultados comparativos. La corrección de la estenosis tricúspide sin tratamiento de la estenosis mitral coexistente puede precipitar una insuficiencia cardíaca ventricular izquierda.