Estimulación cardíaca

La estimulación pacemia es el uso de una corriente eléctrica pulsada para imponer un cierto ritmo de contracciones cardíacas en el corazón. Tal marcapasos externo es necesario cuando los marcapasos internos (células cardíacas con propiedades especiales generan impulsos eléctricos que causan contracciones del corazón) y el sistema de conducción no puede proporcionar una función cardíaca normal.

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Indicaciones para el ritmo

La realización de la estimulación temporal se muestra atrioventrikulyanyh bloqueo en grados más altos con el número de contracciones ventriculares menos de 40-45 por minuto, acompañado por trastornos hemodinámicos graves asociadas alteraciones del ritmo ventricular (taquicardia paroxística), Stokes-Adams ataques-Morgagni, insuficiencia circulatoria progresiva, etc.

No realice la desfibrilación con asistolia establecida (anteriormente se describió el efecto perjudicial de una descarga de desfibrilación en el miocardio). En este caso, en un contexto de masaje y ventilación artificial del corazón, se debe recurrir a la estimulación eléctrica externa, endocardíaca o intraesofágica del corazón. A veces, esta es la única forma de salvar la vida de un paciente en los casos en que la terapia con medicamentos es absolutamente ineficaz.

Pacemy rara vez es eficaz con asistolia completa sin dientes P en el electrocardiograma (por lo tanto, no se recomienda como método de rutina).

Debe recordarse que el marcapasos solo será efectivo si el miocardio aún puede responder a impulsos estimulantes.

El desarrollo de impulsos eléctricos en el corazón

El corazón humano tiene las funciones de automatismo, excitabilidad, conductividad y contractilidad. Automatismo se entiende como la capacidad del sistema de conducción del corazón para generar de forma independiente impulsos que inducen la contracción del miocardio.

El centro de automatismo de primer orden es un nódulo sinusal ubicado en la aurícula derecha en la confluencia de las venas huecas. El ritmo que proviene de este nodo se llama ritmo sinusal. Es este ritmo que es la norma para todas las personas sanas.

En presencia de cambios patológicos en el miocardio podría ser la fuente de nodo atrioventricular ritmo - centro automatismo segundo orden (40-60 produce pulsos por minuto). Cuando el fallo del nodo atrioventricular para generar impulsos que pueden causar la contractilidad miocárdica (o violación de pulsos de ella), el trabajo del centro incluye el automatismo de la tercera orden - la realización de sistema ventricular capaz de producir las cantidades de movimiento de 20-50 por minuto.

La realización de pulsos en el miocardio

Desde el impulso del nodo sinusal se propaga a lo largo del miocardio de las aurículas, y luego pasa a través del nodo atrioventricular, haz de His y conductora sistema ventricular. Sistema de conducción intraventricular se divide en bloqueo de rama derecha, el tronco principal del bloque de la pierna de rama izquierda y sus dos ramas (delantero y trasero) y las fibras de Purkinje, que transmiten el impulso de las fibras musculares ventriculares. Las partes más vulnerables del sistema de conducción son el nódulo auriculoventricular, la pierna derecha del haz y la rama anterior izquierda. La violación de la conductividad normal del pulso sinusal a lo largo del sistema de conducción del corazón se puede observar a lo largo de todo el camino de su paso.

Dependiendo del nivel en que se haya producido la conducción de impulso, distinga:

• violación de la conductividad auricular auricular (bloqueo del pulso sinusal en la aurícula);
• violación de la conducción auriculoventricular (bloqueo auriculoventricular);
• violación de la conducción intraventricular (bloqueo intraventricular).

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Bloqueo auriculoventricular

Los bloqueos auriculoventriculares se caracterizan por un retraso o interrupción de los impulsos desde las aurículas a través del nodo auriculoventricular. Un manojo de His y sus piernas a los ventrículos. Los bloqueos auriculoventriculares son incompletos (I y II grados) y completos (grado III o bloqueo transversal completo). El bloqueo auriculoventricular a menudo se desarrolla en miocarditis, cardiopatía isquémica, sobredosis de glucósidos cardíacos y similares.

Un bloqueo auriculoventricular parcial de grado I se caracteriza solo por un alargamiento del intervalo PQ superior a 0,20 s y no tiene manifestaciones clínicas.

El bloqueo auriculoventricular incompleto de grado II se caracteriza por anormalidades en la conducción cardíaca más severa, lo que resulta en una o más contracciones ventriculares.

Hay tres tipos de bloqueo auriculoventricular de grado II. En el tipo I (Mobitz I), el electrocardiograma se alarga gradualmente con caídas periódicas de complejos ventriculares (periodos de Wenkebach-Samoilov).

En el segundo tipo (Mobitz II), la pérdida periódica de complejos ventriculares se observa sin un aumento en la duración del intervalo PQ.

En el momento de la transición de un bloqueo incompleto, puede producirse fibrilación ventricular y muerte súbita.

Con bloqueo III grado, uno de los complejos auriculares no llega a los ventrículos, como resultado de lo cual los ventrículos y las aurículas se contraen de forma independiente. La frecuencia de contracciones de los ventrículos puede estar por debajo de 40-50 latidos por minuto. El bloqueo transverso completo a veces ocurre de manera asintomática, pero con mayor frecuencia los latidos del corazón, mareos y desmayos pueden ser convulsiones (síndrome de Adams-Stokes-Morgagni).

Se debe prestar especial atención a los bloqueos auriculoventriculares de alto grado en pacientes con infarto de miocardio. En 5-7% de los pacientes se produce un bloqueo auriculoventricular completo (bloqueo auriculoventricular de grado III).

El pronóstico más favorable es su desarrollo en pacientes con una arteria coronaria de la pared posterior del ventrículo izquierdo. El marcapasos se localiza con mayor frecuencia en el nódulo auriculoventricular. En el electrocardiograma, el complejo QRS no se expande, la frecuencia cardíaca excede 40 por minuto. El bloqueo pasa de forma independiente durante varios días.

Con un bloqueo transversal completo en pacientes con infarto anterior, el pronóstico es significativamente peor. Esto se debe al hecho de que existe una extensa necrosis de la región anteroposterior del ventrículo izquierdo con insuficiencia ventricular izquierda grave o shock cardiogénico. El marcapasos a menudo se localiza debajo del nódulo auriculoventricular. El complejo QRS se deforma y se ensancha, la frecuencia cardíaca es menos de 40 por minuto.

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¿Qué es el marcapasos?

Los métodos de electrocardioestimulación se subdividen:

• por la naturaleza de la aplicación:
  • marcapasos terapéutico;
  • marcapasos de diagnóstico;
• localización
  • estimulación cardíaca externa (percutánea);
  • transesofágico (el electrodo se encuentra en el esófago);
  • marcapasos miocárdico (el electrodo se encuentra en la pared del corazón);
  • endocardíaco (electrodo ubicado dentro del corazón);
• por duración:
  • estimulación temporal;
  • marcapasos constante.

El procedimiento para la estimulación eléctrica

En la mayoría de los casos, debido a la gravedad de la afección y la amenaza de un cese completo de la circulación, el marcapasos generalmente se realiza en dos etapas. Primero, como medida provisional, comienza la estimulación eléctrica externa, en la que se requiere muy poco tiempo. Más tarde, después de estabilizar los parámetros hemodinámicos, se punciona la vena central y, a través de ella, se inserta un electrodo endocardial en la región de la punta del ventrículo derecho.

Estimulación externa

El marcapasos externo temporal es un método relativamente simple que permite salvar la vida de un paciente en una situación de emergencia. Para su implementación, se utilizan los mismos complejos de resucitación multifuncionales que para la desfibrilación, que incluyen los módulos de un marcapasos artificial (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller, etc.).

La estimulación cardíaca externa causa contracciones dolorosas de los músculos esqueléticos, lo que provoca sensaciones incómodas o dolorosas para el paciente.

Los modernos electrodos universales de desfibrilación adhesiva pueden reducir estas manifestaciones negativas, ya que proporcionan un buen contacto con la piel y, al usar 40 ms de pulso rectangular, reducen las contracciones musculares dolorosas causadas por la alta densidad de corriente.

Preparación Es necesario eliminar el vello de los lugares de aplicación de electrodos con la ayuda de una cuchilla o tijeras. Elimine el exceso de humedad de la piel del paciente. Coloque los electrodos para la monitorización electrocardiográfica (si esta función no se proporciona automáticamente con un dispositivo de marcapasos).

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Posición de los electrodos

Considerado aplicación anteroposterior óptima de electrodos, en el que el electrodo dorsal (+) se impone sobre la región de la escápula izquierda y el electrodo precordial (-) - cerca del borde inferior izquierdo del esternón. Tal disposición de electrodos se usa más a menudo cuando se produce una "arritmia periarest".

Si la estimulación se lleva a cabo durante la reanimación, más muestra la posición estándar de electrodos, uno de los electrodos dispuestos en la superficie frontal del pecho debajo de la clavícula en el borde derecho del esternón, y el otro en el espacio intercostal nivel V a lo largo de la línea axilar anterior (lugares de fijación de electrodos para ECG en plomo V5-V6). Esto se hace para no interrumpir las medidas de resucitación y que los electrodos no interfieren con su realización.

Modos de ritmo

Como regla general, cuando se usa marcapasos, se utilizan los modos de demanda (a pedido) y velocidad fija.

En el modo "fijo", el módulo proporciona pulsos estimulantes con ajustes de corriente y frecuencia configurados por el marcapasos conductivo. La frecuencia cardíaca elegida permanece constante y no se ve afectada por la actividad cardíaca del paciente. El uso de este modo es preferible cuando se detiene el paro cardíaco.

En el modo "bajo demanda", el estimulador no pulsa hasta que la frecuencia cardíaca supera la frecuencia rítmica predeterminada.

Si la frecuencia de autocontracciones disminuye por debajo de la frecuencia de estimulación, el marcapasos comienza a enviar impulsos estimulantes.

Para lograr una estimulación adecuada del miocardio, use interruptores de frecuencia de estimulación y ajuste de la corriente de estimulación (generalmente los ajustes de fábrica son 70 stm / min y 0 tA, respectivamente). El logro de la "captura eléctrica" se indica mediante el acompañamiento de cada estímulo eléctrico con un complejo QRS más ancho posterior, que indica una reducción en los ventrículos. La presencia de "captura mecánica" se evidencia por la aparición de un pulso palpable en el fondo de la captura eléctrica. Después de instalar la presencia de pinzas eléctricas y mecánicas, se recomienda aumentar la resistencia de corriente en un 10% más de captura de corriente (límite de seguridad).

Estimulación endocardíaca

La estimulación endocardíaca temporal se puede realizar llevando un electrodo endocárdico a través de un catéter para el cateterismo venoso central. La forma más sencilla y conveniente desde el punto de vista técnico de puncionar la sonda a través de las venas subclavias, especialmente la izquierda.

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Método de instalación de electrodos

El electrodo a través de las venas se lleva a cabo en el corazón derecho, donde entra en contacto con el endocardio de la aurícula o el ventrículo. El acceso más comúnmente utilizado es a través de una vena subclavia. Viena catéter subclavia canulado y se instala con un diámetro interno de 3 mm y una longitud de 40 cm. De contacto con el catéter en la cavidad del ventrículo derecho se define por un fuerte aumento de la presión venosa y la ocurrencia de pulsación. A través del lumen del catéter, se inserta un electrodo endocárdico temporal, se retira el catéter. La estimulación se lleva a cabo a través de un electrodo de un estimulante externo.

Controlando la exactitud de la situación

La corrección de la posición del electrodo se confirmó por monitorización o cambios de patrón electrocardiográfico durante la estimulación de prueba (de la estimulación del ventrículo derecho electrocardiográfica evidenciado patrón de bloqueo de rama izquierda) de rayos X.

Modos de ritmo

La magnitud de los impulsos se elige individualmente. Primero, se selecciona la fuerza de pulso mínima que causa la contracción del corazón (es decir, el umbral de sensibilidad individual). Como regla general, el valor de los pulsos de trabajo se establece por encima del valor umbral en un 150-200%. Se considera el posicionamiento óptimo de la parte distal del electrodo en los músculos trabeculares de la punta del ventrículo derecho. La intensidad umbral de los pulsos es generalmente de 0,8 a 1 mA, y la potencia de trabajo no supera 1,5-2 mA. La disposición incorrecta de los electrodos conduce a un aumento en la corriente umbral. Este método es bastante simple y se puede aplicar (si el equipo apropiado está disponible) en la etapa prehospitalaria.

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Duración del evento

La duración de la electroestimulación depende de la naturaleza y la duración de las alteraciones del ritmo. Después de restaurar el ritmo cardíaco, el electrodo debe permanecer en su lugar durante 2-3 días (en caso de recaída). Si después del cese de la estimulación eléctrica hay signos pronunciados de insuficiencia circulatoria, es necesario decidir la cuestión de implantar un marcapasos permanente.

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Marcapasos intrapidofágico

El electrodo se guía a través del esófago y se coloca en la posición que proporciona la mejor "captura" de la actividad cardíaca. Este método rara vez se usa en resucitación.

Pacemia con ciertos trastornos del ritmo y la conducción del corazón

Pacemy es apropiado no solo para la asistolia, sino también para un ritmo cardíaco de menos de 50 por minuto. Como regla general, se realiza con bloqueo auriculoventricular completo, bradicardia y bradiarritmia (síndrome de debilidad del nódulo sinusal, bloqueo auriculoventricular incompleto de alto grado). Con graves alteraciones hemodinámicas, también es necesario a 50-60 latidos por minuto.

Pacemy se utiliza para detener las taquiarritmias paroxísticas en el caso de una terapia farmacológica ineficaz. Se utilizan las siguientes opciones de electroestimulación:

• Marcapasos superfluo (supresión de los focos ectópicos de excitación por estimulación cardíaca transesofágica súper rápida con una frecuencia de 500-1000 pulsos por minuto);
• programado estimulación impulso eléctrico único (estimulación produce solo pulso de tiempo que está sincronizado con el diente R, en el que la separación entre el diente y el estímulo eléctrico se incrementa automáticamente hasta el siguiente impulso de no rasgar la taquicardia paroxismo aplicar);
• Marcapasos (la aplicación de estímulos pareados, cada segundo impulso, no acompañado por una contracción del corazón, prolonga el período refractario después de la excitación independiente anterior, reduciendo el número de contracciones ventriculares).

Marcapasos en pacientes con infarto de miocardio

La estimulación temporal en pacientes con infarto de miocardio tiene sus propias peculiaridades, condicionadas por la naturaleza transitoria de los trastornos que surgen. Por lo tanto, el marcapasos debe llevarse a cabo teniendo en cuenta la actividad eléctrica disponible del corazón del paciente. No debemos permitir la situación en la que el corazón fue influenciado simultáneamente por el marcapasos natural (nodo sinusal) y el marcapasos. Se cree que esta situación está cargada con el desarrollo de graves violaciones del ritmo cardíaco (hasta la fibrilación ventricular).

La marcación en pacientes con infarto de miocardio está indicada cuando:

• Ataques de Adams-Stokes-Morgagni;
• insuficiencia circulatoria marcada, especialmente progresiva;
• bloqueo auriculoventricular, acompañado de otras alteraciones del ritmo (paroxismos de taquicardia ventricular);
• número de contracciones ventriculares menores de 40-45 por minuto.

La duración de la electroestimulación endocárdica temporal depende de la duración de las alteraciones del ritmo. Por lo general, con el infarto agudo de miocardio, los trastornos de conducción auriculoventricular son temporales. Muy a menudo, los bloqueos que ocurren en el período agudo pasan independientemente o bajo la influencia del tratamiento con drogas. Con menos frecuencia, la conducción auriculoventricular no se restaura.

Si después de deshabilitar el electroestimulador hay signos de insuficiencia circulatoria u otra alteración de la función de bombeo del corazón, debe pensar en implantar un marcapasos constante.

En caso de estimulación temporal, se recomienda detenerla periódicamente para evaluar el propio ritmo del corazón del paciente.

Típicamente, el electrodo permanece en lugar de la administración inicial durante 3-5 días (hasta dos semanas) después de la normalización del ritmo (dependiendo de los trastornos existentes).

Cardiostimulación y terapia con medicamentos

La estimulación pacemia en la mayoría de los casos le permite "imponer" rápidamente en el corazón casi cualquier frecuencia y, por lo tanto, tiene ventajas significativas sobre el tratamiento farmacológico en pacientes con condiciones de emergencia. Se puede iniciar rápidamente e interrumpir inmediatamente si es necesario.

Pacemaker de ninguna manera interfiere con la terapia con medicamentos. Por el contrario, en el contexto de la electroestimulación, no se puede temer la agravación del bloqueo auriculoventricular causado por el uso de antiarrítmicos y otras drogas.

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Desfibriladores cardioversores implantables

Los desfibriladores cardioversores implantables son el medio más eficaz para prevenir la muerte súbita en pacientes con arritmias ventriculares potencialmente mortales.

Estos dispositivos constan de dos partes principales: un generador de impulsos (contiene una fuente de energía, condensadores, circuitos electrónicos y memoria) y un sistema de electrodos en contacto con el corazón. Los electrodos proporcionan un diagnóstico de taquiarritmias mediante la supervisión continua de la frecuencia cardíaca, desfibrilación y cardioversión, y en algunos modelos de marcapasos y llevan a cabo frecuentes para el alivio de las taquiarritmias y se acelera con bradiarritmias.

Los dispositivos se administran por vía transvenosa. En los túneles creados bajo los electrodos de la piel se suministra al generador que se implanta en un bolsillo creado para ella bajo la piel o debajo del músculo en el abdomen superior o, si el espacio lo permite, bajo el músculo pectoral de la izquierda.

La presencia de un desfibrilador cardioversor implantado en un paciente no interfiere con la resucitación cardiopulmonar.

Marcado mecánico

Con una bradicardia pronunciada, que determina las manifestaciones clínicas de la parada circulatoria, se muestra la estimulación mecánica del miocardio por punción del tórax. Este método será más eficaz en pacientes con una parada de la actividad ventricular en el contexto de la conservación de la actividad auricular.

Estimulación mecánica (puño de estimulación) se realiza mediante la aplicación de un aseado latidos precordio a la izquierda del esternón. Los golpes se aplican desde una altura de aproximadamente 10 cm y deben ser tolerados satisfactoriamente por pacientes conscientes. Si los primeros golpes no conducen a la aparición (QRS-complejos en un electrocardiograma, es necesario cambiar el punto de impacto, centrándose en el aspecto elektrokardiograficheskh signos de contracción ventricular. Al llevar a cabo una "captura mecánica" y signos evidentes de contracciones ventriculares debería reducir los ataques de fuerza a la mínima a la cual la actividad contráctil de los ventrículos aún persiste.

La marcación mecánica es menos efectiva que la estimulación eléctrica. Si el ritmo de perfusión no se produce durante su implementación, las compresiones torácicas y la ventilación pulmonar deben iniciarse inmediatamente.

Por lo general, el método de estimulación mecánica se usa durante la administración y preparación del equipo para estimulación.

Complicaciones de la estimulación

Las complicaciones del ritmo son pocas. Las obstrucciones principales de la estimulación endocardíaca transvenosa son flebitis. En casos graves, la flebitis y la tromboflebitis se desarrollan unos días después de la inserción de la sonda (especialmente a través de las venas periféricas de las extremidades), incluso si todo el procedimiento se realizó de acuerdo con las normas de asepsia y antiséptico. En casos raros, puede ocurrir sepsis.

La irritación mecánica de la pared del corazón con la introducción de la sonda puede causar extrasístole. Rara vez provoca otras arritmias hasta la fibrilación ventricular.

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