Extirpación de las amígdalas (amigdalectomía) - Indicaciones y contraindicaciones

Las indicaciones para la amigdalectomía (extirpación de amígdalas) son numerosas, pero las contraindicaciones para esta intervención quirúrgica no lo son menos. El incumplimiento de las estrictas indicaciones (contraindicaciones) para la amigdalectomía (extirpación de amígdalas) y su realización a menudo convierte a un paciente con una evolución relativamente favorable de amigdalitis crónica (aunque acompañada de exacerbaciones periódicas, pero sin complicaciones metaamigdalares), que puede curarse con un conjunto de agentes terapéuticos y una actitud adecuada del médico ante este proceso, en un paciente con constantes enfermedades de garganta, cancerofobia y síndrome neurótico.

En cuanto a las indicaciones para la amigdalectomía (extirpación de las amígdalas), los pacientes pueden dividirse en tres categorías (grupos). El primer grupo, el más numeroso, incluye a aquellos que experimentan exacerbaciones periódicas de la amigdalitis crónica, en forma de dolor de garganta y abscesos paraamigdalinos, que les impiden trabajar y empeoran gradualmente su estado general. El segundo grupo está representado por pacientes con diversas enfermedades, etiológica y patogénicamente asociadas con la amigdalitis crónica y sus complicaciones periódicas. Estas enfermedades pueden incluir rinitis amigdalogénica, sinusitis, conjuntivitis, dacriocistitis, linfadenitis cervical, faringitis, laringitis, traqueobronquitis, gastroenteritis, apendicitis, colitis, etc. El tercer grupo incluye pacientes con complicaciones metaamigdalares que ocurren “a distancia” debido a la presencia de un foco infeccioso-alérgico de infección en las amígdalas palatinas, causando poliartritis infecciosa, complicaciones cardiovasculares y renales, daño al sistema nervioso, etc.

Al determinar las indicaciones para la amigdalectomía (extirpación de amígdalas) en caso de complicaciones reumatoides, es necesario distinguir entre el reumatismo verdadero (enfermedad primaria atópica del tejido conectivo) y la poliartritis infecciosa amigdalogénica. Sin embargo, en la práctica diaria, estas dos afecciones no se diferencian, y la presencia, por un lado, de signos de amigdalitis crónica y, por otro, del factor reumatoide justifica la prescripción de la amigdalectomía (extirpación de amígdalas). Solo en el primer caso, esta intervención quirúrgica no reduce el proceso reumático y, a menudo, por el contrario, lo agrava. En el segundo caso, en tan solo unas horas después de la operación, el dolor articular desaparece, la movilidad aumenta y, tras la eliminación del foco infeccioso tóxico-infeccioso junto con las amígdalas, se produce la recuperación.

En caso de amigdalitis crónica descompensada y presencia de enfermedades cardiovasculares, la amigdalectomía (extirpación de las amígdalas) se puede prescribir solo después de un examen exhaustivo del estado del sistema cardiovascular y, si es necesario, medidas de rehabilitación para este sistema.

En caso de enfermedades renales de naturaleza tonsilogénica, en primer lugar se realiza la amigdalectomía (extirpación de las amígdalas), ya que la preservación de la fuente primaria de infección durante el tratamiento de las enfermedades renales es ineficaz, y solo después de la extirpación de las amígdalas, incluso sin un tratamiento especial, comienzan los procesos reparadores y restauradores en los riñones, normalizando su estado funcional.

En caso de trastornos endocrinos (hipertiroidismo, dismenorrea, diabetes, etc.), si son causados por la influencia tóxica-alérgica de la amigdalitis crónica, la extirpación de las amígdalas palatinas puede conducir a una mejora del estado endocrino indirectamente a través de la supresión de la actividad de la hialuronidasa debido a la estimulación intensiva de la corteza suprarrenal causada por el "estrés" que ocurre durante la amigdalectomía (extirpación de las amígdalas).

En diversas enfermedades de la piel (estreptodermia, eczema, urticaria crónica, eritrodermia, psoriasis, etc.) la amigdalectomía (extirpación de las amígdalas) en aproximadamente el 64% de los casos conduce a una curación o a una reducción significativa de su gravedad.

Respecto a la hipertrofia de las amígdalas palatinas, en la que juega un papel decisivo su volumen, y no la infección, las indicaciones de amigdalectomía (extirpación de las amígdalas) o tonsilotomía están determinadas principalmente por aquellos trastornos mecánicos que son causados por las amígdalas palatinas agrandadas (trastorno respiratorio del sueño, ronquidos, trastornos de la deglución y de la fonación, varios tipos de trastornos reflejos y, con menor frecuencia, disfunción de la trompa de Eustaquio y de la audición).

La amigdalectomía unilateral (extirpación de las amígdalas) está indicada en casos de cambios carcinoides en la estructura de la amígdala. En estos casos, se realiza la llamada amigdalectomía extendida (extirpación de las amígdalas), seguida de un examen histológico de la amígdala extirpada.

Al determinar las indicaciones para la amigdalectomía (extirpación de las amígdalas), se utilizan los siguientes criterios.

Anamnesis: estado general, frecuencia de exacerbaciones de la amigdalitis crónica, grado de exacerbación, presencia o ausencia de complicaciones locales y generales, discapacidad asociada a la enfermedad de garganta, etc.

Datos de la faringoscopia: signos objetivos de amigdalitis crónica, que indican la presencia de cambios orgánicos pronunciados en las amígdalas palatinas, así como datos del examen de otros órganos otorrinolaringológicos y ganglios linfáticos regionales.

Datos del examen de órganos internos (sistema cardiovascular, sistema sanguíneo, sistema urinario, factores reumatoides, etc.), que pueden indicar la presencia de complicaciones metatoisilares. Es necesario realizar análisis de laboratorio obligatorios durante la preparación preoperatoria para descartar enfermedades infecciosas específicas, contraindicaciones del sistema de coagulación sanguínea, etc.

Las contraindicaciones para la amigdalectomía (extirpación de las amígdalas) se dividen en absolutas y relativas.

Las contraindicaciones absolutas incluyen enfermedades que afectan negativamente al sistema de coagulación sanguínea y al estado de la pared vascular (hemofilia, leucemia, agranulocitosis, anemia perniciosa, escorbuto, enfermedad de Osler). La amigdalectomía (extirpación de amígdalas) está contraindicada en casos de aterosclerosis generalizada, hipertensión arterial grave, hiperazoemia, insuficiencia hepática aguda, descompensación del sistema cardiovascular, insuficiencia cardiopulmonar aguda, así como en casos recientes de sífilis y tuberculosis en fase activa. La amigdalectomía (extirpación de amígdalas) también está contraindicada en casos de trastornos graves de la función endocrina (hipertiroidismo, estado tímico-linfático, insuficiencia del sistema insular del páncreas y de la corteza suprarrenal). Las contraindicaciones para la amigdalectomía (extirpación de amígdalas) son infecciones infantiles agudas, gripe, infección por adenovirus, enfermedades herpéticas y enfermedades reumatoides en fase aguda.

Las contraindicaciones relativas incluyen afecciones del paciente que actualmente impiden cualquier intervención quirúrgica planificada (incluida la amigdalectomía [extirpación de las amígdalas]), mientras que esta puede posponerse durante el período necesario para eliminar esta afección con la ayuda del tratamiento terapéutico adecuado. Esto se aplica principalmente a afecciones posteriores a enfermedades infecciosas agudas que requieren al menos un mes y medio para la rehabilitación completa del paciente. Estas afecciones incluyen una disminución de la función del sistema de coagulación sanguínea, anemia alimentaria, menstruación, embarazo en los primeros y últimos 3 meses, algunas enfermedades orgánicas del sistema nervioso (pero con el consentimiento de un neurólogo), afecciones psicasténicas y algunas enfermedades mentales (con el consentimiento de un psicoterapeuta y un psiquiatra). En caso de sepsis amigdalógena, la amigdalectomía (extirpación de las amígdalas) puede realizarse junto con una terapia antibiótica masiva y otros métodos de tratamiento de la sepsis. En caso de exacerbación de la amigdalitis crónica (angina remitente), la amigdalectomía (extirpación de las amígdalas) es posible solo 10-14 días después de la desaparición de los síntomas agudos de la enfermedad.

Una contraindicación relativa para la amigdalectomía (extirpación de amígdalas) es un absceso paraamigdalino en fase de infiltración. Sin embargo, en los últimos años, la cirugía de amigdalectomía-absceso se ha generalizado, lo que previene la posibilidad de complicaciones impredecibles derivadas de la formación de abscesos metaamigdalinos (flemón faríngeo, cervical, mediastinitis, sepsis, etc.). Esta cirugía puede realizarse en el período "caliente" con un absceso formado o en el período "caliente" retardado, de 3 a 7 días después de la apertura del absceso. La amigdalectomía (extirpación de amígdalas), realizada simultáneamente con la apertura del absceso o al segundo día posterior, no presenta ninguna dificultad ni para el cirujano ni para el paciente. La anestesia es tan efectiva como en una amigdalectomía planificada convencional (extirpación de amígdalas); la amígdala del lado del absceso se enuclea fácilmente, con sangrado mínimo o nulo. La temperatura corporal disminuye al segundo o tercer día. Tras una operación de este tipo, no es necesario extender los bordes de la incisión al abrir el absceso, ya que la cicatrización de los nichos se produce en el mismo plazo que en la amigdalectomía (extirpación de amígdalas) realizada en el período frío. La amigdalectomía por absceso es obligatoria si, tras una amplia apertura de la cavidad del absceso, el estado general del paciente no mejora en las siguientes 24 horas, la temperatura corporal permanece elevada y la secreción de pus no cesa. Con este cuadro clínico, existe la posibilidad de que el proceso purulento se extienda más allá del espacio periamigdalino, lo que obliga a la eliminación urgente del foco primario de infección y, si es necesario, a la apertura del espacio perifaríngeo para su drenaje.

Las contraindicaciones relativas para la amigdalectomía (extirpación de amígdalas) son las anomalías vasculares periamigdalares que se manifiestan en la pulsación arterial correspondiente de la amígdala y en la zona del arco palatino posterior. En este caso, la amigdalectomía (extirpación de amígdalas) puede ser realizada por un cirujano experimentado, teniendo en cuenta el conocimiento de la localización de un gran vaso pulsátil y el método para preservarlo durante la separación de las amígdalas palatinas. En todos los casos de este tipo de intervención, es necesario estar preparado para la ligadura de emergencia de la arteria carótida externa. En caso de indicación urgente de amigdalectomía (extirpación de amígdalas) y presencia de un vaso anormal masivo cerca de las amígdalas palatinas, es posible aplicar una ligadura provisional de la arteria carótida externa. Las contraindicaciones relativas para la amigdalectomía (extirpación de amígdalas) incluyen procesos subatróficos y atróficos en las vías respiratorias superiores. En algunos casos, la amigdalitis crónica es la causa, en cuyo caso pasan de la categoría de contraindicaciones a la de indicaciones. Sin embargo, la amigdalectomía en casos de afecciones atróficas de la mucosa del tracto respiratorio superior suele agravarlas, por lo que la decisión de realizar una amigdalectomía (extirpación de amígdalas) debe ser equilibrada, alternativa y consensuada con el paciente. Al determinar las indicaciones y contraindicaciones para la amigdalectomía (extirpación de amígdalas), el aspecto profesional es fundamental, es decir, la posibilidad de realizar esta operación sin perjudicar la función vocal de cantantes, artistas de la palabra hablada, profesores, etc. Al mismo tiempo, cualquier pronóstico relacionado con la voz es prácticamente imposible, salvo raras excepciones. Al considerar la amigdalectomía (extirpación de amígdalas) en personas con profesiones vocales, se deben considerar varios aspectos: la obligatoriedad de la intervención quirúrgica y tres opciones para su resultado: mejora de la función vocal, su preservación sin cambios y su deterioro. En todos los casos, la decisión debe tomarse conjuntamente con el foniatra, y el paciente debe ser plenamente consciente de los posibles resultados de esta intervención quirúrgica. Considerando el aspecto de la obligatoriedad, en primer lugar, es necesario evaluar el grado de patología de las amígdalas palatinas, la frecuencia de las exacerbaciones, su impacto en la función vocal, la presencia de complicaciones metatonsilares significativas que afecten negativamente la actividad profesional del paciente y la progresión hacia el cese completo de esta. Con una combinación desfavorable de estos factores, existen indicaciones directas para la amigdalectomía (extirpación de las amígdalas), que en la mayoría de los casos optimiza la función vocal del paciente con algún cambio en el timbre de su voz durante un tiempo. Sin embargo, la intervención quirúrgica de las amígdalas palatinas en estos pacientes debe ser realizada con especial cuidado por un cirujano con amplia experiencia.Al determinar las indicaciones para la amigdalectomía (extirpación de amígdalas) en cantantes y especialistas en el género hablado, se deben considerar sus características psicoemocionales individuales, ya que muchos artistas son muy cautelosos ante los más mínimos cambios en su voz y presentan una mayor sensibilidad a diversos factores externos que afectan negativamente la función de su aparato vocal. Estas personas están predispuestas no solo a trastornos orgánicos de la voz, sino también, como suele ocurrir, a ciertas psicastenias que causan trastornos funcionales de la voz. Durante la amigdalectomía (extirpación de amígdalas) en estos pacientes, se debe tener especial cuidado con los arcos palatinos, el paladar blando y los músculos de la pared lateral posterior de la faringe. Se debe tener especial cuidado al separar la amígdala del arco palatino posterior, donde se encuentran las fibras del músculo que eleva la faringe. Estas fibras están en estrecho contacto con la pseudocápsula de las amígdalas palatinas y a menudo se eliminan junto con ella. Por lo tanto, al separar las amígdalas palatinas en esta zona, es necesario entrar en contacto directo con su cápsula, operando bajo control visual en campo seco.

La separación del arco posterior de la cápsula amigdalina se realiza con relativa facilidad, comenzando desde el polo superior hasta el tercio inferior de la amígdala, debajo del cual se encuentran formaciones cicatriciales que cubren las fibras musculares implicadas en la función motora de la faringe. La extirpación extracapsular a este nivel de la amígdala suele ir acompañada de daño a dichas fibras musculares; por lo tanto, los cirujanos experimentados, al operar a un cantante, preservan conscientemente el polo inferior de la amígdala, lo que logra dos objetivos: preservar los músculos faríngeos, tan necesarios para mantener el timbre individual de la voz, y preservar parte del parénquima linfadenoides, necesario para el desempeño de sus funciones protectoras y tróficas. En pacientes operados de esta manera, la subatrofia postoperatoria de la membrana mucosa de la faringe y la laringe es significativamente menos frecuente, y la evolución de la amigdalitis crónica se reduce al mínimo o desaparece por completo.

No se recomienda la extirpación de las amígdalas palatinas en niños menores de 3-4 años. En algunos casos de hipertrofia congénita masiva de las amígdalas, que causa dificultades mecánicas, como dificultad para respirar, deglutir y fonar, es posible realizar una amigdalotomía con preservación de parte del parénquima de las amígdalas palatinas.

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