Fiebre faringoconjuntival: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La fiebre faringoconjuntival es una enfermedad viral aguda no clasificada como epidémica. Es causada por los serotipos de adenovirus III, V y VII. Todos ellos son resistentes a las bajas temperaturas y se transmiten por contacto y por gotitas en el aire. Al analizar la composición por edad de los pacientes, se revela que se trata principalmente de niños en edad preescolar y primaria. La enfermedad ocular está precedida por un cuadro clínico de catarro agudo del tracto respiratorio superior. Esto se expresa en un aumento de la temperatura corporal a 38-39 °C, la aparición de faringitis, rinitis, traqueítis, bronquitis y, en ocasiones, otitis. Los pacientes se quejan de debilidad, malestar general, sensación de sequedad y picor en la garganta, tos y rinorrea. Durante la exploración, se pueden observar folículos en la pared posterior de la faringe, a veces en cantidades significativas, ubicados sobre una base hiperémica, así como folículos grisáceos en la úvula. El proceso se caracteriza por una línea clara de demarcación de la membrana mucosa inflamada de la faringe de la membrana mucosa normal que recubre el paladar duro.

Los adenovirus fueron descubiertos por W. Rowe en 1953 en un cultivo de tejido de adenoides y amígdalas infantiles. Posteriormente, se identificaron 24 tipos serológicos (actualmente se han identificado varias docenas). La susceptibilidad a esta infección es especialmente alta en niños de 6 meses a 3 años. Las fuentes de infección son personas enfermas que excretan patógenos con secreciones de la faringe, las vías respiratorias y las heces. Las infecciones por adenovirus se presentan como enfermedades esporádicas y brotes epidémicos en instituciones infantiles. Según estadísticas de finales del siglo XX, las infecciones por adenovirus en adultos representaban aproximadamente el 3% (7-10% en períodos estacionales), y en niños, hasta el 23% (hasta el 35% en períodos estacionales).

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Síntomas de la fiebre faringoconjuntival

Los síntomas de la fiebre faringoconjuntival son variables: puede manifestarse principalmente como catarro de las vías respiratorias superiores (rinitis aguda, faringitis catarral aguda difusa, laringitis aguda y traqueítis), conjuntivitis (catarral, folicular, membranosa), queratoconjuntivitis, fiebre faringoconjuntival, bronquitis y neumonía. La forma más típica es la fiebre faringoconjuntival, que cursa con manifestaciones características de la infección por adenovirus. Su agente causal son los adenovirus III, VII y VIII, entre otros.

El período de incubación de la fiebre faringoconjuntival es de 5 a 6 días. La enfermedad comienza de forma aguda con escalofríos y aumento de la temperatura corporal a 38-40 °C, intoxicación moderada, inflamación catarral de la mucosa nasal, la mucosa faríngea (las manifestaciones clínicas de diversas formas de faringitis aguda se describen a continuación) y las vías respiratorias superiores. Se presenta secreción nasal serosa o seromucosa profusa; la tos en las primeras horas es seca, luego húmeda con abundante esputo de la laringe y la tráquea. La fiebre continua dura hasta 10 días. Los fenómenos catarrales suelen ser persistentes y de larga duración, especialmente la rinorrea. Durante este período, puede producirse daño adenoviral en los senos paranasales anteriores con la rápida incorporación de la microbiota bacteriana y el desarrollo de sinusitis aguda secundaria. En algunos casos, se observa fiebre de dos o incluso tres olas.

Desde el primer día de la enfermedad o un poco después, se desarrolla conjuntivitis, un signo inequívoco de la fiebre faringoconjuntival, que suele ser unilateral al principio, y posteriormente aparece conjuntivitis del segundo ojo. La conjuntivitis membranosa es especialmente típica de la fiebre faringoconjuntival, lo que determina la nosología de esta forma de infección por adenovirus. Las placas membranosas aparecen con mayor frecuencia entre el cuarto y el sexto día de la enfermedad, inicialmente en la zona del pliegue transicional, y posteriormente se extienden a casi toda la superficie de la conjuntiva. Las películas son finas, delicadas, de color blanco o blanco grisáceo, y a veces duran hasta 13 días.

Un síntoma común de la fiebre faringoconjuntival es el aumento de los ganglios linfáticos submandibulares. Durante los primeros días de la enfermedad, a veces se presentan vómitos y aumento de la frecuencia de las deposiciones. En sangre, durante los primeros días de la enfermedad, no se observan cambios significativos; posteriormente, se presenta leucopenia moderada, neutrofilia y aumento de la VSG.

Un otorrinolaringólogo y un oftalmólogo, quienes suelen supervisar a estos pacientes, deben tener en cuenta que una de las complicaciones más graves de la fiebre faringoconjuntival es la neumonía adenoviral, que en algunos casos puede desarrollarse en los primeros días de la enfermedad y causar su mayor gravedad. La neumonía adenoviral se caracteriza por un curso grave y a menudo prolongado, intoxicación grave, disnea y cianosis, lo que indica la presencia de miocarditis tóxica. Físicamente, se observan cambios significativos en el sonido de la percusión y sibilancias húmedas abundantes de diversos tamaños en los pulmones. Según SN Nosov et al. (1961), SN Nosov (1963), durante algunos brotes, se observó una mortalidad significativa entre los niños menores de 1 año.

En el contexto de manifestaciones clínicas generales o con cierta remisión (generalmente entre el segundo y el cuarto día de la enfermedad), se presenta conjuntivitis unilateral o bilateral. Su cuadro clínico consiste en hiperemia y rugosidad de la conjuntiva palpebral, aparición de pequeños folículos en la zona del pliegue transicional inferior y, en ocasiones, la aparición de depósitos grisáceos y vaporosos. La secreción de la cavidad conjuntival suele ser seromucosa.

Un síntoma bastante típico es la reacción de los ganglios linfáticos preauriculares. En algunos casos, especialmente en niños con antecedentes de alergias y diátesis, se observa una reacción más generalizada del tejido adenoideo. Esto se manifiesta en el agrandamiento y dolor de los ganglios linfáticos submandibulares, cervicales, subclavios e incluso axilares. Los pediatras consideran que esta reacción debe evaluarse como parte del cuadro clínico de una enfermedad respiratoria aguda.

En el contexto del cuadro clínico descrito, es frecuente la aparición de lesiones corneales. La córnea se ve afectada simultáneamente con la conjuntiva. Se presenta una queratitis superficial puntual de localización epitelial. Los infiltrados grises se tiñen con fluoresceína. Su presencia se puede verificar y diferenciar de los cambios característicos de las lesiones corneales en la queratoconjuntivitis epidémica únicamente mediante biomicroscopía. Todos los síntomas clínicos que constituyen la base de la fiebre faringoconjuntival no duran más de dos semanas. Los síntomas de queratitis desaparecen sin dejar rastro.

La literatura describe casos de recaída de fiebre faringoconjuntival. La recaída suele estar provocada por un resfriado. Es posible que esto se deba a la ausencia de inmunidad estable durante la fiebre y que un brote repetido de la enfermedad se deba a una infección con un adenovirus de otro serotipo, frente al cual el organismo no tiene inmunidad.

Diagnóstico de la fiebre faringoconjuntival

El diagnóstico de infección por adenovirus en presencia de un síndrome febril faringoconjuntival típico, especialmente con conjuntivitis membranosa, puede realizarse sobre la base de los síntomas clínicos y teniendo en cuenta los datos epidemiológicos.

El diagnóstico diferencial se realiza principalmente con la gripe y, en presencia de conjuntivitis membranosa, con la difteria. El diagnóstico preciso, necesario en brotes epidémicos en grupos infantiles, se establece mediante investigación virológica.

En la práctica, es necesario diferenciar no solo tres formas de lesiones conjuntivales virales. En primer lugar, es necesario intentar distinguirlas de la conjuntivitis de origen bacteriano, sin la cual es imposible prescribir un tratamiento patogénico razonable. Actualmente, la conjuntivitis bacteriana es causada con mayor frecuencia por una infección estafilocócica. Por lo general, se diferencian de la conjuntivitis viral por una gran cantidad de secreción de la cavidad conjuntival y su diferente naturaleza. La secreción se vuelve purulenta muy rápidamente. En la conjuntivitis bacteriana, por regla general, no hay una reacción general en forma de aumento de la temperatura corporal, debilidad u otras sensaciones. No se caracteriza por una reacción folicular de la conjuntiva (excepto en casos de catarro folicular). En la mayoría de los casos, los ganglios linfáticos regionales no se ven afectados.

En el diagnóstico diferencial, se debe prestar especial atención al examen de la córnea. Una disminución de su sensibilidad y la aparición de infiltrados puntuales (y en algunos casos, con forma de moneda) de localización epitelial o subepitelial deben orientar el diagnóstico hacia una infección viral. Si el diagnóstico diferencial de la conjuntivitis es difícil (bacteriana o viral), así como en casos de infección mixta, que pueden generar un panorama confuso de las manifestaciones clínicas del proceso, es recomendable realizar estudios bacterioscópicos (bacteriológicos) y citológicos. Estos métodos pueden utilizarse en cualquier institución médica con un mínimo de equipo de laboratorio y un microscopio óptico convencional. La detección de leucocitos neutrófilos y flora microbiana (estafilococos, neumococos) en un frotis permite diagnosticar la conjuntivitis bacteriana.

En cuanto al método citológico para el examen conjuntival, la técnica es la siguiente. El procedimiento para tomar un raspado conjuntival debe ir precedido de una buena anestesia. Se realiza mediante la instilación triple de una solución de dicaína al 1% en la cavidad conjuntival. Se recomienda otra técnica: aplicar dicaína en el pliegue transicional inferior. Para ello, se coloca una mecha de algodón empapada en una solución de dicaína al 0,5-1% en el fórnix conjuntival inferior durante 3-5 minutos. Esta anestesia hace que el procedimiento sea completamente indoloro. Si el material para el examen también debe tomarse del pliegue transicional superior, se puede realizar una aplicación similar en el fórnix conjuntival superior. Una vez anestesiada, se raspa el tejido conjuntival del área deseada con un portaobjetos romo, un bisturí Graefe romo o un asa de platino, aplicando presión. Tras transferir el material al portaobjetos, fíjelo en alcohol etílico durante 10 minutos y luego séquelo al aire. Teñir según Romanovsky durante 40 minutos, enjuagar con agua del grifo y secar al aire. A continuación, proceder al examen microscópico.

En la infección viral, se producen reacciones linfocíticas y monocíticas, y los elementos celulares del tejido se alteran considerablemente. Se observa lisis y fragmentación del núcleo, así como vacuolas en el citoplasma del epitelio conjuntival. La membrana celular puede estar destruida, y el núcleo destruido puede estar fuera de la célula. En ocasiones, los elementos celulares con membranas destruidas, al fusionarse, representan una gigantesca estructura celular multinuclear, el llamado simplasto. La presencia de simplastos es muy típica de la infección viral. Para que la imagen descrita no resulte artificial, es necesario raspar con mucho cuidado el tejido conjuntival, dejándolo amasar. En cuanto a la conjuntivitis epidémica hemorrágica, en este caso se encuentran grandes cantidades de eritrocitos en el raspado conjuntival, lo que indica el efecto tóxico del virus sobre los vasos sanguíneos. El exudado celular mononuclear es característico, con la presencia de histiocitos.

Los cambios mencionados, típicos de una infección viral, se deben a que el agente infeccioso viral solo puede reproducirse intracelularmente, en un organismo vivo o en un cultivo de tejidos. Al entrar en contacto con una célula, el virus se adsorbe en ella según su tropismo por un tejido específico. Tras la adsorción en los receptores celulares, es capturado por la membrana celular, que penetra en la célula formando una vacuola. Posteriormente, la cápside se destruye y se libera el ácido nucleico viral.

El ácido nucleico del virus reestructura la actividad vital de la célula de tal manera que la célula infectada ya no puede continuar su existencia previa. Dedica todos sus recursos energéticos a la formación de la progenie viral. En este caso, se utilizan las estructuras del núcleo, el nucléolo y el citoplasma de la célula. Todo esto, en sentido figurado, es el material de construcción para la formación de las partículas virales iniciales. Por lo tanto, es claro por qué es durante la infección viral que las células conjuntivales pierden su apariencia normal, perdiendo irremediablemente su arquitectura. Con el tiempo, la nueva progenie de virus abandona las estructuras celulares. En este caso, la membrana celular se rompe y el núcleo celular y su nucléolo pueden salir al espacio circundante a través del defecto resultante. Por lo tanto, la imagen citológica del raspado de tejido conjuntival puede ser de gran utilidad en el diagnóstico de una infección viral y el diagnóstico diferencial de infecciones virales y bacterianas.

Para identificar un patógeno específico de una infección viral, se ha desarrollado un método de inmunofluorescencia o anticuerpos fluorescentes. La inmunofluorescencia es la luminiscencia, bajo la luz ultravioleta de un microscopio, de un objeto biológico que contiene el antígeno en estudio, tras su tratamiento preliminar con anticuerpos específicos marcados con un fluorocromo (fluoresceína). Actualmente, se utiliza únicamente en grandes centros oftalmológicos que disponen de un microscopio de fluorescencia y los sueros correspondientes que contienen anticuerpos contra diversos patógenos de infecciones virales. Sin embargo, un oftalmólogo en ejercicio debe conocer este método de diagnóstico. Su esencia consiste en aplicar un suero teñido (anticuerpos marcados, por ejemplo, contra el adenovirus serotipo VIII) al material de raspado conjuntival ubicado en un portaobjetos de vidrio. En caso de conjuntivitis adenoviral epidémica aguda, los anticuerpos penetran el virus (antígeno) presente en las células del raspado conjuntival. Al examinarse con un microscopio de fluorescencia, dichas células comienzan a fluorescer.

Este diagnóstico constituye una prueba indiscutible de infección viral y permite determinar el serotipo del virus o de varios virus en caso de infección mixta. Recientemente, se han utilizado hasta siete tipos de anticuerpos de suero sanguíneo coloreado.

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Tratamiento de la fiebre faringoconjuntival

Si aparecen complicaciones bacterianas (sinusitis, bronconeumonía, queratitis), el tratamiento se realiza en los servicios especializados correspondientes.

Prevención de la fiebre faringoconjuntival

Las medidas generales de prevención y control de epidemias incluyen el aislamiento de los pacientes, la limitación del contacto con ellos por parte del personal no sanitario y la asignación de artículos del hogar, vajilla y ropa de cama por separado. La comunicación con los pacientes solo debe realizarse con mascarilla de gasa. Los artículos que el paciente haya utilizado deben desinfectarse.