Fístula inflamatoria: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Causas del desarrollo de fístulas inflamatorias: estrategias incorrectas para el tratamiento de pacientes con enfermedades purulentas de los órganos pélvicos. En pacientes con un proceso purulento de larga duración y recurrente, con tratamiento quirúrgico inoportuno, con la siguiente reactivación del proceso, se produce la perforación del absceso (generalmente múltiples veces) hacia órganos huecos y/o la pared abdominal anterior (en pacientes con complicaciones tras cirugías previas). La formación de fístulas apendovaginales se ve facilitada por múltiples punciones o colpotomías en pacientes con formas complicadas de inflamación purulenta.

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Fístulas intestinales

Síntomas

Los siguientes síntomas son característicos del estado de preperforación de un absceso en las partes distales del intestino:

• dolor constante que se irradia al recto, espalda baja, ombligo, extremidades inferiores;
• peristalsis dolorosa;
• heces blandas, a veces con una mezcla de moco, que a veces se interpreta como una manifestación de disbacteriosis en el contexto de una terapia antibacteriana masiva;
• tenesmo;
• Dolor agudo y “tensión” de la formación purulenta durante el examen bimanual y rectovaginal.

En caso de perforación del absceso intestinal, los pacientes experimentan tenesmo y abundante secreción mucosa rectal, seguida de una secreción rectal abundante, maloliente, líquida y purulenta, acompañada de una mejoría del estado general. A menudo, esto se considera una recuperación y se da de alta a la paciente. Sin embargo, es importante recordar que, incluso con una fístula, no se produce el vaciado completo de la formación purulenta de los apéndices uterinos. La formación inflamatoria persiste y el trayecto fistuloso, siempre tortuoso, se obstruye con bastante rapidez, lo que provoca una nueva recaída de la inflamación.

Un rasgo característico de una fístula funcional es un curso remitente con exacerbación periódica de la reacción inflamatoria y liberación de pus con las heces.

Diagnóstico

Es obligatorio realizar un examen rectovaginal, en cuyo caso es necesario determinar el posible prolapso del infiltrado o absceso hacia el recto, así como evaluar el estado de la mucosa suprarrenal (móvil, con movilidad limitada, inmóvil). Estos signos reflejan el grado de afectación de la pared rectal en el proceso inflamatorio. Cabe destacar que es imposible determinar la ubicación de una posible perforación mediante palpación, ya que estas se producen principalmente en el tercio inferior del colon sigmoide y el ángulo rectosigmoideo. En presencia de una fístula apendicointestinal funcional y palpación del apéndice, se detecta una mezcla o una cantidad significativa de secreción purulenta durante el examen rectal.

Los métodos más informativos para diagnosticar las fístulas apendicointestinales son la ecografía y la tomografía computarizada.

Los siguientes signos ecográficos pueden indicar el riesgo de formación de fístulas apendicointestinales:

1. destrucción de la cápsula de la formación inflamatoria en el lugar de adyacencia intestinal (con contraste de esta última);
2. disminución de la ecogenicidad del tejido en la zona afectada;
3. La formación tubo-ovárica está estrechamente fusionada con la sección adyacente del intestino: la cápsula del absceso y la pared intestinal contrastada no se mueven entre sí durante el llenado y el vaciado.

Signos ecográficos que sugieren la existencia de fístulas apendicointestinales:

1. en la estructura de la formación inflamatoria hay áreas donde la pared intestinal se une a la cápsula del absceso sin un límite claro, y es imposible "separarlas" en un ecograma incluso con contraste;
2. disminución de la ecogenicidad del tejido en la zona afectada;
3. La estructura del GVZPM contiene burbujas de gas (evidencia indirecta de comunicación con el intestino o la presencia de un patógeno anaeróbico, que siempre va acompañada de una grave destrucción tisular).

En algunos casos, se visualiza el propio trayecto de la fístula: una estructura econegativa de forma “retorcida” con densas paredes ecopositivas que emanan directamente del absceso.

La tomografía computarizada nos permite aclarar la localización de las fístulas de etiología inflamatoria, la etapa de su formación, determinar el grado de afectación de los órganos pélvicos en el proceso, así como la profundidad de los cambios destructivos e inflamatorios que ocurren en ellos.

Los siguientes signos de TC pueden indicar el riesgo de perforación de abscesos pélvicos en las partes distales del intestino o la formación de fístulas apendicointestinales:

• En la estructura de la formación tubo-ovárica hay zonas donde la pared intestinal se une a la cápsula sin un límite claro;
• Es imposible separar el borde de la pared intestinal y la formación mediante TC; hay una marcada infiltración de celulosa en el área afectada; hay un aumento de la imagen en la pared intestinal, correspondiente a la densidad de detritos, lo que indica indirectamente la destrucción de la pared hasta la membrana mucosa.

El contenido de información del método TC en el diagnóstico de fístulas apendicointestinales es del 93,75%.

La fistulografía durante la TC ayuda a mejorar la eficacia del diagnóstico de fístulas genitales. La administración de un medio de contraste durante la endoscopia (colonoscopia, cistoscopia) permite determinar la naturaleza de la(s) fístula(s) genital(es) (su trayecto y longitud) en todos los pacientes.

La colonoscopia está indicada en pacientes con signos clínicos de preperforación y perforación en las partes distales del intestino, así como cuando se obtienen datos similares durante la ecografía con contraste adicional del recto o la TC.

En caso de amenaza de perforación del absceso en la pared intestinal, así como en fístulas incompletas, la mucosa intestinal en el sitio del absceso está edematosa y alisada, sus vasos están dilatados y, al intentar desplazarla, presenta leve movilidad o inmovilidad. En caso de fístulas funcionantes, se observa una fístula con retracción en forma de embudo, con salida de pus, sobre la mucosa alterada.

La tinción preliminar de la mucosa intestinal con azul de metileno (mediante enema) facilita la identificación de la zona alterada de la mucosa.

Diagnóstico diferencial

Con mayor frecuencia, las formaciones tubo-ováricas purulentas complicadas por fístulas deben diferenciarse de la enfermedad de Crohn y de las neoplasias malignas del intestino.

La enfermedad de Crohn, o enterocolitis granulomatosa, es una lesión inflamatoria segmentaria crónica e inespecífica del intestino, con localización predominante en el íleon terminal. El proceso patológico comienza en la capa submucosa del intestino y se extiende sucesivamente a las capas muscular y serosa. Se desarrolla edema inflamatorio de la pared intestinal y se forman granulomas. La luz intestinal se estrecha y a menudo se forman fístulas, principalmente con los ovarios, las trompas de Falopio y la vejiga. Todo esto puede causar una infección secundaria y daño a los apéndices uterinos.

El curso de la enfermedad es ondulante. Según los datos endoscópicos, se distinguen tres fases: infiltrativa, de grietas, cicatricial y de remisión. Una fase se sucede lentamente, y el curso de la enfermedad es latente. En algunos casos, el proceso remite o se detiene por completo en una sección del intestino y se presenta en las secciones distales. El tamaño de los segmentos intestinales afectados fluctúa entre 6 y 18 cm. El cuadro clínico se caracteriza por dolor moderado en el abdomen y la región hipogástrica izquierda, y heces blandas, frecuentes pero bien formadas, sin mezcla de moco y pus, incluso en el punto álgido de la enfermedad. Se observa un curso febril prolongado con aumento de la temperatura corporal a 38-38,5 °C, debilidad general, palidez, pérdida de peso, a veces necesidad imperiosa de defecar y alteración de todo tipo de metabolismo, especialmente el proteico. La palpación del abdomen es dolorosa. En ocasiones se detecta a través de la pared abdominal anterior una formación similar a un tumor, que es un infiltrado inflamatorio o un conglomerado de asas intestinales engrosadas.

La radiografía revela un estrechamiento de la sección intestinal afectada (síntoma del "cordón"), engrosamiento de los pliegues de la mucosa y un alisamiento de su relieve. La sección intestinal afectada presenta la forma de un tubo rígido. El relieve de la mucosa en empedrado es típico de pacientes con enfermedad de Crohn grave y prolongada. En estos casos, la luz intestinal se deforma debido a formaciones polipoides, procesos destructivos y grietas profundas y anchas.

El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn es una medida extrema, ya que presenta un alto porcentaje de complicaciones y desenlaces fatales. Por lo tanto, para descartar la enfermedad de Crohn, es necesario realizar un examen endoscópico con biopsia obligatoria. Para el diagnóstico diferencial, es importante la ausencia de contenido purulento en el material obtenido durante la punción de la formación.

El diagnóstico diferencial de las enfermedades inflamatorias de los apéndices uterinos y el cáncer de colon sigmoide presenta importantes dificultades. Según nuestros datos, la incidencia del cáncer de colon sigmoide, que se presenta bajo la apariencia de una formación inflamatoria de los apéndices, es del 0,7 %. El proceso maligno en el colon sigmoide se presenta principalmente con crecimiento endofítico e infiltrante, siendo el cáncer escirro con mayor frecuencia. Al momento del diagnóstico diferencial con una formación tumoral de los apéndices uterinos, el cáncer de colon sigmoide, por lo general, ya ha alcanzado el estadio II, y en ocasiones el estadio III, es decir, el tumor existente es bastante grande.

En el cáncer de colon sigmoide, el dolor puede estar asociado con una obstrucción parcial o disfunción intestinal. En las etapas iniciales, la disfunción no se asocia con una obstrucción mecánica, sino con fenómenos espásticos concomitantes derivados de la inflamación del mesenterio y causados por estos reflejos patológicos.

El cuadro febril en el cáncer de colon sigmoide, con aumentos prolongados de la temperatura hasta 38-39 °C, suele deberse a la ulceración de la mucosa intestinal, la descomposición y la necrosis de los tejidos de esta sección. En las lesiones malignas del colon sigmoide, es bastante común la secreción patológica en forma de moco, a veces con pus. Un rasgo característico es la acumulación de heces, con su consiguiente evacuación abundante y la aparición de heces blandas.

Al examen, se detecta una formación tumoral inmóvil y dolorosa, sin límites ni contornos definidos, en la región ilíaca izquierda. Su tamaño puede variar, pero generalmente no supera los 10 cm de diámetro. El método principal para diagnosticar el cáncer de colon sigmoide hasta la fecha sigue siendo la irrigoscopia, una radiografía del intestino.

Los signos radiográficos directos de un tumor maligno del colon sigmoide son un defecto de llenado marginal o central, estrechamiento de la luz intestinal, cambios en el relieve de la mucosa y una sombra adicional en la luz intestinal. Los signos indirectos incluyen espasmo intestinal y ausencia de haustración en una zona limitada, expansión intestinal por encima y por debajo del segmento afectado, y evacuación incompleta del medio de contraste tras la defecación.

La rectomanoscopia y la fibrocolonoscopia son fundamentales para el diagnóstico correcto del cáncer de colon sigmoide. La biopsia es la etapa final del examen del paciente. Por supuesto, una respuesta positiva que indique la presencia de un proceso maligno es definitiva para establecer el diagnóstico. Sin embargo, los resultados negativos de la biopsia, especialmente con crecimiento tumoral infiltrante, no son suficientes para descartar el cáncer de colon sigmoide.

Tratamiento

A los pacientes con fístulas apendicointestinales se les recomienda someterse a una cirugía, la cual, en nuestra opinión, siempre debe planificarse, ya que, además de la cirugía tradicional, también requiere una preparación especial del colon (siempre existe la posibilidad de intervenir en las secciones correspondientes). La preparación consiste en prescribir una dieta sin escorias y enemas de limpieza (mañana y noche) durante 3 días.

Características de la intervención quirúrgica:

• Es óptimo realizar la fase intestinal antes de la ginecológica. Esta fase es la más importante debido al alto riesgo de fallo de la anastomosis o de la sutura en caso de un proceso purulento y, en consecuencia, de peritonitis y obstrucción intestinal, por lo que debe realizarse con especial cuidado. La separación del intestino de la cápsula del absceso debe realizarse principalmente mediante un método agudo. Es necesario aislar previamente la cavidad abdominal con compresas, ya que el contenido del absceso suele fluir hacia la cavidad pélvica. Una condición importante es la escisión radical de los tejidos necróticos alrededor de la fístula; sin embargo, es imposible extirparlos por completo debido a la extensión de la zona infiltrada. En caso de fístulas apendicointestinales incompletas (mucosa intacta y parte de la capa muscular del intestino), si las condiciones lo permiten, el defecto se cierra con suturas seroso-musculares separadas de vicryl 000 con una aguja atraumática. Si esto no es posible (corte de tejido), está permitido llevar posteriormente un tubo para APD a la zona de destrucción.
• En caso de fístula completa, y si la zona de infiltración con absceso no supera los 5 cm y se localiza en la misma pared que la fístula, sin extenderse anularmente a otras paredes, se debe resecar esta parte del intestino junto con la fístula. Al finalizar la operación, se realiza una intubación transanal del colon, pasando el tubo más allá de la zona de anastomosis.
• Si la extensión de la zona afectada es mayor o presenta una forma anular, se recomienda realizar una resección intestinal con anastomosis. Al finalizar la operación, también se realiza una intubación transanal del colon con la introducción de un tubo más allá de la zona de la anastomosis.
• La colostomía temporal se aplica en casos extremos: en caso de daño purulento-destructivo extenso del intestino (riesgo de desarrollar falla de sutura y peritonitis), así como en caso de una condición grave del paciente.
• El intestino debe suturarse siguiendo todas las normas quirúrgicas con material de sutura sintético no absorbible o de larga absorción (nailon fino, vicryl, polisorb) en dos capas. No se debe utilizar catgut. Los hilos deben ser finos (n.° 00 o 000) y deben aplicarse con una aguja redonda atraumática.
  • 1ª fila - suturas mucomusculares con inmersión de nudos en el lumen intestinal;
  • 2ª fila – suturas seroso-musculares.

Si las condiciones lo permiten (localización de la fístula en la pared del recto o en la región rectosigmoidea), para una protección adicional de la pared intestinal y la prevención de la peritonitis, el peritoneo intestinal por encima de la zona de la fístula o anastomosis se fija a la pared posterior de la vagina.

• La revisión de los genitales es necesaria para determinar el alcance de la intervención, con especial atención a la evaluación del grado de afectación del útero y los apéndices en ambos lados del proceso inflamatorio destructivo. La magnitud de la etapa ginecológica se selecciona de forma estrictamente individualizada. En pacientes con fístulas, solo pudimos realizar operaciones de preservación de órganos en el 31,8% de los casos. La mayoría de las pacientes presentaban múltiples abscesos, cambios infiltrativos pronunciados en el tejido paramétrico y pélvico, la pared intestinal que albergaba la fístula y afectación del útero en el proceso purulento, lo que conllevaba un alto riesgo de desarrollar complicaciones purulentas-sépticas graves o recaída de la enfermedad, que requiriera la extirpación del útero (en este caso, siempre intentamos preservar parte del ovario).

Fístulas vesicales apendiculares

Cuando existe riesgo de perforación de un absceso en la vejiga, en los pacientes aparecen en secuencia los siguientes síntomas clínicos:

• aumento de la frecuencia de micción;
• ardor al orinar, que luego da paso a un dolor intenso después de cada micción, que aumenta gradualmente; el dolor se vuelve constante, adquiriendo un carácter cortante insoportable;
• La leucocituria y la proteinuria aumentan, la orina se vuelve turbia.

La aparición de abundante secreción purulenta desde la uretra indica la apertura de un absceso en la vejiga.

El riesgo de desarrollar la complicación descrita es muy alto. Su gravedad depende de la naturaleza de la microflora del absceso de la orejuela, la gravedad y duración de la peritonitis pélvica aguda y la intoxicación asociada, así como de los cambios funcionales iniciales en los riñones y el sistema urinario.

Cabe destacar que, debido a la amenaza directa de urosepsis, retrasar la cirugía en estos casos es inaceptable, a pesar de sus dificultades técnicas y antecedentes iniciales desfavorables.

Los métodos más informativos para diagnosticar las fístulas apéndice-vesicales también son la ecografía y la tomografía computarizada.

Cabe destacar que, para detectar un absceso del espacio vesicouterino, se debe realizar una ecografía (incluida la transvaginal) con la vejiga bien llena. Estas condiciones son necesarias para delimitar claramente los contornos del absceso, detectar un defecto en su pared anterior y evaluar las características estructurales de la pared posterior de la vejiga.

Signos ecográficos de amenaza de perforación de abscesos pélvicos hacia la vejiga:

1. Hay una ubicación “cercana” atípica del absceso y la vejiga (absceso en la zona del muñón cervical, cúpula vaginal o tamaño grande del absceso: más de 15 cm).
2. La ecogenicidad del tejido prevesical está muy reducida y contiene cavidades con contenido espeso y heterogéneo.
3. El síntoma principal es la destrucción de la sección capsular de la formación directamente adyacente a la pared posterior de la vejiga, es decir, no existe un límite claro entre la pared posterior de la vejiga y la formación purulenta. El contorno interno de la vejiga está deformado, la estructura de su pared es heterogénea (engrosada, con múltiples inclusiones econegativas), mientras que en el contenido vesical se puede detectar una suspensión heterogénea ecopositiva en cantidades variables (acumulación de exudado purulento).

En algunos casos, el infiltrado del tejido prevesical contiene estructuras fistulosas formadoras similares a las descritas anteriormente.

En caso de amenaza de perforación del quiste vesicoureteral hacia la vejiga o formación de fístulas apéndice-vesicales, los signos en la TC son los siguientes:

• Se observa una infiltración aguda del tejido paravesical;
• hay deformación de los contornos de la vejiga por infiltrado inflamatorio;
• La formación se encuentra estrechamente adyacente a la vejiga y presenta contornos definidos, con excepción de la zona adyacente al absceso y la pared vesical. Según nuestros datos, la TC fue 100% informativa para la identificación de abscesos tisulares retrovesicales.

Durante la cistoscopia, se observa una imagen característica: deformación de la pared vesical y edema ampolloso con áreas de hemorragia. Generalmente, la perforación de la formación purulenta ocurre en el lugar del edema ampolloso. Por lo general, el absceso irrumpe en la zona del vértice vesical, a la derecha o a la izquierda de la línea media.

Características de la intervención quirúrgica en pacientes con fístulas apéndice-vesicales:

1. En la cirugía de fístulas vesicogenitales de etiología inflamatoria se debe utilizar exclusivamente el acceso transperitoneal.
2. Después de restablecer las relaciones anatómicas normales de los órganos pélvicos, se realizan dos etapas consecutivas de la operación: ginecológica y urológica.
3. Cuando las fístulas vesicogenitales se combinan con las fístulas intestino-genitales, la primera etapa de la operación comienza con el aislamiento y sutura de las fístulas intestinales, luego se realiza la intervención adecuada en los genitales y, por último, en la vejiga y el uréter.
4. La etapa ginecológica de la operación consiste en extirpar el absceso y asegurar las condiciones más adecuadas para el drenaje de la cavidad pélvica, incluidas las zonas urológicas intervenidas.
5. Consideramos que la revisión de los uréteres de ambos lados es una condición obligatoria para realizar la etapa urológica de la operación, especialmente en los casos en que se detectaron cambios significativos en la función renal, dilatación del uréter y de la pelvis renal antes de la operación.
6. La etapa urológica consiste en la reconstrucción vesical con la eliminación de la fístula y la restauración del paso normal de la orina a través de los uréteres. Esta última intervención se realiza si existen indicaciones durante la operación (estenosis ureteral, fugas urinarias en el tejido paramétrico, deformación cicatricial del orificio ureteral).
7. En presencia de fístulas vesicogenitales incompletas, los tejidos alterados del tejido paravesical y de la vejiga urinaria se extirpan con moderación y se aplican suturas separadas de vicryl o catgut (n.° 00) al músculo de la vejiga urinaria con una aguja atraumática.
8. Al realizar cirugía plástica en fístulas vesicogenitales incompletas, se debe tener cuidado y evitar abrir la vejiga. Si la mucosa vesical se abre durante la escisión del tejido, no existe peligro particular. En estos casos, la vejiga se sutura de la misma manera que en una fístula vesical completa:
   • Después de una movilización adicional de la mucosa de la vejiga, se retrae hacia la herida (se debe visualizar claramente todo el defecto);
   • La mucosa de la vejiga se sutura con suturas de catgut separadas (No. 00 o 000) en una aguja atraumática en dirección transversal; a diferencia de la sutura intestinal, los nudos deben ubicarse fuera de la mucosa de la vejiga; la distancia entre las suturas es de 0,5-0,7 cm;
   • la segunda fila de suturas se aplica a los músculos de la vejiga con catgut o vicryl No. 00, preferiblemente en los espacios entre la primera fila de suturas;
   • Se aplican suturas separadas al tejido y al peritoneo con catgut o vicryl n.° 1 (tercera fila). En casos donde la etapa ginecológica incluye la extirpación del útero, la línea de sutura se peritoniza adicionalmente con la pared vaginal, suturándola a la pared de la vejiga urinaria por encima de las suturas aplicadas.
9. Al final de ambas etapas se realiza la peritonización separada de la vejiga y de las zonas intervenidas en la región pélvica con aislamiento obligatorio de la fístula suturada de la cavidad abdominal infectada.
10. Para prevenir de forma fiable la peritonitis urinaria, la cúpula vaginal se deja abierta hacia la cavidad abdominal en todos los casos.
11. Las etapas obligatorias de la operación son la higienización y el drenaje de la cavidad abdominal y pélvica. La higienización se realiza con una solución acuosa de dioxidina al 1%. En todos los casos, se recomienda el uso de un dispositivo de drenaje uretral (DPA) para el drenaje. Las sondas se introducen en la zona de mayor daño y en los canales laterales por vía transvaginal, a través de una cúpula vaginal abierta o una colpotomía. 12. La vejiga urinaria se drena con una sonda Foley.

Fístulas apendagevaginales

Surgen como resultado de manipulaciones instrumentales realizadas para tratar la GPZPM (punciones múltiples de abscesos pélvicos, colpotomía). En la gran mayoría de los casos, se localizan en el tercio superior de la pared vaginal posterior (en los sitios de manipulación). Son defectos mucosos con bordes calcáreos. Durante la exploración vaginal y la palpación de las formaciones anexiales, aumenta la cantidad de secreción de la abertura de la fístula. La naturaleza de la fístula (su longitud y conexión con la formación anexial) se determina mejor mediante ecografía al contrastarla, por ejemplo, insertando una sonda metálica.

Características de la operación

1. Durante la extirpación del útero se realiza una movilización suficiente del tercio superior de la vagina, principalmente sus paredes laterales y posterior, para lo cual se cortan por etapas los ligamentos cardinales después de separar la pared anterior del recto por detrás, la vejiga urinaria y la fascia prevesical por delante.
2. Es aconsejable abrir la pared anterior o lateral de la vagina y por último realizar la resección del tercio superior de la pared posterior de la vagina, que contiene la fístula, ya bajo control visual (desde el interior), para extirpar completamente el tejido necrótico de un lado y no retirar el exceso de tejido vaginal, y por tanto no acortarlo.
3. Se recomienda realizar la resección de la pared vaginal posterior en cuña. Si la fístula es pequeña, se sutura la pared vaginal posterior, como de costumbre, con suturas de catgut separadas, sujetando los ligamentos uterosacros. Si el defecto de la pared posterior es significativo, se aplican primero suturas separadas a la sección escindida en cuña de la vagina para evitar acortarla, y luego se sutura el tubo vaginal, como de costumbre, con suturas de catgut separadas.
4. Se higieniza la cavidad abdominal y se drena con tubos APD por vía transvaginal.

Fístulas apendageabdominales

Razones

Las fístulas se forman por dos razones principales: la formación de un apéndice purulento no extirpado completamente y el uso irracional o incorrecto del material de sutura. Como resultado, comienzan a formarse trayectos fistulosos que se extienden desde la cavidad purulenta recién formada, en lugar de la cápsula no extirpada del apéndice purulento, hasta la pared abdominal anterior. Los trayectos fistulosos suelen ser tortuosos, afectando varios órganos y formando densos infiltrados a su alrededor.

Síntomas

En caso de riesgo de perforación de un absceso a través de la pared abdominal anterior (siempre después de operaciones previas), se presentan intensos dolores espasmódicos en la zona de la cicatriz postoperatoria, con infiltración e hiperemia de esta. Periódicamente se libera una pequeña cantidad de contenido purulento a través de la fístula formada. Sin embargo, incluso durante este período, los pacientes presentan fiebre, a veces con escalofríos, empeora su estado general y se deterioran las funciones de los órganos involucrados.

En pacientes con fístulas funcionantes, durante la palpación de las formaciones pélvicas durante un examen ginecológico, aumenta la secreción purulenta de los tractos fistulosos sospechosos en la pared abdominal anterior.

Diagnóstico

La destrucción de los tejidos de la pared abdominal anterior se visualiza bien mediante examen ecoscópico y radiológico (TC).

El contenido de información del método TC en el diagnóstico de fístulas anexiales de la pared abdominal en desarrollo o formadas es del 100%.

En las ecografías y tomografías se distinguen los siguientes estadios de desarrollo de las fístulas de la pared abdominal:

1. Destrucción tisular hasta la aponeurosis,
2. destrucción del tejido hasta la piel,
3. Visualización del trayecto fistuloso formado.

La fistulografía ayuda a aumentar la eficiencia del diagnóstico. La introducción de un medio de contraste en la abertura externa de la fístula, en la pared abdominal anterior, permite determinar su recorrido y longitud.

Características del manual de operaciones

En estos casos, la operación debe comenzar con una disección ovalada de los tejidos que rodean el trayecto fistuloso, desde la piel hasta la aponeurosis. Posteriormente, el tubo resultante se cubre con gasas estériles y se realiza una laparotomía media por encima del trayecto fistuloso, evitando el ombligo. El aislamiento posterior de la fístula debe realizarse de forma aguda, gradualmente desde la pared abdominal anterior hasta la pelvis pequeña. En algunos casos, para una mejor orientación, es posible revisar periódicamente el trayecto fistuloso con una sonda de botón. La elección del volumen y la técnica de la intervención quirúrgica en los órganos pélvicos se describieron anteriormente. Consideramos que la higiene completa de la cavidad abdominal y la creación de condiciones óptimas para la salida de la secreción de la herida son condiciones obligatorias para estas operaciones. Solo se deben utilizar hilos de catgut como material de sutura para estas operaciones.

Tras la extirpación de la fístula purulenta, se sutura cuidadosamente la pared abdominal anterior, aislando y emparejando obligatoriamente los bordes de la aponeurosis en toda su longitud para prevenir hernias postoperatorias. Se recomienda aplicar una sutura de doble hilera de nailon o caproag (primera hilera con suturas separadas: peritoneo-aponeurosis; segunda hilera con suturas separadas: tejido subcutáneo-piel). El tejido subcutáneo se desinfecta con una solución de dioxidina al 10 % antes de suturar. Se recomienda el uso de un vendaje durante el postoperatorio.