Glucosteroma

El glucosteroma se presenta en el 25-30% de los pacientes con signos de hipercorticismo total. Entre otros tumores corticales, también es el más común. Los pacientes de este grupo se consideran los más graves. Casi la mitad de los pacientes presentan un tumor maligno. Si bien los adenomas benignos predominan en mujeres (4-5 veces más frecuentemente que en hombres), los tumores malignos se presentan con la misma frecuencia en ambos sexos. El aumento de los síntomas y el desarrollo de la enfermedad en sí no dependen del tamaño del tumor; solo influye su actividad hormonal.

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Patogenesia

Los glucosteromas suelen ser solitarios y unilaterales, y rara vez pueden ser bilaterales. El tamaño de los tumores varía de 2 a 3 cm de diámetro, e incluso más; su peso fluctúa en consecuencia: desde varios gramos hasta 2 a 3 kg. Existe cierta relación entre el tamaño, el peso y el patrón de crecimiento del tumor. Si su peso es de hasta 100 g y su diámetro de hasta 5 cm, suele ser benigno; los tumores más grandes y de mayor peso son malignos. Los glucosteromas benignos y malignos se presentan con aproximadamente la misma frecuencia. Algunos tumores ocupan una posición intermedia en el patrón de crecimiento.

Los adenomas de la corteza suprarrenal (glucosteromas) suelen ser redondeados y estar cubiertos por una cápsula fibrosa fina y bien vascularizada, a través de la cual se aprecian áreas de color amarillo ocre de corteza suprarrenal atrófica. Suelen ser blandos y brillantes al corte, a menudo con una estructura lobulada grande, de aspecto abigarrado: las áreas de color amarillo ocre alternan con marrón rojizo. Incluso en tumores pequeños, pueden encontrarse necrosis y calcificaciones. Las áreas libres de tumores de la glándula suprarrenal presentan cambios atróficos pronunciados en la corteza.

Microscópicamente, las áreas de color amarillo ocre están formadas por espongiocitos grandes y pequeños, cuyo citoplasma es rico en lípidos, especialmente ligados al colesterol. Estas células forman cordones y alvéolos, y con menor frecuencia, áreas de estructura sólida. Las zonas de color marrón rojizo están formadas por células compactas con un citoplasma marcadamente oxifílico, pobre o nulo en lípidos. No suelen presentarse signos morfológicos de proliferación activa de células tumorales, pero el crecimiento tumoral, la presencia de células multinucleadas, etc., indican que se están dividiendo activamente, aparentemente de forma amitótica. También se observan muestras, especialmente en pacientes con niveles elevados de andrógenos en sangre, con una mezcla de células similar a la de la zona reticular. Contienen lipofuscina y forman estructuras que se asemejan a la zona reticular de la corteza. En algunos tumores, existen áreas formadas por elementos de la zona glomerular. Estos pacientes también desarrollan hiperaldosteronismo. En muy raras ocasiones, los adenomas están formados completamente por células con citoplasma oxifílico que contienen cantidades variables de lipofuscina. La presencia de este pigmento le da al tumor un color negro. Estos adenomas se denominan negros.

Los tumores malignos suelen ser grandes, con un peso de entre 100 g y 3 kg o más, blandos y recubiertos por una cápsula delgada y ricamente vascularizada. Bajo ella se encuentran islotes de corteza suprarrenal atrofiada. En sección, presentan una apariencia abigarrada con numerosas áreas de necrosis, hemorragias recientes y antiguas, calcificaciones y áreas quísticas con contenido hemorrágico de una estructura de grandes lóbulos. Los lóbulos están separados por capas de tejido fibroso. Microscópicamente, los cánceres se distinguen por un polimorfismo significativo tanto en la estructura como en las características citológicas.

En la glándula suprarrenal que contiene el tumor y en la glándula suprarrenal contralateral se observan cambios atróficos pronunciados. La corteza está formada principalmente por células claras, mientras que la cápsula está engrosada y a menudo edematosa. En las zonas donde se localiza el tumor, la corteza está casi completamente atrofiada, y solo se conservan elementos aislados de la zona glomerular.

Los cambios patológicos en los órganos internos, huesos del esqueleto, piel, músculos, etc. son similares a los cambios observados en la enfermedad de Itsenko-Cushing.

En casos raros, los adenomas secretores de cortisol de la corteza suprarrenal se combinan con adenomas hipofisarios productores de ACTH o hiperplasia focal de células hipofisarias productoras de ACTH.

Síntomas glucosteromas

En el cuadro clínico de la enfermedad, los trastornos metabólicos y otros signos de hiperproducción de cortisol pueden manifestarse en grados muy diferentes, por lo que los pacientes difieren significativamente entre sí en cuanto a la apariencia y la gravedad de la afección. La alteración del metabolismo de las grasas puede considerarse uno de los signos característicos y tempranos del glucosteroma. El aumento de peso suele ir acompañado de su redistribución, apareciendo el "matronismo", una joroba climatérica y el adelgazamiento relativo de las extremidades. Sin embargo, la obesidad no es un síntoma obligatorio de la enfermedad. A menudo no se observa aumento de peso corporal, sino solo una redistribución androgénica del tejido graso. Además, hay pacientes cuyo peso corporal disminuye.

Además de la obesidad (o redistribución de la grasa), los primeros síntomas incluyen disfunción menstrual en las mujeres, dolores de cabeza asociados con la hipertensión arterial, a veces sed y polidipsia. La piel se reseca, se adelgaza y adquiere un patrón marmóreo. La foliculitis, la pioderma y las hemorragias ante la más mínima lesión son comunes. Uno de los signos más comunes son las estrías moradas, generalmente localizadas en el abdomen, las axilas y, con menos frecuencia, en los hombros y las caderas.

Casi la mitad de los pacientes con glucosteromas presentan algún tipo de trastorno del metabolismo de los carbohidratos, desde la naturaleza diabética de la curva glucémica tras una sobrecarga de glucosa hasta diabetes mellitus grave, que requiere insulina u otros fármacos hipoglucemiantes y dieta. Cabe destacar que la cetoacidosis es poco frecuente, así como la ausencia de disminución de la actividad de la insulina sérica en estos pacientes. Por lo general, el trastorno del metabolismo de los carbohidratos es reversible y, poco después de la extirpación del tumor, los niveles de glucosa en sangre se normalizan.

De los cambios en el equilibrio hidroelectrolítico, la hipopotasemia es la de mayor importancia práctica, presente en aproximadamente un cuarto de los pacientes con glucosteroma benigno y dos tercios de los pacientes con glucosteroma maligno. La reducción de la masa muscular y los cambios degenerativos causados por la acción catabólica de los glucocorticoides provocan debilidad grave, que se agrava aún más por la hipopotasemia.

La gravedad de la osteoporosis se correlaciona con la cantidad de hormonas producidas por el tumor.

Diagnostico glucosteromas

La apariencia característica y las quejas de los pacientes con hipercorticismo total sugieren esta enfermedad en la primera exploración. El diagnóstico diferencial con la enfermedad de Itsenko-Cushing, el síndrome causado por glucosteroma y el síndrome de ACTH ectópica, que suele estar causado por un tumor maligno no endocrino, es difícil. La determinación cuantitativa de hormonas en sangre o sus metabolitos en orina no es útil en este sentido (análisis de esteroides). Una cantidad normal o reducida de ACTH en sangre probablemente indica un tumor suprarrenal. Las pruebas farmacológicas con ACTH, metapirona y dexametasona son de gran ayuda en el diagnóstico diferencial, ya que revelan la autonomía en la formación hormonal, característica del proceso tumoral. En este sentido, la gammagrafía suprarrenal es la más informativa. La asimetría en la absorción del fármaco indica la presencia de un tumor, y simultáneamente se diagnostica el lado de la lesión. Este estudio es indispensable en el caso del glucosteroma ectópico, donde el diagnóstico es especialmente difícil.

La violación del equilibrio hidroelectrolítico en pacientes con glucosteroma se manifiesta por poliuria, polidipsia, hipocalemia, causada no solo por un aumento en la producción de aldosterona (comprobado en algunos), sino también por la influencia de los propios glucocorticoides.

Como resultado de trastornos del metabolismo del calcio en pacientes con glucosteroma, así como en la enfermedad de Itsenko-Cushing, se desarrolla osteoporosis, que se manifiesta en la columna vertebral, los huesos del cráneo y los huesos planos. Se observaron cambios esqueléticos similares en pacientes que recibieron esteroides o ACTH durante un período prolongado, lo que demuestra la relación causal entre la osteoporosis y la producción excesiva de glucocorticoides.