Granuloma hepático

Los granulomas hepáticos pueden tener su origen en diversas razones y suelen ser asintomáticos.

Sin embargo, las enfermedades que causan la formación de granulomas pueden estar asociadas con síntomas extrahepáticos o provocar inflamación hepática, fibrosis e hipertensión portal. El diagnóstico se basa en la biopsia hepática, pero esta solo es necesaria si se sospecha una enfermedad tratable (como una infección) o si se han descartado otras enfermedades hepáticas. El tratamiento de los granulomas hepáticos depende de la enfermedad subyacente.

Los granulomas hepáticos en sí mismos pueden ser de menor importancia, pero a menudo son una manifestación de una enfermedad clínicamente significativa. El término "hepatitis granulomatosa" se utiliza a menudo para describir la afección, pero el trastorno no es una hepatitis verdadera, y la presencia de granulomas no implica inflamación hepatocelular.

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Causas del granuloma hepático

Un granuloma es una acumulación localizada de células inflamatorias crónicas junto con células gigantes epitelioides y multinucleadas. Puede presentarse necrosis caseosa o tejido extraño (p. ej., huevos en la esquistosomiasis). La mayoría de los granulomas se localizan en el parénquima, pero pueden observarse en las tríadas hepáticas en la cirrosis biliar primaria.

Los mecanismos de formación de granulomas no se comprenden completamente. Los granulomas pueden formarse en respuesta a estímulos exógenos o endógenos, con la participación de mecanismos inmunitarios.

Los granulomas hepáticos tienen múltiples causas, generalmente medicamentos y enfermedades sistémicas (a menudo infecciones) en lugar de lesiones hepáticas primarias. Es fundamental diagnosticar las infecciones, ya que requieren un tratamiento específico. A nivel mundial, las principales causas infecciosas de formación de granulomas son la tuberculosis y la esquistosomiasis; con menor frecuencia, el granuloma se forma por una infección vírica. La sarcoidosis es la principal causa.

Los médicos identifican las siguientes causas de formación de granulomas hepáticos:

• Medicamentos (por ejemplo, alopurinol, fenilbutazona, quinidina, sulfonamidas)
• Infecciones
  • Bacterianas (actinomicosis, brucelosis, enfermedad por arañazo de gato, sífilis, tuberculosis y otras micobacterias, tularemia)
  • Hongos (blastomicosis, criptococosis, histoplasmosis)
  • Parasitarias (esquistosomiasis, toxoplasmosis, larvas de nematodos viscerales)
  • Virales (citomegalovirus, mononucleosis infecciosa, fiebre Q)
• Enfermedad hepática (cirrosis biliar primaria)
• Enfermedades sistémicas (linfoma de Hodgkin, polimialgia reumática y otras enfermedades del tejido conectivo, sarcoidosis)

Las razones más comunes son:

• La causa no es infecciosa, el daño hepático se observa en aproximadamente dos tercios de los pacientes y a veces es dominante en el cuadro clínico.
• Los granulomas son menos frecuentes en las enfermedades hepáticas primarias, de las cuales la cirrosis biliar primaria es la única causa importante. Ocasionalmente, se desarrollan granulomas pequeños en otras enfermedades hepáticas, pero su relevancia clínica es limitada.
• La hepatitis granulomatosa idiopática es un síndrome poco frecuente que incluye granulomas hepáticos, fiebre recurrente, mialgias, fatiga y otros síntomas sistémicos que se repiten periódicamente durante muchos años. Algunos autores creen que es una variante de la sarcoidosis.
• Los granulomas hepáticos rara vez alteran la función hepatocelular. Sin embargo, si forman parte de una respuesta inflamatoria más general que afecta al hígado (p. ej., una reacción a fármacos, mononucleosis infecciosa), se produce disfunción hepatocelular. En ocasiones, la inflamación causa fibrosis hepática progresiva e hipertensión portal, como se observa comúnmente en la esquistosomiasis y, ocasionalmente, con infiltración extensa en la sarcoidosis.

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Síntomas de los granulomas hepáticos

Los granulomas en sí suelen ser asintomáticos; incluso una infiltración significativa suele causar solo hepatomegalia leve y poca o ninguna ictericia. Los síntomas, cuando están presentes, reflejan la causa subyacente (p. ej., signos sistémicos de infección, hepatoesplenomegalia en la esquistosomiasis).

Diagnóstico de los granulomas hepáticos

Si se sospecha la presencia de granulomas hepáticos, se realizan pruebas de función hepática, pero sus resultados son inespecíficos y rara vez ayudan al diagnóstico. Los niveles de fosfatasa alcalina (y gamma-glutamil transferasa) suelen estar ligeramente elevados, pero pueden ser altos en algunos casos. Otras pruebas pueden ser normales o anormales, lo que refleja una lesión hepática adicional (p. ej., inflamación extensa debida a una reacción a un fármaco). Los estudios de imagen como la ecografía, la tomografía computarizada o la resonancia magnética generalmente no son diagnósticos, pero pueden mostrar calcificaciones (si el proceso es crónico) o defectos de llenado, especialmente en lesiones confluentes.

El diagnóstico se basa en la biopsia hepática. Sin embargo, esta suele realizarse solo para diagnosticar un trastorno tratable (p. ej., una infección) o para diferenciarlo de lesiones no granulomatosas (p. ej., hepatitis viral crónica). En ocasiones, la biopsia revela la presencia de una causa específica (p. ej., huevos en la esquistosomiasis, descomposición caseosa en la tuberculosis, infección fúngica). No obstante, a menudo son necesarias otras pruebas (p. ej., cultivo, pruebas cutáneas, estudios de laboratorio y radiografías, y otras muestras de tejido).

En pacientes con síntomas sistémicos o de otro tipo que sugieran infección (p. ej., fiebre de etiología desconocida), se deben realizar pruebas específicas para aumentar el valor diagnóstico de la biopsia y confirmar la infección (p. ej., se envía una porción del material de biopsia fresco para cultivo y tinción especial para bacilos acidorresistentes, hongos y otros microorganismos). Con frecuencia, no se establece la causa.

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Tratamiento de los granulomas hepáticos

Los granulomas hepáticos causados por fármacos o infecciones remiten completamente con el tratamiento. Los granulomas en la sarcoidosis pueden resolverse espontáneamente o persistir durante muchos años, generalmente sin desarrollar enfermedad hepática clínicamente significativa. Rara vez se presentan fibrosis progresiva e hipertensión portal (cirrosis sarcoidosis). La esquistosomiasis se caracteriza por esclerosis portal progresiva (fibrosis en pipeta, fibrosis de Simmers); la función hepática suele estar preservada, pero se observa esplenomegalia y puede desarrollarse hemorragia por varices.

El tratamiento se dirige a la causa subyacente. Si se desconoce la causa, generalmente se suspende el tratamiento y se realizan pruebas de función hepática periódicamente. Sin embargo, si se presentan signos de tuberculosis (p. ej., fiebre prolongada) y deterioro, puede estar justificado el tratamiento antituberculoso empírico. En la sarcoidosis hepática avanzada, los glucocorticoides pueden ser eficaces, aunque se desconoce si pueden prevenir el desarrollo de fibrosis hepática. No obstante, los glucocorticoides no están indicados en la mayoría de los pacientes con sarcoidosis y solo deben utilizarse si se ha descartado por completo la tuberculosis y otras infecciones.