Infección genital causada por el virus del herpes simple: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

El herpes genital es una enfermedad viral recurrente que no se cura por completo. Se han identificado dos serotipos del virus del herpes simple: VHS-1 y VHS-2. El VHS-2 es la causa de la mayoría de los casos de herpes genital recurrente. Según estudios serológicos, aproximadamente 45 millones de personas en Estados Unidos están infectadas con el VHS-2.

La mayoría de las personas infectadas con VHS-2 no tienen diagnóstico de herpes genital; presentan una enfermedad leve o asintomática, pero aún presentan el virus en el tracto genital ocasionalmente. En algunos casos, el primer episodio clínico de herpes genital se manifiesta como una enfermedad grave que requiere hospitalización. La mayoría de los casos se contraen en personas que desconocen que tienen una infección genital por VHS o que no presentan síntomas al momento del contacto sexual.

Los fármacos antivirales proporcionan un control parcial de los síntomas y signos de las recurrencias del herpes cuando se utilizan para tratar el primer episodio clínico, episodios recurrentes o como terapia supresora diaria. Sin embargo, estos fármacos no erradican el virus latente y no afectan el riesgo, la frecuencia ni la gravedad de las recurrencias después de suspender el tratamiento. Ensayos aleatorizados muestran que tres fármacos antivirales proporcionan un beneficio clínico en el herpes genital: aciclovir, valaciclovir y famciclovir. El valaciclovir es un éster de valina del aciclovir con mayor absorción después de la administración oral. El famciclovir, un precursor del penciclovir, también tiene una alta biodisponibilidad cuando se administra por vía oral. La terapia tópica con aciclovir es significativamente menos efectiva que el aciclovir oral y no se recomienda. Puede requerirse una terapia más agresiva para episodios de infección por VHS en pacientes con infección por VIH. En individuos inmunocomprometidos, los episodios de la enfermedad pueden ser más prolongados y graves. Se recomiendan varios regímenes de dosificación de aciclovir, que se describen a continuación, tanto para episodios iniciales como recurrentes, basados en una experiencia clínica sustancial, la opinión de expertos y las dosis del medicamento aprobadas por la FDA.

Primer episodio clínico de herpes genital

El manejo de pacientes con un primer episodio clínico de herpes genital incluye la administración de antivirales y asesoramiento sobre las características de esta infección, las posibilidades de transmisión sexual e intrauterina, y los métodos para reducir dicho riesgo. Entre el 5 y el 30 % de los primeros episodios de herpes genital son causados por el VHS-1, pero la recurrencia es más común en la infección por el VHS-2. Por lo tanto, identificar el tipo de infección herpética tiene valor pronóstico y puede ser útil para asesorar al paciente sobre esta enfermedad.

Regímenes de tratamiento recomendados

Aciclovir 400 mg por vía oral 3 veces al día durante 7-10 días,

O Aciclovir 200 mg por vía oral 5 veces al día durante 7-10 días,

O Famciclovir 250 mg por vía oral 3 veces al día durante 7-10 días,

O Valaciclovir 1,0 g por vía oral 2 veces al día durante 7-10 días.

NOTA: El tratamiento puede continuar si no se ha producido una curación completa después de 10 días de tratamiento.

Se han utilizado dosis más altas de aciclovir (400 mg por vía oral 5 veces al día) en estudios sobre su efecto en el tratamiento de los primeros episodios de proctitis herpética e infección oral (estomatitis o faringitis). No está claro si estos tipos de infección de las mucosas requieren dosis más altas de aciclovir que las utilizadas para el herpes genital. El valaciclovir y el famciclovir probablemente también sean eficaces en el tratamiento de la proctitis herpética aguda o la infección oral, pero la experiencia clínica con estos fármacos es limitada.

Dado que el herpes genital es una infección recurrente e incurable, la consejería es una parte importante del tratamiento del paciente. Si bien esta puede brindarse durante la primera consulta, muchos pacientes utilizan el conocimiento de los aspectos crónicos de la enfermedad una vez remitido el período agudo de la infección.

El asesoramiento a los pacientes con herpes genital debe incluir los siguientes puntos:

• A los pacientes con herpes genital se les debe informar sobre la historia natural de la enfermedad, haciendo hincapié en los riesgos potenciales de episodios recurrentes, portación asintomática y transmisión sexual.
• Se debe aconsejar a los pacientes que se abstengan de tener relaciones sexuales durante la aparición de lesiones herpéticas o síntomas prodrómicos y que informen a sus parejas sexuales que tienen herpes genital. Se debe fomentar el uso del preservativo durante toda relación sexual con una pareja nueva o no infectada.
• La transmisión sexual del VHS puede ocurrir durante el período asintomático de la enfermedad, cuando no hay lesiones genitales. La portación asintomática del virus es más frecuente en pacientes infectados con VHS-2 que con VHS-1, así como en pacientes con una duración de la enfermedad inferior a 12 meses. Se debe aconsejar a estos pacientes para prevenir una mayor propagación de la infección.
• Se debe explicar el riesgo de infección neonatal a todos los pacientes, incluidos los hombres. Se debe aconsejar a las mujeres en edad fértil con herpes genital que informen de su infección a los médicos que las atenderán durante el embarazo.
• A los pacientes con un primer episodio de herpes genital se les debe advertir que la terapia antiviral episódica para las recaídas puede acortar la duración de las lesiones herpéticas y que la terapia antiviral supresora puede mejorar o prevenir los brotes recurrentes.

Recurrencia del herpes genital

La mayoría de los pacientes con un primer episodio de herpes genital presentarán episodios posteriores de lesiones genitales. La terapia antiviral supresora episódica puede acortar la duración o mejorar la evolución de las recaídas. Dado que la terapia antiviral es altamente efectiva, la elección del régimen de tratamiento debe discutirse con todos los pacientes.

Si el tratamiento se inicia durante el período prodrómico o en el primer día tras la aparición de las lesiones, su efecto es notable en muchos pacientes. Si se opta por la terapia episódica, se deben administrar al paciente medicamentos antivirales o instrucciones que indiquen que el tratamiento debe iniciarse al primer signo del período prodrómico o de lesiones genitales.

La terapia supresora diaria reduce la frecuencia de las recurrencias del herpes genital en al menos el 75% de los pacientes con recurrencias frecuentes (es decir, 6 o más recurrencias por año). Se ha demostrado la seguridad y eficacia en pacientes tratados diariamente con aciclovir durante 6 años y con valaciclovir y famciclovir durante 1 año. La terapia supresora no se ha asociado con la aparición de resistencia clínicamente significativa al aciclovir en pacientes inmunocompetentes. Después de 1 año de terapia supresora continua, se debe discutir con el paciente la conveniencia de interrumpir el tratamiento para evaluar la preparación psicológica del paciente a las manifestaciones de la infección por herpes y la frecuencia de las recurrencias, ya que disminuye con el tiempo en la mayoría de los pacientes. Dada la experiencia insuficiente con el uso de famciclovir y valaciclovir, no se recomienda usar estos medicamentos durante más de 1 año.

El tratamiento supresor con aciclovir reduce, pero no previene, la diseminación viral asintomática. Por lo tanto, se desconoce en qué medida puede prevenir la transmisión del VHS.

Esquemas de tratamiento recomendados para la infección recurrente

Aciclovir 400 mg por vía oral 3 veces al día durante 5 días,

O Aciclovir 200 mg por vía oral 5 veces al día durante 5 días,

O Aciclovir 800 mg por vía oral 2 veces al día durante 5 días,

O Famciclovir 125 mg por vía oral 2 veces al día durante 5 días,

O Valaciclovir 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 5 días.

Regímenes recomendados para la terapia supresora diaria

Aciclovir 400 mg por vía oral 2 veces al día,

O Famciclovir 250 mg por vía oral 2 veces al día,

O Valaciclovir 250 mg por vía oral una vez al día,

O Valaciclovir 500 mg por vía oral una vez al día,

O Valaciclovir 1000 mg por vía oral una vez al día,

El uso de valaciclovir en una dosis diaria de 500 mg, en comparación con otras dosis, fue menos eficaz en pacientes con una tasa de recaídas muy alta (más de 10 episodios al año). Varios estudios comparativos de valaciclovir y famciclovir frente a aciclovir han demostrado una eficacia clínica relativamente similar entre los fármacos más nuevos y el aciclovir. Sin embargo, el valaciclovir y el famciclovir son más cómodos de usar, lo cual es especialmente importante en tratamientos a largo plazo.

Curso grave de la enfermedad

El método de tratamiento intravenoso se recomienda para pacientes con enfermedad grave o complicaciones que requieran hospitalización (infección diseminada, neumonía, hepatitis) o con complicaciones del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis).

Esquema recomendado

Aciclovir 5-10 mg/kg de peso corporal IV cada 8 horas durante 5-7 días o hasta que se resuelvan los síntomas clínicos.

Manejo de parejas sexuales

Las parejas sexuales de pacientes con herpes genital deben ser evaluadas y asesoradas. Las parejas sexuales sintomáticas deben ser evaluadas, al igual que cualquier paciente con lesiones genitales, y recibir el tratamiento adecuado. Sin embargo, la mayoría de las personas infectadas con VHS no tienen antecedentes de lesiones típicas; estos pacientes y sus futuras parejas sexuales pueden beneficiarse de la evaluación y el asesoramiento. Por lo tanto, incluso a las parejas asintomáticas se les debe preguntar sobre sus antecedentes de lesiones genitales típicas y atípicas, se les debe recomendar que se autoexploren para detectar dichas lesiones en el futuro y que busquen atención médica inmediata si las desarrollan.

La mayoría de las pruebas de anticuerpos contra el VHS disponibles actualmente no diferencian entre los anticuerpos contra el VHS-1 y el VHS-2, por lo que no se recomiendan. El desarrollo y la implementación de pruebas comerciales de anticuerpos sensibles y específicas para cada tipo de virus podrían ayudar a orientar el manejo del paciente.

Notas especiales

Alergias, intolerancias y efectos secundarios

Las reacciones alérgicas u otras reacciones adversas al aciclovir, valaciclovir o famciclovir no son frecuentes. Se ha descrito desensibilización al aciclovir.

Infección por VIH

Las personas con sistemas inmunes debilitados pueden tener episodios prolongados de herpes genital o perianal con síntomas graves de la enfermedad.

Las lesiones por VHS son bastante comunes en pacientes con VIH y pueden ser graves, dolorosas y atípicas. El tratamiento intermitente o supresor con antivirales orales suele ser eficaz.

Las dosis de antivirales requeridas en pacientes con VIH aún no se han determinado, pero la experiencia clínica demuestra claramente que los pacientes inmunodeprimidos responden bien a dosis más altas de antivirales. Se utiliza aciclovir 400 mg por vía oral, 3-5 veces al día, como en otros pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento debe continuar hasta que se resuelvan las manifestaciones clínicas. Famciclovir 500 mg dos veces al día ha demostrado ser eficaz para reducir las recaídas y las manifestaciones subclínicas en individuos con VIH. En individuos inmunodeprimidos, valaciclovir 8 g al día se ha asociado ocasionalmente con un síndrome similar al síndrome hemolítico urémico o púrpura trombocitopénica trombótica. Sin embargo, a las dosis recomendadas para el tratamiento del herpes genital, el valaciclovir, así como el aciclovir y el famciclovir, son seguros para pacientes inmunodeprimidos. En casos graves, puede ser necesario aciclovir intravenoso a una dosis de 5 mg/kg cada 8 horas.

Si las lesiones herpéticas de un paciente persisten a pesar del tratamiento con aciclovir, se debe asumir que la cepa de VHS del paciente es resistente al aciclovir; estos pacientes deben ser derivados a una consulta especializada. En casos graves causados por cepas con resistencia conocida o sospechada al aciclovir, se debe considerar un tratamiento alternativo. Todas las cepas resistentes al aciclovir también lo son al valaciclovir y, en la mayoría de los casos, al famciclovir. Para el tratamiento del herpes genital resistente al aciclovir, suele ser eficaz la administración intravenosa de foscarnet, 40 mg/kg de peso corporal cada 8 horas hasta la resolución de las manifestaciones clínicas. La aplicación de gel de cidofovir al 1 % sobre las lesiones herpéticas también es eficaz en muchos pacientes.

Embarazo

No se ha establecido la seguridad del tratamiento sistémico con aciclovir para el herpes genital en mujeres embarazadas. GlaxoWellcome y los CDC continúan monitoreando casos seleccionados de uso de aciclovir durante el embarazo para evaluar su eficacia y las reacciones adversas. Las mujeres que reciben aciclovir o valaciclovir durante el embarazo están sujetas a notificación.

Hasta la fecha, los datos de registro no han revelado un mayor riesgo de defectos congénitos graves ni efectos adversos con el tratamiento con aciclovir en comparación con la población general. Estos datos nos permiten asegurar a las mujeres que han recibido aciclovir durante el embarazo que este fármaco es seguro. Se necesitan más datos para extraer conclusiones definitivas sobre los riesgos del uso de aciclovir para las mujeres embarazadas y el feto. Los casos de uso de valaciclovir y famciclovir son demasiado limitados como para permitirnos extraer conclusiones sobre la seguridad de su uso durante el embarazo.

Si el primer episodio de herpes genital ocurre durante el embarazo, se puede usar aciclovir oral. Si la embarazada presenta una infección grave por VHS (p. ej., infección diseminada, encefalitis, neumonía o hepatitis), está indicado el aciclovir intravenoso. Los datos de estudios con aciclovir en embarazadas sugieren que, cuando se usa cerca del término, puede reducir el número de cesáreas en mujeres con herpes genital recurrente o de reciente aparición, al reducir la incidencia de lesiones activas. Sin embargo, actualmente no se recomienda el uso rutinario de aciclovir durante el embarazo en mujeres con antecedentes de herpes genital recurrente.

Infección perinatal

La mayoría de las madres cuyos bebés contraen herpes durante el período neonatal no tienen antecedentes de herpes genital clínicamente evidente. El riesgo de transmisión al neonato de una madre infectada es alto (30-50%) si la mujer contrae herpes genital poco antes del parto y es bajo en mujeres que han tenido herpes genital recurrente durante el embarazo y en mujeres que contraen VHS genital en la primera mitad del embarazo (~3%). Por lo tanto, para prevenir el herpes neonatal, es importante evitar que las madres contraigan VHS durante la última etapa del embarazo. Se debe aconsejar a las mujeres embarazadas cuyas parejas tengan herpes genital u oral que eviten las relaciones sexuales genitales u orales sin protección durante la última etapa del embarazo. Los cultivos virales durante el embarazo no predicen la diseminación viral durante el parto, por lo que no están indicados los cultivos de rutina.

A todas las mujeres se les debe interrogar cuidadosamente sobre los síntomas del herpes genital y examinarlas antes del parto. Las mujeres sin síntomas ni signos de herpes genital (o signos prodrómicos) pueden dar a luz por vía vaginal. El parto por cesárea no elimina por completo el riesgo de infección por VHS en el recién nacido.

Los lactantes infectados con VHS al nacer (ya sea confirmado por aislamiento del virus en cultivo celular o por demostración de lesiones herpéticas) requieren un seguimiento estrecho. Algunas autoridades recomiendan que a estos lactantes se les realicen cultivos de mucosa para detectar la infección por VHS antes de que se desarrollen los síntomas clínicos. No se recomienda la profilaxis rutinaria con aciclovir en lactantes asintomáticos que nacen a través de un canal de parto infectado porque el riesgo de infección en la mayoría de los lactantes es bajo. Sin embargo, los lactantes cuyas madres adquirieron herpes genital durante el embarazo tienen un alto riesgo de infección neonatal por VHS y algunas autoridades recomiendan el tratamiento profiláctico con aciclovir para estos lactantes. Estas mujeres embarazadas y lactantes deben ser manejados en consulta con un consultor especialista. Todos los lactantes con evidencia de herpes neonatal deben ser evaluados prontamente y tratados con aciclovir sistémico. El régimen de tratamiento recomendado es aciclovir 30-60 mg/kg/día durante 10-21 días.

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