Infección por el virus del herpes simple genital: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

El herpes genital es una enfermedad viral recurrente que no se cura por completo. Se identificaron dos serotipos del virus del herpes simple. HSV-1 y HSV-2; la causa de la mayoría de los casos de herpes genital recurrente es HSV-2. Según estudios serológicos, cerca de 45 millones de personas en los EE. UU. Están infectadas con HSV-2.

La mayoría de las personas infectadas con HSV-2 no tienen diagnóstico de herpes genital; tienen un curso leve o asintomático de la enfermedad, pero sin embargo, de vez en cuando, estos individuos aparecen en el tracto genital. En algunos casos, el primer episodio clínico de herpes genital se manifiesta como una enfermedad grave que requiere hospitalización. En la mayoría de los casos, la infección proviene de personas que no saben que tienen una infección genital causada por HSV, o que no tienen síntomas en el momento del contacto sexual.

El uso de medicamentos antivirales proporciona un control parcial de los síntomas y signos de recaída herpética, si se usa para tratar el primer episodio clínico, episodios recurrentes o como terapia supresora diaria. Sin embargo, estos medicamentos no destruyen el virus latente y no afectan el riesgo, la frecuencia y la gravedad de las recaídas después de la interrupción del tratamiento. Los estudios aleatorizados muestran que hay tres medicamentos antivirales que brindan bienestar clínico en el herpes genital: aciclovir, valaciclovir y famciclovir. Valaciclovir es un éster de valina de aciclovir con una mayor absorción después de la administración oral. Famciclovir, el precursor de penciclovir, también tiene una alta biodisponibilidad cuando se administra por vía oral. La terapia local con aciclovir es mucho menos efectiva que el aciclovir oral y no se recomienda su uso. En los episodios de infección por HSV, los pacientes infectados por VIH pueden requerir una terapia más agresiva. En personas con un estado inmune deteriorado, los episodios de la enfermedad pueden ser más largos y más severos. Se recomiendan varios de los siguientes regímenes de dosificación para aciclovir tanto para el primer episodio como para el episodio repetido, dada la considerable experiencia clínica, las opiniones de los especialistas y las dosis de los medicamentos aprobados por la FDA.

El primer episodio clínico de herpes genital

El manejo de pacientes con el primer episodio clínico de herpes genital incluye el nombramiento de medicamentos antivirales y asesoramiento sobre las características de esta infección, las posibilidades de transmisión sexual e intrauterina, así como los métodos que reducen el riesgo de dicha transmisión. 5 a 30% de los primeros episodios de herpes genital son causados por HSV-1, pero el curso recurrente es más típico de la infección por HSV-2. Por lo tanto, la identificación del tipo de infección herpética es de valor pronóstico y puede ser útil para aconsejar al paciente sobre esta enfermedad.

Regímenes de tratamiento recomendados

Acyclovir 400 mg por vía oral 3 veces al día durante 7-10 días,

O Acyclovir 200 mg por vía oral 5 veces al día durante 7-10 días,

O Famciclovir 250 mg por vía oral 3 veces al día durante 7-10 días,

O Valaciclovir 1.0 g por vía oral 2 veces al día durante 7-10 días.

NOTA: el tratamiento puede continuarse si no hay curación completa después de un tratamiento de 10 días.

Se utilizaron dosis más altas de aciclovir (400 mg por vía oral 5 veces al día) en estudios de sus efectos en el tratamiento de los primeros episodios de proctitis herpética e infección oral (estomatitis o faringitis). No está claro si estos tipos de infección de la mucosa requieren dosis más altas de aciclovir que los utilizados en el herpes genital. El valaciclovir y el famciclovir probablemente también sean efectivos en el tratamiento de la proctitis herpética aguda o la infección oral, pero la experiencia clínica con el uso de estos medicamentos aún no es suficiente.

Dado que el herpes genital es una infección recurrente e incurable, el asesoramiento es una parte importante del tratamiento del paciente. Aunque se puede brindar asesoramiento durante la primera visita, muchos pacientes usan el conocimiento sobre los aspectos crónicos de la enfermedad después de que el período agudo de la infección disminuye.

Aconsejar a los pacientes con herpes genital debe incluir las siguientes posiciones:

• A los pacientes con herpes genital se les debe informar sobre el curso natural de la enfermedad, destacando el riesgo potencial de episodios repetidos, la transmisión asintomática del virus y la transmisión sexual de la infección.
• Se debe aconsejar a las pacientes que se abstengan de tener relaciones sexuales durante el inicio de erupciones herpéticas o eventos prodrómicos y para alentarlas a informar a sus parejas sexuales que están infectadas con herpes genital. El uso de condones debe fomentarse durante todas las relaciones sexuales con una pareja sexual nueva o no infectada.
• La transmisión sexual de HSV puede ocurrir durante el período asintomático de la enfermedad, cuando las lesiones genitales están ausentes. El transporte viral asintomático es más típico para los pacientes infectados con HSV-2 que HSV-1, así como para los pacientes con una duración de la enfermedad de menos de 12 meses. Dichos pacientes deben ser aconsejados para prevenir una mayor propagación de la infección.
• El riesgo de infección neonatal debe aclararse a todos los pacientes, incluidos los hombres. Debe advertirse a las mujeres en edad fértil que tienen herpes genital que informen a sus médicos que las observarán durante el embarazo acerca de su infección.
• Los pacientes con un primer episodio de herpes genitapnogo deben ser informados de que las recurrencias episódicas terapia antiviral pueden acortar la duración de la existencia de lesiones herpéticas, y supresores terapia antiviral puede mejorar el flujo o prevenir un resurgimiento de la enfermedad.

Recaídas de herpes genital

La mayoría de los pacientes con el primer episodio de herpes genital posteriormente tendrán episodios repetidos de lesiones genitales. La terapia antiviral supresiva episódica puede acortar la duración o mejorar el curso de las recaídas. Debido a que la efectividad de la terapia antiviral es bastante alta, la elección del régimen de tratamiento debe discutirse con todos los pacientes.

Si el tratamiento comienza durante el período prodrómico o durante el primer día del inicio de las lesiones, tiene un efecto pronunciado en muchos pacientes. Si se elige la terapia episódica, se debe proporcionar al paciente medicamentos o instrucciones antivirales, lo que indica que es necesario comenzar el tratamiento a los primeros signos de un período prodrómico o lesiones genitales.

La terapia supresora diaria reduce la incidencia de recurrencia de herpes genital en al menos el 75% de los pacientes con recaídas frecuentes (es decir, 6 o más recaídas al año). Se confirmó la seguridad y eficacia en pacientes que recibían terapia diaria con aciclovir durante 6 años, y valaciclovir y famciclovir durante un año. La terapia supresiva no se asocia con la aparición de resistencia clínicamente significativa al aciclovir en pacientes inmunocompetentes. Después de 1 año de terapia supresiva continua, debe discutirse con el paciente la viabilidad de interrumpir el tratamiento para evaluar la preparación psicológica del paciente para las manifestaciones de infección herpética y la frecuencia de las recaídas, ya que con el tiempo disminuye en la mayoría de los pacientes. Dada la experiencia inadecuada con famciclovir y valaciclovir, no se recomienda el uso de estos medicamentos durante más de un año.

La terapia supresiva con aciclovir reduce, pero no previene, la liberación asintomática del virus. Por lo tanto, no se sabe en qué medida la terapia supresiva puede prevenir la transmisión de HSV.

Regímenes recomendados para el tratamiento de la infección recurrente

Aciclovir 400 mg por vía oral 3 veces al día durante 5 días,

O Acyclovir 200 mg por vía oral 5 veces al día durante 5 días,

O Acyclovir 800 mg por vía oral 2 veces al día durante 5 días,

O Famciclovir 125 mg por vía oral 2 veces al día durante 5 días,

O Valacyclovir 500 mg por vía oral 2 veces al día durante 5 días.

Regímenes recomendados para la terapia supresiva diaria

Acyclovir 400 mg por vía oral 2 veces al día,

O Famciclovir 250 mg por vía oral 2 veces al día,

O Valacyclovir 250 mg por vía oral una vez al día,

O Valaciclovir 500 mg por vía oral una vez al día,

O Valaciclovir 1000 mg por vía oral 1 vez por día,

El uso de valaciclovir en una dosis diaria de 500 mg en comparación con su uso en otras dosis fue menos efectivo en pacientes con una tasa de recaída muy alta (más de 10 episodios por año). Varios estudios comparativos de valaciclovir y famciclovir en comparación con aciclovir han demostrado una eficacia clínica relativamente igual de los medicamentos más nuevos y el aciclovir. Sin embargo, el valaciclovir y el famciclovir son más convenientes de usar, lo cual es especialmente importante para el tratamiento a largo plazo.

Curso severo de la enfermedad

Se recomienda el tratamiento intravenoso propósito para los pacientes con enfermedad grave o complicaciones que requieren hospitalización (seminirovannaya dis-infección, neumonía, hepatitis), o complicaciones del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis).

Esquema recomendado

Aciclovir 5-10 mg / kg de peso corporal IV cada 8 horas durante 5-7 días o hasta que desaparezcan los síntomas clínicos.

Manejo de parejas sexuales

Las parejas sexuales de pacientes con herpes genital deben ser examinadas y aconsejadas. Las parejas sexuales con síntomas deben examinarse de la misma manera que cualquier paciente con lesiones genitales y prescribir el tratamiento apropiado. Sin embargo, en la mayoría de las personas infectadas con HSV, una historia de lesiones típicas; Tales pacientes y sus parejas sexuales futuras pueden beneficiarse de la detección y el asesoramiento. Por lo tanto, incluso las parejas asintomáticas deben saber si tienen signos de lesiones genitales típicas y atípicas, aconsejarles que se realicen autoexámenes para detectar tales lesiones en el futuro y, en el caso de tales lesiones, buscar ayuda médica de inmediato.

La mayoría de las pruebas actualmente disponibles para la detección de anticuerpos contra el HSV no permiten la diferenciación de anticuerpos contra HSV-1 y HSV-2 y, por lo tanto, su uso actualmente no se recomienda. El desarrollo e implementación de sistemas de prueba comerciales sensibles y de tipo específico para la detección de anticuerpos puede ayudar a determinar las tácticas adicionales del manejo del paciente.

Observaciones especiales

Alergias, intolerancia y reacciones adversas

Las reacciones alérgicas u otras reacciones adversas a aciclovir, valaciclovir o famciclovir generalmente no ocurren. Desensibilización a aciclovir se describe.

Infección por VIH

Las personas con inmunidad reducida pueden tener episodios prolongados de herpes genital o perianal con síntomas graves de la enfermedad.

Las lesiones causadas por el VHS son bastante comunes entre los pacientes infectados con VIH, pueden ser graves, dolorosos y atípicos. La terapia periódica o supresiva con agentes antivirales orales a menudo es exitosa.

Las dosis de medicamentos antivirales requeridas para pacientes infectados con VIH aún no se han aclarado, pero la experiencia clínica muestra claramente que en pacientes con un sistema inmune debilitado, el tratamiento es exitoso con dosis más altas de medicamentos antivirales. En este caso, el aciclovir se usa a una dosis de 400 mg por vía oral 3-5 veces al día, como en el tratamiento de otros pacientes con inmunidad reducida. El tratamiento debe continuar hasta la resolución de las manifestaciones clínicas. La eficacia del famciclovir, 500 mg dos veces al día, se demostró en individuos infectados por VIH, que se manifestó en una disminución en el nivel de recaídas y manifestaciones subclínicas. En personas con inmunodeficiencia, el valaciclovir, a una dosis de 8 g por día, a veces se asoció con un síndrome similar al síndrome urémico hemolítico o a la púrpura trombocitopénica trombótica. Sin embargo, en las dosis recomendadas para el tratamiento del herpes genital, el valaciclovir, así como el aciclovir y el famciclovir, son seguros para los pacientes inmunodeficientes. En formas graves de la enfermedad, puede requerirse la administración intravenosa de aciculovir en una dosis de 5 mg / kg cada 8 horas.

Si, a pesar del tratamiento con aciclovir, persisten las lesiones herpéticas en el paciente, se debe suponer que la cepa de VHS disponible en este paciente es resistente al aciclovir; tales pacientes deben ser remitidos para su consulta a especialistas. En formas graves de la enfermedad causadas por cepas con resistencia comprobada o sospechada a aciclovir, se debe prescribir un tratamiento alternativo. Todas las cepas resistentes al aciclovir también son resistentes al valaciclovir y, en la mayoría de los casos, al famciclovir. Para el tratamiento del herpes genital resistente a aciclovir, el nombramiento de foscarnet, 40 mg / kg de peso corporal IV cada 8 horas antes de la resolución de las manifestaciones clínicas, a menudo es efectivo. La aplicación de gel de cidofovir al 1% a las lesiones herpéticas también parece ser efectiva en muchos pacientes.

Embarazo

No se ha establecido la seguridad de la terapia sistémica con herpes genital aciclovir en mujeres embarazadas. Glaxo Wellcome, junto con CDC, continúan registrando casos individuales de uso de aciclovir durante el embarazo para evaluar su efectividad y reacciones adversas. Las mujeres que reciben aciclovir o valaciclovir durante el embarazo están sujetas a registro.

Hasta la fecha, de acuerdo con los datos de registro, no hay un aumento en el riesgo de defectos de nacimiento graves o las consecuencias del tratamiento con aciclovir en comparación con la población en general. Estos datos hacen posible convencer a las mujeres aconsejadas que han recibido aciclovir durante el embarazo, la seguridad de este medicamento. Es necesario acumular datos para extraer conclusiones definitivas sobre el riesgo de utilizar aciclovir en mujeres embarazadas y fetos. El uso de valaciclovir y famciclovir es demasiado limitado y no permite conclusiones sobre la seguridad del uso de estos medicamentos durante el embarazo.

Si el primer episodio de herpes genital ocurrió durante el embarazo, puede recetarle aciclovir por vía oral. En presencia de corrientes peligrosas infección por HSV en embarazada (infección por ejemplo, diseminada, encefalitis, neumonía o hepatitis) se muestra / en la administración de aciclovir. Estos estudios de aplicación de aciclovir en mujeres embarazadas conducen a la hipótesis de que el aciclovir, cuando se utiliza poco antes del parto puede reducir el número de partos por cesárea en las mujeres con herpes genital con frecuencia recurrente o recién adquirida, mediante la reducción de la frecuencia de aparición de lesiones activas. Sin embargo, hasta la fecha, no se recomienda su administración rutinaria de aciclovir durante el embarazo, una historia, hay indicios de recurrencias de herpes genital.

Infección perinatal

La mayoría de las madres cuyos niños están infectados con herpes en el período neonatal en la historia no está marcado episodios de herpes genital sintomático. El riesgo de transmisión al recién nacido de una madre infectada es alta (30-50%), si una mujer está infectada con herpes genital poco antes del parto, y baja en mujeres con herpes genital recurrente durante el embarazo y en mujeres que están infectadas con el HSV genital en la primera mitad del embarazo (~ 3%). Por lo tanto, con el fin de prevenir el herpes neonatal En primer lugar, es importante para prevenir la infección con HSV mujeres al final del embarazo. En caso de ser recomendado para mujeres embarazadas cuyas parejas tienen síntomas de herpes en los genitales o en la boca, evite genital sin protección o el sexo oral al final del embarazo. Los estudios culturales sobre el virus durante el embarazo hacen que sea imposible predecir la diseminación viral durante el parto, por lo que los resultados de los cultivos de rutina no se muestran.

En el momento del parto, todas las mujeres deben ser entrevistadas cuidadosamente con respecto a los síntomas del herpes genital y examinarse. Las mujeres sin síntomas ni signos de herpes genital (o signos prodrómicos) pueden dar a luz de forma natural. La cesárea por nacimiento no elimina por completo el riesgo de infección por VHS en un recién nacido.

Los bebés infectados con VHS al nacer (si se confirma por aislamiento del virus en el cultivo celular o detección de lesiones herpéticas) necesitan un seguimiento cuidadoso. Algunos expertos autorizados recomiendan que dicha cultura del recién nacido se lleve a cabo desde la superficie de las membranas mucosas para detectar la infección por HSV antes del desarrollo de los síntomas clínicos. No se recomienda el uso de aciclovir en el orden de rutina como profilaxis en recién nacidos asintomáticos nacidos a través de canales de nacimiento infectados. El riesgo de infección en la mayoría de los recién nacidos es bastante bajo. Sin embargo, los bebés cuyas madres han contraído herpes genital durante el embarazo tienen un alto riesgo de infección neonatal por HSV y algunos expertos recomiendan el tratamiento profiláctico con aciclovir para esos recién nacidos. La gestión de tales embarazadas y recién nacidos debe llevarse a cabo en conjunto con un especialista consultor. Todos los recién nacidos con signos de herpes neonatal deben ser examinados inmediatamente y tratados con aciclovir sistémico. Régimen de tratamiento recomendado: aciclovir 30-60 mg / kg / día, durante 10-21 días.

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