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Mieloleucemia crónica
Último revisado: 04.07.2025
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La leucemia mieloide crónica (leucemia granulocítica crónica, leucemia mieloide crónica, leucemia mieloide crónica) se desarrolla cuando, como resultado de la transformación maligna y la mieloproliferación clonal de células madre pluripotentes, comienza una hiperproducción significativa de granulocitos inmaduros.
La enfermedad es inicialmente asintomática. La progresión de la leucemia mieloide crónica es latente, con una etapa benigna e inespecífica (malestar general, pérdida de apetito y pérdida de peso), que gradualmente evoluciona hacia una fase de aceleración y una crisis con síntomas más pronunciados, como esplenomegalia, palidez, sangrado, tendencia a hemorragias subcutáneas, fiebre, linfadenopatía y alteraciones cutáneas. Para establecer el diagnóstico, es necesario realizar un frotis de sangre periférica, un aspirado de médula ósea y determinar el cromosoma Filadelfia. El uso de imatinib ha mejorado significativamente la respuesta al tratamiento y la supervivencia de los pacientes. Actualmente se está estudiando la capacidad de imatinib para curar la enfermedad. También se utilizan para el tratamiento fármacos mielosupresores (p. ej., hidroxiurea), trasplante de células madre e interferón alfa.
La leucemia mieloide crónica representa aproximadamente el 15 % de todas las leucemias en adultos. Se presenta a cualquier edad, pero rara vez se desarrolla antes de los 10 años, siendo la edad media de diagnóstico de 45 a 55 años. Es igualmente frecuente en hombres y mujeres.
[ Fisiopatología de la leucemia mieloide crónica
La mayoría de los casos de leucemia mieloide crónica son aparentemente inducidos por una translocación conocida como cromosoma Filadelfia, que se encuentra en el 95% de los pacientes. Es una translocación recíproca t(9;22), en la que una porción del cromosoma 9 que contiene el oncogén c-abl se transloca al cromosoma 22 y se fusiona con el gen BCR. El gen fusionado ABL-BCR juega un papel importante en la patogénesis de la leucemia mieloide crónica y resulta en la producción de una tirosina quinasa específica. La leucemia mieloide crónica surge de la hiperproducción de granulocitos por una célula hematopoyética pluripotente anormal, inicialmente en la médula ósea y luego extramedular (p. ej., hígado, bazo). Aunque predomina la producción de granulocitos, el clon neoplásico también incluye eritrocitos, megacariocitos, monocitos e incluso algunos linfocitos T y B. Las células madre normales se conservan y pueden estar activas después de la inhibición farmacológica del clon de leucemia mieloide crónica.
La leucemia mieloide crónica se manifiesta inicialmente como una fase crónica inactiva que puede durar desde varios meses hasta varios años. En algunos casos, se desarrolla una fase de aceleración, que se manifiesta por la falta de efecto del tratamiento, el aumento de la anemia y la trombocitopenia progresiva, seguida de una fase terminal, la crisis blástica, en la que las células tumorales blásticas se desarrollan en áreas extramedulares (p. ej., huesos, sistema nervioso central, ganglios linfáticos, piel). La progresión de la enfermedad, al igual que en la leucemia aguda, conduce a la rápida aparición de complicaciones, como sepsis y hemorragia. En algunos pacientes, la fase crónica pasa directamente a la fase de crisis blástica.
Síntomas de la leucemia mieloide crónica
La enfermedad suele ser insidiosa al principio, con un desarrollo gradual de síntomas inespecíficos (p. ej., fatiga, debilidad, anorexia, pérdida de peso, fiebre, sudores nocturnos, sensación de plenitud abdominal), lo que puede requerir investigación. La palidez, el sangrado, la facilidad para las hemorragias subcutáneas y la linfadenopatía no son típicos al inicio de la enfermedad, pero la esplenomegalia de moderada a grave es común (presente en el 60-70 % de los pacientes). A medida que la enfermedad progresa, la esplenomegalia puede aumentar, y pueden presentarse palidez y sangrado. La fiebre, la linfadenopatía notable y la erupción cutánea son precursores ominosos.
Diagnóstico de la leucemia mieloide crónica
La leucemia mieloide crónica se diagnostica a menudo mediante un hemograma completo obtenido incidentalmente o durante la evaluación de la esplenomegalia. El recuento de granulocitos es elevado, generalmente inferior a 50.000/μL en pacientes asintomáticos y de 200.000 a 1.000.000/μL en pacientes sintomáticos; el recuento de plaquetas es normal o ligeramente elevado; la concentración de hemoglobina suele ser superior a 100 g/L.
Un frotis de sangre periférica puede ayudar a diferenciar la leucemia mieloide crónica de la leucocitosis de otras etiologías. En la leucemia mieloide crónica, el frotis muestra predominantemente granulocitos inmaduros, eosinofilia absoluta y basofilia, aunque en pacientes con un recuento leucocitario inferior a 50 000/μl, el número de granulocitos inmaduros puede ser bajo. La leucocitosis en pacientes con mielofibrosis suele ir acompañada de la presencia de eritrocitos nucleados, eritrocitos en forma de lágrima, anemia y trombocitopenia. Las reacciones leucemoides mieloides causadas por cáncer o infecciones rara vez se acompañan de eosinofilia absoluta y basofilia.
Los niveles de fosfatasa alcalina suelen ser bajos en la leucemia mieloide crónica y elevados en las reacciones leucemoides. Se debe realizar un examen de médula ósea para evaluar el cariotipo, la celularidad (generalmente elevada) y la extensión de la mielofibrosis.
El diagnóstico se confirma mediante la detección del cromosoma Ph mediante análisis citogenético o molecular, aunque está ausente en el 5% de los pacientes.
Durante la fase de aceleración, suelen desarrollarse anemia y trombocitopenia. Los niveles de basófilos pueden aumentar y la maduración de los granulocitos puede verse afectada. La proporción de células inmaduras y el nivel de fosfatasa alcalina leucocitaria aumentan. Puede desarrollarse mielofibrosis en la médula ósea y pueden observarse sideroblastos en el microscopio. La evolución del clon neoplásico puede ir acompañada del desarrollo de nuevos cariotipos anormales; a menudo se identifica un cromosoma 8 o un isocromosoma 17 adicional.
Una mayor progresión puede llevar al desarrollo de una crisis blástica con la aparición de mieloblastos (en el 60 % de los pacientes), linfoblastos (30 %) y megacarioblastos (10 %). Se detectan anomalías cromosómicas adicionales en el 80 % de los pacientes.
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Tratamiento de la leucemia mieloide crónica
Excepto en algunos casos en los que el trasplante de células madre tiene éxito, el tratamiento no es curativo, pero la supervivencia puede prolongarse con imatinib.
El imatinib inhibe una tirosina quinasa específica sintetizada por el gen BCR-ABL. El fármaco es altamente eficaz para lograr la remisión clínica y citogenética completa en la leucemia mieloide crónica Ph-positiva y su eficacia es superior a la de otros regímenes (p. ej., interferón ± arabinósido de citosina). El imatinib también es superior a otros tipos de terapia en la fase de aceleración y la crisis blástica. Las combinaciones de quimioterapia con imatinib en la crisis blástica se caracterizan por una mayor respuesta que cada enfoque terapéutico por separado. El tratamiento presenta una excelente tolerancia. La alta duración de la remisión completa con imatinib nos permite albergar esperanzas de curación de esta enfermedad.
Los regímenes de quimioterapia más antiguos se utilizan para tratar a pacientes BCR-ABL negativos que recayeron tras el tratamiento con imatinib y a pacientes con crisis de energía. Los pilares del tratamiento son el busulfán, la hidroxiurea y el interferón. La hidroxiurea es la terapia más fácil de controlar y presenta pocos efectos secundarios. La dosis inicial suele ser de 500 a 1000 mg por vía oral dos veces al día. Se realizan hemogramas completos cada una o dos semanas y la dosis se ajusta según corresponda. El busulfán suele causar mielosupresión sistémica impredecible, y el interferón causa un síndrome pseudogripal que suele ser mal tolerado por los pacientes. Las principales ventajas de estos fármacos son la reducción de la esplenomegalia y la adenopatía, y el control de la carga tumoral, lo que conlleva una disminución de la probabilidad de lisis tumoral masiva y gota. Ninguno de estos fármacos aumenta la mediana de supervivencia más allá de un año en comparación con los pacientes no tratados. Por lo tanto, el alivio de los síntomas es el objetivo principal del tratamiento, y este no se continúa en presencia de toxicidad significativa.
Aunque la irradiación esplénica se utiliza con poca frecuencia, puede ser útil en casos de leucemia mieloide crónica refractaria o en etapas terminales de la enfermedad en pacientes con esplenomegalia grave. La dosis total suele oscilar entre 6 y 10 Gy, dividida en fracciones de 0,25 a 2 Gy/día. El tratamiento debe iniciarse con dosis muy bajas y monitorizarse cuidadosamente mediante el recuento leucocitario. La eficacia suele ser baja.
La esplenectomía puede aliviar las molestias abdominales, reducir la trombocitopenia y disminuir la necesidad de transfusiones sanguíneas cuando la esplenomegalia no se puede controlar con quimioterapia o radioterapia. La esplenectomía desempeña un papel importante en la fase crónica de la leucemia mieloide crónica.
Medicamentos
Pronóstico de la leucemia mieloide crónica
Antes del imatinib, entre el 5 % y el 10 % de los pacientes fallecía en los 2 años siguientes al diagnóstico; entre el 10 % y el 15 % fallecía cada año posterior. La mediana de supervivencia era de 4 a 7 años. La mayoría de los pacientes fallecen durante la crisis blástica o la fase de aceleración. La mediana de supervivencia tras la crisis blástica es de 3 a 6 meses, pero puede aumentar a 12 meses cuando se alcanza la remisión.
La leucemia mieloide crónica Ph-negativa y la leucemia mielomonocítica crónica tienen un pronóstico menos favorable que la leucemia mieloide crónica Ph-positiva. Sus características clínicas son similares a las del síndrome mielodisplásico.