Linfoma mediterráneo del intestino delgado: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

En casos de displasia pronunciada del tejido linfoide y linfomas malignos de diferenciación plasmocítica, se observan frecuentemente gammapatías monoclonales. En este caso, la naturaleza de las gammapatías suele corresponder a la secreción de células plasmáticas del área donde se desarrolla el linfoma.

Entre las hemoblastosis paraproteinémicas que afectan selectivamente al intestino delgado, la más común es el linfoma de Seligmann, descrito por él y coautores en 1968. Los nombres de esta enfermedad, presentes en la literatura, caracterizan sus síntomas heterogéneos: «linfoma de Seligmann», «forma intestinal de la enfermedad de la cadena a pesada», «linfoma primario del intestino delgado superior», «linfoma de Oriente Medio», «linfoma mediterráneo»; según la nomenclatura de la OMS, «enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado».

A pesar de la descripción detallada de casos con un cuadro clínico y morfológico único, no existen en la literatura una visión consolidada sobre la etiología y patogénesis de este linfoma. Las hipótesis existentes se basan en el posible papel de la estimulación antigénica local a largo plazo del intestino delgado por microorganismos en zonas con alta incidencia de infecciones intestinales, así como en la predisposición genética de los pacientes y el impacto de un virus oncogénico con una estructura similar a la del gen que controla la síntesis de IgA.

Esta enfermedad se presenta principalmente en la segunda y tercera décadas de la vida, en los hombres, 1,7 veces más a menudo que en las mujeres.

La patología se basa en una desorganización primaria del sistema de linfocitopoyesis de células B, con una infiltración excesiva característica de la mucosa del intestino delgado (con menor frecuencia, órganos donde también se sintetiza IgA: nasofaringe y bronquios) con células en las que se determina la inmunoglobulina patológica. La interrupción de la síntesis proteica se expresa en la ausencia completa de cadenas ligeras a y beta de inmunoglobulina en la estructura de la molécula y la formación de cadenas pesadas a defectuosas que carecen del fragmento Fd. También se observan cambios similares en los ganglios linfáticos regionales. Solo entre el 10 y el 25 % de los linfomas descritos se presentan con la aparición de un componente de IgA monoclonal en la sangre. Esta característica nos permite considerar esta enfermedad como una de las tres variantes inmunoquímicas de la enfermedad de las cadenas pesadas: cadenas a (Seligmann), enfermedades mucho menos comunes de las cadenas y (Franklin) y cadenas ft (Forte).

En la primera etapa, predominan los síntomas de absorción deficiente. Los pacientes se quejan de heces blandas de 10 a 15 veces al día, dolor abdominal, náuseas y vómitos; estos síntomas se han notado durante varios meses antes de buscar atención médica. La piel está pálida, ligeramente escamosa, con acrocianosis y agotamiento severo. El déficit de peso corporal es de 13 a 27 kg. Los ganglios linfáticos cervicales, axilares e inguinales están ligeramente agrandados en algunos casos. El hígado no está agrandado. En observaciones aisladas, el bazo está involucrado en el proceso con su ligero agrandamiento. La palpación revela dolor en todo el abdomen, especialmente alrededor del ombligo. El abdomen está distendido, con una sensación pastosa debajo del brazo. El ciego está hinchado por gases, y se escuchan ruidos sordos y chapoteos. Las heces son líquidas, de color verde oscuro, hasta 2500 g por día. En sangre periférica: anemia moderada, trombocitopenia de hasta 9 x ^10⁻¹ /l; el número de leucocitos varía (5,6-23,0 x ^10⁻¹ /l) según la inflamación concomitante. La VSG se acelera a 25-54 mm/h. La cantidad de proteínas totales varía de 24,5 a 59,6 g/l; albúminas: 40-45 %; globulinas: a1: 3-4,5 %, a2: 12,3-22 %, beta: 15-16,7 %, y: 15-22,2 %; potasio en sangre: 2,5-3,7 %; sodio: 120-126 mmol/l. En un estudio inmunológico de linfocitos en sangre periférica: disminución moderada del número de células T y aumento de linfocitos B.

Durante la radiografía, sobre el fondo de los pliegues dilatados de la mucosa yeyuno, se observan múltiples defectos de llenado dispersos, poco claros, que se fusionan en algunos lugares, redondos y ovalados, con un diámetro de 0,5 a 0,8 cm, creando un relieve nodular. En algunos lugares, el intestino puede contraerse espasmódicamente y los ganglios linfáticos regionales agrandados pueden formar pequeñas depresiones en la pared intestinal.

Durante el examen endoscópico, la membrana mucosa del duodeno y de las secciones iniciales del yeyuno está suelta y de color rojo grisáceo.

Al determinar las inmunoglobulinas mediante el método de inmunodifusión radial, se puede detectar una disminución de IgG e IgM y un aumento significativo de IgA (hasta 4400 x 10⁻³ ^UI /l). Sin embargo, un estudio con suero monoespecífico para IgA indicará una cantidad moderada de IgA normal y una cantidad significativa de sus monómeros defectuosos (cadenas pesadas), que pueden presentar heterogeneidad en movilidad electroforética y peso molecular. Las cadenas α libres, así como sus compuestos, se pueden determinar en el contenido duodenal, la saliva, las heces y la orina.

El examen histológico de una biopsia de la mucosa del intestino delgado revela alisamiento de las vellosidades, compresión de las criptas, infiltración de la capa propia por células de diversos grados de plasmatización, en algunos lugares por células plasmáticas maduras, en algunos lugares en el infiltrado hay células que no tienen signos claros de diferenciación, en cuyo citoplasma se encuentran inclusiones cristaloides, cuya naturaleza no está determinada. Los cambios en los ganglios linfáticos pueden ser bastante diversos: en la etapa inicial, el cuadro de hiperplasia reactiva del tejido linfoide con un aumento en el número de células plasmáticas, más tarde, con biopsias repetidas, se pierde el patrón de folículos, los inmunoblastos comienzan a predominar entre los linfocitos pequeños, lo que, en el contexto de la proliferación de capilares de las zonas paracorticales, crea un cuadro parecido a la linfadenopatía angioinmunoblástica. Esta variante de linfoma se caracteriza por la presencia de formas celulares peculiares entre linfocitos, plasmablastos e inmunoblastos, que en ocasiones se asemejan a las células de Pirogov-Langhans, Sézary y Berezovsky-Sternberg, lo que en algunos casos conduce a un diagnóstico erróneo de linfogranulomatosis o reticulosarcoma. El predominio de inmunoblastos con signos evidentes de atipia nuclear indica el desarrollo de un linfosarcoma inmunoblástico. En la mucosa del intestino delgado y los ganglios linfáticos, también se detectan inclusiones intracelulares amorfas o cristaloides, características de la enfermedad de las cadenas pesadas, con o sin hematoxilina, y con una reacción PAS positiva.

El tratamiento de las formas aisladas de linfoma de intestino delgado consiste en la extirpación del segmento afectado por el tumor dentro de los tejidos sanos. Sin embargo, la experiencia disponible en el tratamiento de esta enfermedad indica un efecto terapéutico significativo con el uso prolongado de tetraciclina durante un año o más. Si el tratamiento se inicia en la etapa I de la enfermedad, la remisión puede lograrse a lo largo de varios años. El mecanismo de este efecto aún no está claro. Además, se recomienda la combinación con vincristina, ciclofosfamida y prednisolona. El uso prolongado de glucocorticoides por sí solo no produce remisión.

Cuando la enfermedad progresa al estadio II "blástico", cuando la infiltración de la pared intestinal por células de linfosarcoma se extiende a todas las capas, aumenta el riesgo de perforación de la pared intestinal y peritonitis. La generalización del tumor a los ganglios linfáticos periféricos exige un enfoque terapéutico similar al de los linfomas malignos de alto grado.

El curso de la enfermedad se acompaña de cambios degenerativos pronunciados en los órganos internos, que contribuyen al desarrollo de complicaciones infecciosas (neumonía abscesante, inflamación de las membranas del cerebro, síndrome hemorrágico), que son las causas de muerte.

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