Meningitis purulenta

Los principales agentes causales de meningitis purulenta en recién nacidos y niños son estreptococos del grupo B o D, Escherichia coli, Listeria monocitogenes, Haemophilus influenzae, neumococos, estafilococos, etc. Los factores de riesgo incluyen estados de inmunodeficiencia, traumatismo craneoencefálico e intervenciones quirúrgicas en cabeza y cuello.

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Síntomas de meningitis purulenta

El período de incubación de la meningitis purulenta es de 2 a 12 días. Luego, en un plazo de 1 a 3 días, se desarrolla una nasofaringitis aguda con fiebre alta (hasta 39-40,5 °C), escalofríos, cefalea intensa, que aumenta gradualmente y se acompaña de náuseas y vómitos. Los signos patognomónicos de meningitis aparecen después de 12-24 horas. Se manifiestan dolor y rigidez en los músculos del cuello. Los síntomas según Kernig y Brudzinsky incluyen fotofobia e hiperestesia general. En ocasiones, se observan estrabismo, ptosis, pupilas irregulares y alteraciones mentales. En algunos casos, el paciente se muestra excitable, inquieto, se niega a comer y beber; el sueño se altera. En ocasiones, los trastornos mentales son más graves (confusión, alucinaciones e hiperactividad grave) o se desarrolla estupor y coma.

En caso de septicemia y afectación no solo de las membranas cerebrales, sino también del sistema nervioso central y sus raíces, se presentan trastornos de la función de los nervios craneales, hidrocefalia, paresia de las extremidades, afasia, agnosia visual, etc. Estos síntomas pueden aparecer en cualquier etapa de la enfermedad, incluso después de una recuperación visible.

Tratamiento de la meningitis purulenta

El tratamiento de la meningitis purulenta debe ser oportuno y específico. El paciente es hospitalizado. Se prescribe un tratamiento específico y sintomático. La atención al paciente es la misma que para otras infecciones agudas. Se inician antibióticos inmediatamente después de la punción lumbar y la recolección de material para el examen bacteriológico y la determinación de la sensibilidad de la microflora. Los antibióticos utilizados para el tratamiento empírico dependen de la edad del paciente y del patógeno. Tras la identificación del patógeno, se utilizan antibióticos de primera o segunda línea.

Antibióticos utilizados en el tratamiento empírico de pacientes con meningitis según la edad y el patógeno (Saez-Liorens X., McCracken G., 1999)

Grupo de pacientes	Microorganismos	Antibióticos empíricos
Recién nacidos:
Vía vertical de infección	S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, K. enterococcus, I. monocytocgenes	Ampicilina + cefotaxima
Infección nosocomial	Estafilococos, bacterias gramnegativas, P. aeruginosa	Vancomicina + ceftazidima
Condiciones inmunosupresoras	L. monocytogenes, bacteria gramnegativa, P. aeruginosa	Ampicilina + ceftazidima
Operaciones neuroquirúrgicas, derivaciones	Estafilococos, bacterias gramnegativas	Vancomicina + ceftazidima
Con la prevalencia de S. pneumoniae resistente a la penicilina	Neumococo multirresistente	Cefotaxima o ceftriaxona + vancomicina

El tratamiento inicial para la meningitis purulenta de etiología desconocida consiste en la administración intramuscular de antibióticos aminoglucósidos (kanamicina, gentamicina) en dosis de 2 a 4 mg/kg al día o ampicilina en combinación con kanamicina. Está indicado el uso de bencilpenicilina junto con antibióticos sinergistas de acción bactericida (gentamicina y kanamicina).

La terapia de deshidratación se utiliza para reducir la presión intracraneal. La cabecera de la cama se eleva a un ángulo de 30° y la cabeza del paciente se coloca en una posición intermedia; esto reduce la presión intracraneal entre 5 y 10 mmHg. La presión intracraneal puede reducirse durante los primeros días de la enfermedad limitando el volumen de líquido administrado al 75 % del requerimiento fisiológico hasta que se descarte el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (puede presentarse entre 48 y 72 horas después del inicio de la enfermedad). Las restricciones se levantan gradualmente a medida que la condición mejora y la presión intracraneal disminuye. Se da preferencia a la solución isotónica de cloruro de sodio, que también se utiliza para administrar todos los medicamentos. Se puede utilizar la diuresis forzada de tipo deshidratación. La solución inicial es manitol (solución al 20%) a una dosis de 0,25-1,0 g/kg, que se administra por vía intravenosa durante 10-30 minutos. Después de 60-90 minutos, se recomienda administrar furosemida a una dosis de 1-2 mg/kg de peso corporal. Existen diferentes esquemas de deshidratación para el aumento de la presión intracraneal.

El tratamiento patogénico inicial para cualquier meningitis purulenta bacteriana incluye la administración de dexametasona. En los estadios II y III de la hipertensión intracraneal, se administran glucocorticoides en una dosis inicial de hasta 1-2 mg/kg de peso corporal y, a partir del segundo día, de 0,5 a 0,6 mg/kg al día en 4 dosis durante 2-3 días, dependiendo de la velocidad de remisión del edema cerebral.

Al elegir un antibiótico para tratar la meningitis purulenta, se tiene en cuenta el grado de penetración del fármaco a través de la barrera hematoencefálica. La administración parenteral de antibióticos se combina con la administración endolinfática e intratecal si es necesario.

Si el paciente está inquieto o sufre de insomnio, se deben recetar tranquilizantes. Para el dolor de cabeza, se utilizan analgésicos. El diazepam se utiliza para prevenir las convulsiones.

La dexametasona está indicada para las formas graves de meningitis en dosis de 0,5 a 1 mg/kg. Es importante controlar el equilibrio hídrico, la función intestinal y vesical, y prevenir la formación de escaras. La hiponatremia puede predisponer a convulsiones y a una respuesta reducida al tratamiento.

En caso de hipovolemia, es necesaria la administración intravenosa de soluciones isotónicas [cloruro de sodio, solución compleja de cloruro de sodio (cloruro de potasio + cloruro de calcio + cloruro de sodio)]. Para corregir el equilibrio ácido-base y combatir la acidosis, se administra por vía intravenosa una solución de bicarbonato de sodio al 4-5% (hasta 800 ml). Para la desintoxicación, se administran por vía intravenosa soluciones de sustitución plasmática, que fijan las toxinas circulantes en la sangre.

Para detener las convulsiones y la agitación psicomotora, se utiliza la administración intravenosa de diazepam (4-6 ml de solución al 0,5%), la administración intramuscular de mezclas líticas (2 ml de solución de clorpromazina al 2,5%, 1 ml de solución de trimeperidina al 1%, 1 ml de solución de difenhidramina al 1%) hasta 3-4 veces al día y ácido valproico intravenoso a 20-60 mg/kg por día.

En caso de shock tóxico infeccioso con insuficiencia suprarrenal aguda, también se realiza una infusión de líquidos por vía intravenosa. A la primera porción de líquido (500-1000 ml) se añaden 125-500 mg de hidrocortisona o 30-50 mg de prednisolona, así como 500-1000 mg de ácido ascórbico.

Una vez superada la fase aguda de la meningitis, se indican multivitamínicos, nootrópicos, fármacos neuroprotectores, entre ellos piracetam, polipéptidos de corteza cerebral bovina, alfoscerato de colina, etc. Este tratamiento también se prescribe en caso de síndrome asténico.

Pronóstico

La mortalidad por meningitis ha disminuido significativamente en las últimas décadas, situándose en torno al 14%. Muchos pacientes quedan discapacitados debido al retraso en el diagnóstico y el tratamiento. La infección neumocócica es más frecuente en casos de desenlace fatal, por lo que es necesario un diagnóstico oportuno con punción lumbar urgente y cuidados intensivos. Los siguientes factores son importantes para determinar el pronóstico: etiología, edad, duración de la hospitalización, gravedad de la enfermedad, estación del año y presencia de enfermedades predisponentes y concomitantes.

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