Neuroblastoma

El neuroblastoma es un tumor congénito que se desarrolla a partir de los neuroblastos embrionarios del sistema nervioso simpático.

Código ICD-10

C47. Neoplasia maligna de nervios periféricos y sistema nervioso autónomo.

El término "neuroblastoma" fue introducido por James Wright en 1910. En la actualidad, se entiende que el neuroblastoma es un tumor de tipo embrionario que se origina en las células progenitoras del sistema nervioso simpático. Una de las características diagnósticas diferenciales importantes del tumor es la producción incrementada de catecolaminas y la excreción de sus metabolitos con la orina.

Epidemiología neuroblastoma

El neuroblastoma representa el 7-11% de todos los tumores malignos en los niños, ocupa el cuarto lugar en la frecuencia de aparición entre las neoplasias sólidas de la infancia. La incidencia es de 0,85-1,1 por 100 000 niños menores de 15 años. Dependiendo de la edad, este indicador varía considerablemente: en el primer año de vida es 6: 100 000 niños (el tumor más común en niños menores de un año), a la edad de 1-5 años - 1,7: 100 000. A la edad de 5-10 años - 0.2 : 100 000, entre los niños mayores de 10 años la incidencia se reduce a 0.1: 100 000.

La incidencia de neuroblastoma es de 6-8 personas por millón de niños por año, o 10 casos por 1 millón de nacimientos vivos. En la autopsia de niños que fallecieron por otras causas antes de los 3 meses, se detectaron neuroblastomas en 1 caso por 259 autopsias.

La edad típica de la manifestación de la enfermedad es de aproximadamente 2 años, aunque el neuroblastoma se puede diagnosticar comenzando con el período del recién nacido. En 2/3 de los casos, el neuroblastoma se diagnostica antes de los 5 años.

En cuanto a otros tumores congénitos, el neuroblastoma se caracteriza por una combinación con malformaciones. Con este tumor, las anomalías cromosómicas son posibles: aneuploidía del ADN tumoral y amplificación del oncogén N-myc en las células tumorales. La aneuploidía del ADN tumoral se asocia con un pronóstico relativamente favorable, especialmente en el grupo de edad más joven, mientras que la amplificación de N-myc indica un mal pronóstico en todos los grupos de edad.

[1], [2], [3], [4], [5],

¿Cómo se manifiesta el neuroblastoma?

Neuroblastoma - tumor sintetizar hormonas capaces de secretar catecolaminas - epinefrina, norepinefrina y dopamina y sus metabolitos - ácidos homovanílico (HVA) vanilinmindalnoy (VMA) y. En el 95% de los casos, la actividad hormonal del neuroblastoma es mayor cuanto mayor es el grado de malignidad. Los efectos de las hormonas excretadas causan síntomas clínicos específicos de neuroblastoma: crisis en el aumento de la presión arterial

Neuroblastoma desarrolla campo localización ganglios del sistema nervioso simpático, que se encuentra a ambos lados de la columna vertebral y a lo largo del eje del cuerpo de la médula suprarrenal, y el neuroblastoma localización adrenal refleja células embriogénesis ganglionares comunes del sistema nervioso simpático y hromaffinotsitov médula suprarrenal.

Frecuencia de localizaciones de neuroblastoma

• Adrenal - 30%
• Espacio de islotes paravertebrales: 30%
• Mediastino posterior - 15%
• Área pélvica - 6%
• Área del cuello - 2%
• Otras localizaciones: 17%.

Muy a menudo, los tumores neurogénicos se originan en la glándula suprarrenal, el espacio retroperitoneal paravertebral y el mediastino posterior. Cuando se localiza en el cuello, el primer signo de un tumor puede ser el síndrome de Bernard-Horner y el opcoclono-manycone. O el síndrome de "ojos bailando". Este último es una hipercinesis de globos oculares en forma de movimientos amistosos rápidos, irregulares, no uniformes en amplitud, generalmente en el plano horizontal, más pronunciados al comienzo de la fijación de la mirada. Se cree que la base de olskolonus-mioclono es el mecanismo inmunológico. Los pacientes con mioclono opsonkilusom, como regla general, se detectan tumores de bajo grado de malignidad y un pronóstico relativamente favorable. Myclo-nosone a menudo se combina con trastornos neurológicos, incluido el retraso del desarrollo psicomotor.

Para neuroblastoma se caracteriza por hematógena (pulmones, médula ósea, hueso, hígado y otros órganos y tejidos) y forma metástasis limfogeiny. Cuando localizada en el mediastino posterior y el espacio retroperitoneal en algunos casos hay invasión del tumor a través de los agujeros intervertebrales en el canal espinal, lo que conduce a la compresión de la médula espinal con el desarrollo de paresia de las extremidades y los trastornos de los órganos pélvicos. A veces, la parálisis es el primer signo de la enfermedad. En varios casos, se desarrollan tumores toracoabdominales, con germinación paravertebral del neuroblastoma desde el espacio retroperitoneal hasta el mediastino o viceversa.

El cuadro clínico del neuroblastoma depende de la localización y la prevalencia, el grado de su malignidad y la intoxicación tumoral. La dificultad del diagnóstico oportuno del neuroblastoma es la presencia de una gran cantidad de máscaras en esta enfermedad.

Máscaras de neuroblastoma clínico

• "Raquitismo": aumento del abdomen, deformación del tórax, intoxicación, disminución del apetito, pérdida de peso, sudoración.
• Infección intestinal: gastroenterocolitis, pancreatitis, diarrea y vómitos, intoxicación, hipertermia, pérdida de peso
• Distonía vegetativa-vascular en tipo simpático - Hipertermia, presión arterial aumenta crisis, taquicardia, piel seca, labilidad emocional
• Asma bronquial, bronquitis, SARS, neumonía: ataques de disnea, sibilancias en los pulmones
• Meningitis, parálisis cerebral - parálisis de las extremidades, disfunción de los órganos pélvicos

[6], [7]

Estadificación clínica

El más utilizado ahora es la estadificación del neuroblastoma de acuerdo con el sistema INSS.

• Etapa 1: localizada, extirpada macroscópicamente por completo, sin o con detección de células tumorales a lo largo de la línea de resección. Los ganglios linfáticos ipsilaterales identificados no se ven afectados microscópicamente. Inmediatamente adyacente a los ganglios linfáticos tumorales, eliminados junto con el tumor primario, pueden verse afectados por células malignas.
• Etapa 2A: localizada, extirpada macroscópicamente, no completamente. Los ganglios linfáticos ipsilaterales que no se adhieren directamente al tumor no se ven afectados microscópicamente por las células malignas.
• Etapa 2B: localizada con o sin eliminación completa macroscópicamente. Los ganglios linfáticos ipsolaterales que no se adhieren directamente al tumor se ven afectados microscópicamente por células malignas. Los ganglios linfáticos contralaterales agrandados no se ven afectados microscópicamente por el tumor.
• Paso 3:
  • el primario sin cambios, pasando por la línea media
  • un tumor primario localizado que no pasa por la línea media,
  • cuando el tumor afecta los ganglios linfáticos contralaterales;
  • Un tumor localizado a lo largo de la línea media y brotación bilateral
  • en el tejido (no removible), o con la lesión del tumor de los ganglios linfáticos.
• Etapa 4: cualquier tumor primario con diseminación a ganglios linfáticos distantes, huesos, médula ósea, hígado, piel u otros órganos, excepto en los casos que se incluyen en la definición de la etapa 4S.
• El estadio 4S es un neuroblastoma primario localizado (como se define para las etapas 1, 2A, 2B) con diseminación limitada a la piel, el hígado y / o la médula ósea. Esta etapa se establece solo para niños menores de 1 año, con una proporción de células malignas en el aspirado de médula ósea que no exceda el 10% de todos los elementos celulares. Una lesión más masiva se evalúa como etapa 4. Los resultados de la gammagrafía con MIBG deben ser negativos en pacientes con metástasis detectadas en la médula ósea.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Clasificación

Estructura histológica y clasificación histológica

El marcador histológico del tumor es la detección de "rosetas" típicas formadas por células malignas.

Hay cinco grados de malignidad de los tumores que se originan en el tejido nervioso: cuatro malignos y uno benigno.

Formas malignas de tumores neurogénicos (en orden descendente de atipismo celular):

• neuroblastoma indiferenciado:
• neuroblastoma de bajo grado;
• neuroblastoma diferenciado;
• ganglioneyroblasgoma.

Una variante benigna es ganglioneuroma.

En la práctica doméstica, la gradación tradicional de cuatro grados de tumores neurogénicos para su malignidad aún conserva su importancia. En este caso, las formas malignas se representan (a medida que disminuye la malignidad) por las siguientes variedades de neuroblastoma:

• simpatía
• simpatoblastoma;
• ganglioneyroblastoma.

Una variante benigna es ganglioneuroma.

Una característica única del neuroblastoma es la capacidad en casos raros espontáneamente, y más a menudo bajo la influencia de la quimioterapia para "madurar", pasando de ganglioneuromus más malignos a menos malignos e incluso benignos. A veces, el examen histológico del material quirúrgico en el tejido ganglioneuroblastoma revela solo 15-20% de las células malignas, el resto está representado por ganglioneuropatía. Sin embargo, incluso un ganglioneuroblastoma "maduro" sigue siendo un tumor maligno capaz de metástasis a distancia y requiere tratamiento antitumoral.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

¿Cómo se reconoce el neuroblastoma?

El diagnóstico de neuroblastoma se basa en la verificación morfológica del diagnóstico. El examen conservador anterior se basa en las siguientes etapas.

• Diagnóstico del foco del tumor primario (ultrasonido, radiografía, RCC y MRI de la lesión, urografía excretora).
• La evaluación de su actividad biológica: definición de kateholamnnov excreción en la orina, debe tenerse en cuenta que, aunque el contenido de ácidos homovanílico y vanilinmindalnoy tiene un valor diagnóstico significativo, en la práctica doméstica medición ya disponibles de la adrenalina, la noradrenalina y el contenido de dopamina en el enolasa neurona suero sanguíneo (NSE).
• Diagnóstico de posibles metástasis: CT del pecho, el estudio de la mielografía, estudio radioisótopo gammagrafía ósea metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), ultrasonido de la cavidad abdominal, el espacio retroperitoneal, otras regiones de la posibilidad de localizar metástasis.

Estudios obligatorios y adicionales en pacientes con sospecha de tumor de naturaleza neurogénica

Pruebas de diagnóstico obligatorias

• Examen físico completo con evaluación del estado local
• Análisis clínico de orina
• Examen de sangre biótico (electrolitos, proteína total, pruebas hepáticas, creatinina, urea, deshidrogenado de la lato, fosfato alcalino, metabolismo fosfato-calcio) Coagulogramia
• Ultrasonido del área afectada
• Ultrasonido de la cavidad abdominal
• PICT (MPT) áreas de lesión
• Radiografía de la cavidad torácica en cinco proyecciones (recta, dos laterales, dos oblicuas)
• Análisis de orina para la excreción de homovanilina, ácidos vailymiindalic, epinefrina, norepinefrina, dopamina
• Determinación del contenido de enolasa neuronal específica
• Punción ósea desde dos puntos
• Examen radioisotópico del esqueleto
• MIBG-gammagrafía
• ECG
• EcoCG
• Audiogrzmma
• El paso final es una biopsia (o eliminación completa) para verificar el diagnóstico histológico. Es recomendable hacer impresiones de biopsia para el examen citológico

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Investigación adicional

• Si hay una sospecha de metástasis pulmonar, la RVT de la cavidad torácica
• Si hay una sospecha de metástasis cerebral - EchoEG y PKT del cerebro Radiografía de los huesos con sospecha de metástasis ósea
• Escaneo dúplex a color por ultrasonido del área afectada
• Angiografía
• Consulta de un neurocirujano y neurólogo con germinación tumoral en el canal espinal y / o trastornos heurológicos

[29], [30], [31], [32], [33],

Diagnóstico diferencial

En el diagnóstico diferencial del espacio retroperitoneal neuroblastoma debe prestar atención a tales distinguiéndola de signos nephroblastoma reveladas por la urografía excretora como la preservación del sistema pielocalicial contraste, expulsando la educación envolvente del riñón, expulsando la formación de tumores ureterales, la falta de comunicación con los riñones ellos y en algunos casos - límite visible entre el riñón y la formación de tumores.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

¿Cómo se trata el neuroblastoma?

El tratamiento complejo moderno del neuroblastoma incluye quimioterapia, radioterapia en el tumor primario y metástasis y la extirpación quirúrgica del neuroblastoma primario y metástasis si son resecables.

En el neuroblastoma manifestación clínica con trastornos neurológicos (paraparesia flácida inferior, disfunción de órganos pélvicos) la necesidad de descompresión rápida de la médula espinal, desde unas pocas semanas después de la aparición de los síntomas neurológicos de cambios irreversibles en la médula espinal, y es imposible restaurar las funciones neuronales perdidos. Hay dos estrategias diferentes para la descompresión de la médula espinal. Uno de ellos prevé la pronta aplicación de laminectomía con la eliminación del componente de tumor del conducto vertebral, por lo tanto, sobre la base del examen histológico de la pieza quirúrgica confirmó el diagnóstico de neuroblastoma. La falta de método de descompresión quirúrgica - el riesgo de lesión medular traumática, la inestabilidad espinal, desarrollo de cifoescoliosis. Una estrategia alternativa es a la biopsia / eliminación del tumor principal y la realización de componentes, la presencia de verificación morfológica del diagnóstico de neuroblastoma. Quimioterapia para alcanzar la regresión del tumor componente intravertebral y restaurar las funciones de los miembros inferiores y los órganos pélvicos. En este caso, sin embargo, la descompresión usando la quimioterapia puede ser ineficaz en el caso de la resistencia del tumor individual a citostáticos.

Cuando la localización de neuroblastoma en la zona trasera de la parte superior del mediastino operar toracotomía delantera o posterolateral, el confinamiento en el espacio retroperitoneal - lalarotomiyu mediana con posibles recortes adicionales. Cuando el tumor se localiza en la glándula suprarrenal, en algunos casos, la laparotomía transversal es más conveniente. La región pre-sacral neuroblástica se elimina del abordaje perineal o peritoneal-perineal.

Al eliminar el neuroblastoma, debe prestar atención a las "patas" del tumor, los filamentos que van desde él hacia las aberturas intervertebrales. Las "piernas" deben aislarse y retirarse lo más lejos posible del tumor. Las metástasis pulmonares del neuroblastoma, cuando son resecables, se eliminan del acceso a la toracotomía o esternotomía.

En los casos de tumores fallidos, la táctica correcta que proporcione un resultado favorable será la realización de quimiorradioterapia radical y la realización de una operación en el volumen de la resección subtotal o una biopsia prolongada.

Poliquimioterapia Neuroblastoma realiza usando agentes quimioterapéuticos tales como vincristina, ciclofosfamida, ifosfamida, cisplatino, carboplatino, etopoznd, doxorrubicina, dacarbazina. En neuroblastoma recurrente, la metástasis del tumor en el hueso y la médula ósea, la presencia de los pacientes de amplificación de genes NMYC prescribe la quimioterapia de dosis alta con trasplante de médula ósea.

Pronóstico

El pronóstico para el neuroblastoma depende de varios factores. El pronóstico es mejor para las variantes morfológicas más maduras, en niños menores de 2 años, en ausencia de amplificación del gen NMYC. Dependiendo de la etapa, los mejores resultados se observan con formas localizadas de neuroblastoma: en la etapa I el 90% de los pacientes sobreviven, mientras que II - 70%. En III - 50%. En el estadio IV, los pacientes únicos sobreviven. En las etapas III y IV de la enfermedad, el mejor pronóstico es en niños menores de 1 año. En la etapa 4S, la tasa de supervivencia supera el 90%.

[42], [43]