Osteodisplasia fibrosa

Displasia ósea, enfermedad de Lichtenstein-Braitzev, osteodisplasia fibrosa: todos estos son nombres de la misma patología congénita no hereditaria, en la que el tejido óseo se sustituye por tejido fibroso. Los pacientes presentan curvaturas óseas, principalmente en la infancia y la adolescencia. Casi todos los huesos del esqueleto pueden verse afectados, pero los más frecuentemente afectados son los huesos del cráneo, las costillas y los huesos tubulares largos (metáfisis y diafisarias, sin afectar la epífisis). Las lesiones múltiples a menudo se combinan con el síndrome de McCune-Albright. Los síntomas clínicos dependen de los huesos afectados y de su extensión. El tratamiento es principalmente quirúrgico.

Epidemiología

Los casos de osteodisplasia fibrosa representan aproximadamente el 5% de todas las patologías óseas benignas. Sin embargo, no existen datos claros sobre la verdadera tasa de incidencia, ya que la enfermedad suele ser asintomática (en aproximadamente el 40% de los casos, los pacientes no presentan ninguna molestia). Al mismo tiempo, la osteodisplasia fibrosa localizada se reporta en aproximadamente el 78% de los casos.

La osteodisplasia fibrosa tiene una evolución lenta y progresiva, y se manifiesta principalmente durante los periodos de mayor crecimiento óseo. Por ello, la patología se detecta con mayor frecuencia en adolescentes de 13 a 15 años (30% de los pacientes examinados). Sin embargo, a veces el problema se detecta por primera vez en la vejez. Si la enfermedad afecta simultáneamente a varios huesos (lo cual ocurre en aproximadamente el 23% de los casos), la anomalía puede detectarse mucho antes, en pacientes en edad preescolar y escolar.

Casi la mitad de los pacientes, además de osteodisplasia fibrosa, también padecen otras enfermedades del sistema musculoesquelético.

No todos los pacientes presentan síntomas evidentes de la enfermedad. El riesgo de padecerla aumenta durante la pubertad, en las mujeres, durante el embarazo, y también ante la exposición a factores externos e internos perjudiciales.

Los representantes del sexo femenino y masculino se ven afectados por igual (según otros datos, las niñas se ven afectadas con más frecuencia, en una proporción de 1:1,4).

Las lesiones observadas con mayor frecuencia son las del fémur (47%), la tibia (37%), el húmero (12%) y el antebrazo (2%). La osteodisplasia fibrosa puede presentarse con igual frecuencia tanto en el lado izquierdo como en el derecho. La patología poliostótica suele extenderse a los huesos del cráneo, la pelvis y las costillas (25% de los casos).

Causas osteodisplasia fibrosa

La osteodisplasia fibrosa es una patología sistémica de los huesos esqueléticos, congénita, pero no hereditaria. Los procesos de displasia se asemejan a la formación de un tumor, aunque no constituyen un proceso tumoral propiamente dicho. La patología se manifiesta como resultado de la interrupción del desarrollo del progenitor del tejido óseo: el mesénquima esquelético.

La primera descripción de la osteodisplasia fibrosa fue realizada a principios del siglo XX por el médico ruso Braitsov. Posteriormente, la información sobre la enfermedad fue complementada por el endocrinólogo estadounidense Albright, el ortopedista Albrecht y otros especialistas (en particular, Lichtenstein y Jaffe).

En medicina se distinguen los siguientes tipos de patología:

• monostótica (cuando se ve afectado un hueso del esqueleto);
• poliostótico (cuando se ven afectados dos o más huesos del esqueleto).

El primer tipo patológico puede aparecer a casi cualquier edad y normalmente no está acompañado de hiperpigmentación o alteración del sistema endocrino.

El segundo tipo patológico se encuentra en pacientes pediátricos y generalmente se presenta como síndrome de Albright.

Con mayor frecuencia, los especialistas utilizan la siguiente clasificación clínica y patológica de la osteodisplasia fibrosa:

• Lesión intraósea, con formación de uno o varios focos fibrosos dentro del hueso. Con menor frecuencia, se afecta todo el hueso, con preservación estructural de la cortical y ausencia de curvatura.
• Osteodisplasia total, con afectación de todos los segmentos, incluyendo la capa cortical y la zona de la cavidad medular. La lesión se acompaña de curvatura ósea y fracturas patológicas. Los huesos tubulares largos presentan daño predominante.
• La lesión tumoral se caracteriza por la propagación focal de la fibrosis. Estos crecimientos suelen distinguirse por su tamaño pronunciado.
• El síndrome de Albright se caracteriza por múltiples patologías óseas en el contexto de trastornos endocrinos, aparición precoz de la pubertad, proporciones corporales anormales, hiperpigmentación de la piel y curvaturas óseas pronunciadas.
• Las lesiones fibrocartilaginosas se acompañan de una transformación del tejido cartilaginoso, que a menudo se complica con el desarrollo de condrosarcoma.
• La lesión calcificante es característica de la osteodisplasia fibrosa de la tibia.

Factores de riesgo

Dado que la osteodisplasia fibrosa no es una enfermedad hereditaria, se consideran factores causales las alteraciones intrauterinas en la formación de los tejidos a partir de los cuales se desarrolla posteriormente el sistema esquelético.

Es posible que las causas sean diversas patologías del embarazo, en particular, deficiencia de vitaminas, trastornos endocrinos, así como factores ambientales como la radiación y efectos infecciosos.

En general, los factores de riesgo se describen de la siguiente manera:

• toxicosis en una mujer en la primera mitad del embarazo;
• Infecciones virales y microbianas en mujeres hasta las 15 semanas de embarazo;
• condiciones ambientales desfavorables;
• deficiencia de vitaminas (vitaminas B y E), así como falta de hierro, calcio, yodo.

Patogenesia

El desarrollo de la osteodisplasia fibrosa se debe a una alteración en la secuencia de ADN de las células somáticas en el gen GNAS1, ubicado en el cromosoma 20q13.2-13.3. Este gen codifica la subunidad α de la proteína activadora G. Como resultado de las mutaciones, el aminoácido arginina R201 se sustituye por el aminoácido cisteína R201C o histidina R201H. Bajo la influencia de este tipo de proteína anormal, se activa el AMP cíclico G1 (adenosín monofosfato) y las células osteoblásticas aceleran la producción de ADN, alterando la norma. Como resultado, se forma tejido óseo fibroso desorganizado y tejido óseo primitivo, privado de la capacidad de madurar en una estructura lamelar. Los cambios patológicos también afectan los procesos de mineralización. [ 1 ]

Las células madre esqueléticas que portan esta mutación tienen una capacidad reducida para diferenciarse en osteoblastos maduros y en su lugar conservan un fenotipo similar al de los fibroblastos.[ 2 ],[ 3 ] Las células mutantes proliferan y reemplazan el hueso y la médula ósea normales, típicamente con tejido fibroóseo desmineralizado y estructuralmente inmaduro.[ 4 ],[ 5 ]

Las características patogénicas básicas del desarrollo de la osteodisplasia fibrosa también incluyen la formación y el crecimiento de quistes debido a un trastorno local del flujo venoso en la metáfisis ósea. El proceso patológico provoca un aumento de la presión intraósea, cambios en la composición celular de la sangre y la liberación de enzimas lisosómicas que afectan al tejido óseo y provocan su lisis. Simultáneamente, se altera el proceso de coagulación y se observa fibrinólisis local. La acumulación de productos de descomposición de la matriz ósea provoca un aumento de la presión oncótica dentro de la formación quística. Se establece un ciclo patológico de amplificación mutua de trastornos.

Síntomas osteodisplasia fibrosa

La osteodisplasia fibrosa se manifiesta con mayor frecuencia en la primera infancia y la adolescencia. Afecta principalmente al húmero, el cúbito, el radio, el fémur, la tibia y el peroné.

La etapa inicial de la enfermedad no presenta síntomas pronunciados; en ocasiones, se observan ligeros dolores persistentes. [ 6 ], [ 7 ] En muchos pacientes, la primera señal de alarma es una fractura patológica. Por lo general, los primeros signos suelen estar ausentes o pasar desapercibidos.

A la palpación, no suele haber dolor; el dolor es más típico tras un esfuerzo físico significativo. Si el proceso patológico afecta la diáfisis femoral proximal, el paciente puede experimentar cojera, y en caso de patología del húmero, puede notar molestias al realizar un balanceo brusco y levantar la extremidad. [ 8 ], [ 9 ]

El cuadro clínico de la osteodisplasia fibrosa no siempre se detecta en niños, ya que muchos pacientes no suelen presentar anomalías congénitas ni curvaturas. Sin embargo, la patología poliostótica se manifiesta precisamente en niños pequeños. Los trastornos óseos se combinan con endocrinopatía, hiperpigmentación cutánea y trastornos cardiovasculares. Los síntomas de la enfermedad pueden ser variados y multifacéticos. En este caso, el síntoma principal es el síndrome doloroso en un contexto de deformación creciente.

A muchos pacientes se les diagnostica displasia fibrosa después de descubrirse una fractura patológica.

La gravedad de las curvaturas óseas depende de la localización de la lesión patológica. Si se ven afectados los huesos tubulares de las manos, es posible que presenten un agrandamiento en forma de maza. Si se ven afectadas las falanges de los dedos, se observa su acortamiento, es decir, su "sección".

Complicaciones y consecuencias

Las consecuencias más comunes de la osteodisplasia fibrosa son el dolor y las deformidades crecientes de los huesos y extremidades individuales, así como las fracturas patológicas.

Los huesos de las piernas suelen deformarse debido a la presión del peso corporal, apareciendo curvaturas típicas. La curvatura más pronunciada es la del fémur, que en algunos casos se acorta varios centímetros. Cuando el cuello femoral se deforma, la persona comienza a cojear.

En la osteodisplasia fibrosa del isquion y el íleon, el anillo pélvico se curva, lo que provoca las correspondientes complicaciones en la columna vertebral. Se forma cifosis o cifoescoliosis. [ 10 ]

Se considera que la displasia monostótica tiene un pronóstico más favorable, aunque existe el riesgo de fracturas patológicas.

La degeneración maligna de la osteodisplasia fibrosa es poco frecuente, pero no debe descartarse por completo. Es posible el desarrollo de procesos tumorales como osteosarcoma, fibrosarcoma, condrosarcoma e histiocitoma fibroso maligno.

Diagnostico osteodisplasia fibrosa

El diagnóstico lo realiza un especialista en ortopedia basándose en las características de las manifestaciones clínicas y la información obtenida durante el diagnóstico instrumental y de laboratorio.

Se estudia obligatoriamente el estado traumatológico y ortopédico, se miden las dimensiones de los miembros afectados y sanos, se evalúa la amplitud de los movimientos articulares (activos y pasivos) y el estado de las estructuras de los tejidos blandos, y se determinan los indicadores de curvatura y los cambios cicatriciales.

Un examen realizado por un ortopedista consta de las siguientes etapas:

• examen externo de la zona afectada, detección de enrojecimiento, hinchazón, atrofia muscular, daños en la piel, procesos ulcerativos, curvaturas, acortamiento del hueso;
• palpación de la zona afectada, detección de compactaciones, reblandecimiento de tejidos, elementos fluctuantes, dolor a la palpación, movilidad excesiva;
• tomar medidas, detectar edemas ocultos, atrofia muscular, cambios en la longitud de los huesos;
• Mediciones volumétricas de movimientos articulares, detección de enfermedades articulares.

Gracias al examen externo, el médico puede sospechar una enfermedad o lesión específica, observar su localización y prevalencia, y describir los signos patológicos. Posteriormente, se le asignan pruebas de laboratorio al paciente.

Las pruebas pueden incluir análisis de sangre clínicos y bioquímicos, un coagulograma, un análisis de orina y una evaluación del estado inmunitario. Se determinan el recuento de glóbulos blancos, las proteínas totales, la albúmina, la urea, la creatinina, la alanina aminotransferasa y la aspartato aminotransferasa, se examina la composición electrolítica de la sangre y se realiza el estudio histológico de biopsias y punciones. Si está indicado, se prescriben pruebas genéticas.

El diagnóstico instrumental se realiza necesariamente mediante radiografía (lateral y directa). En ocasiones, para determinar las características de la deformación, se prescriben proyecciones oblicuas con un ángulo de rotación de 30 a 40 grados.

En muchos casos, se recomienda una tomografía computarizada del hueso dañado. Esto permite determinar con mayor precisión la ubicación y el tamaño de los defectos.

La resonancia magnética ayuda a evaluar el estado de los tejidos circundantes y la ecografía de las extremidades determina los trastornos vasculares.

La técnica con radionúclidos –gammagrafía de dos fases– es necesaria para identificar zonas afectadas que no se visualizan con la radiografía convencional, así como para evaluar el alcance de la operación.

La radiografía se considera un método diagnóstico obligatorio para pacientes con sospecha de osteodisplasia fibrosa, ya que ayuda a identificar el estadio de la patología. Por ejemplo, en la etapa de osteólisis, la imagen muestra una metáfisis dispersa y sin estructura que toca la zona de crecimiento. En la etapa de demarcación, la imagen muestra una cavidad celular con un entorno de paredes densas, separada de la zona de crecimiento por una parte de tejido óseo sano. En la etapa de recuperación, la imagen revela un área de tejido óseo compactado o una pequeña cavidad residual. En pacientes con osteodisplasia fibrosa, la imagen metafisaria normal es reemplazada por una zona de iluminación: dicha zona se localiza longitudinalmente, se agudiza hacia el centro óseo y se expande hacia el disco de crecimiento. Se caracteriza por un sombreado irregular en forma de abanico por las particiones óseas hacia las epífisis.

Las radiografías siempre se toman en diferentes proyecciones, lo que es necesario para aclarar la distribución de las zonas fibrosas.

Un signo radiográfico inespecífico es la reacción perióstica o periostitis (periostosis). En la osteodisplasia fibrosa, la reacción perióstica es una respuesta del periostio al efecto de un factor irritante. El periostio no se detecta en la radiografía: la reacción solo se produce en caso de osificación de las capas periósticas.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de las enfermedades osteoarticulares es multifacético y bastante complejo. Según las recomendaciones clínicas y diagnósticas, se recomienda un enfoque múltiple, utilizando la información obtenida mediante radiografía, tomografía computarizada, resonancia magnética y ecografía. De ser posible, se deben utilizar todos los métodos disponibles de radiodiagnóstico:

• radiografía comparativa poliposicional;
• modo óseo en tomografía computarizada, etc.

La osteodisplasia fibrosa debe distinguirse de las siguientes patologías:

• displasia osteofibrosa (fibroma osificante);
• osteosarcoma parosteal;
• granuloma óseo reparativo de células gigantes;
• enfermedad de Paget;
• osteosarcoma central bien diferenciado. [ 11 ]

Tratamiento osteodisplasia fibrosa

El tratamiento farmacológico para pacientes con osteodisplasia fibrosa es prácticamente ineficaz. Las recaídas de la enfermedad son bastante frecuentes, así como el aumento de la dinámica de la curvatura y los cambios en la longitud ósea. [ 12 ]

Se ha observado un efecto positivo de la terapia de punción en el desarrollo de formaciones quísticas, pero dicho tratamiento no resuelve el problema general, que se asocia con deformaciones pronunciadas y cambios en la longitud del hueso.

Por tanto, se considera que la única forma segura de detener la osteodisplasia fibrosa es la intervención quirúrgica, que se recomienda en pacientes con displasia ósea tubular con deformidades de fondo.

En ausencia de deformación de la diáfisis ósea y con un daño del 50-70% en la sección transversal ósea, se realiza una resección intrafocal. La intervención se realiza teniendo en cuenta la información obtenida mediante tomografía computarizada y diagnóstico radioisotópico. El defecto se reemplaza con injertos corticales longitudinalmente divididos. En caso de daño severo en la sección transversal ósea (superior al 75%), se recomienda realizar una intervención quirúrgica para extirpar radicalmente el tejido afectado. [ 13 ] El defecto se reemplaza con injertos corticales, utilizando simultáneamente diferentes tipos de osteosíntesis:

• Se recomienda la osteosíntesis metálica con dispositivos de fijación extraóseos en pacientes con deformidades femorales y transición del proceso patológico a la región trocantérea y al cuello segmentario;
• Se recomienda la osteosíntesis metálica mediante placas periósticas rectas para pacientes con curvatura tibial.

La cirugía de osteosíntesis es planificada y puede tener sus propias contraindicaciones:

• curso agudo de patologías infecciosas e inflamatorias;
• exacerbación de patologías crónicas;
• estados de descompensación;
• psicopatologías;
• Dermatopatologías que afectan la zona afectada por la osteodisplasia fibrosa.

La esencia de la intervención quirúrgica consiste en la resección segmentaria completa del tejido óseo dañado y la colocación de un implante óseo. En presencia de una fractura patológica, se utiliza el aparato de compresión-distracción transósea de Ilizarov.

En caso de daño poliostótico, se recomienda iniciar la intervención quirúrgica lo antes posible, sin esperar a que aparezcan curvaturas en los huesos dañados. En esta situación, podemos hablar de una operación preventiva (de advertencia), que es técnicamente más sencilla y también tiene un período de rehabilitación más suave.

Los injertos corticales pueden resistir la displasia durante un largo período de tiempo y, junto con los dispositivos de fijación ósea, ayudan a prevenir la nueva deformación de la extremidad operada y a prevenir la aparición de una fractura patológica.

Los pacientes con osteodisplasia fibrosa sometidos a cirugía requieren un seguimiento dinámico sistemático por parte de un cirujano ortopédico, ya que la enfermedad tiende a recaer. Si la osteodisplasia recae, suele prescribirse una segunda intervención. [ 14 ]

El período de recuperación postoperatoria es largo. Incluye terapia de ejercicios para prevenir contracturas, así como tratamiento de spa.

Prevención

No existe una prevención específica para el desarrollo de la displasia fibrosa, debido a la etiología poco conocida del trastorno.

Las medidas preventivas incluyen un manejo adecuado del embarazo y seguir las siguientes recomendaciones:

• Optimización de la nutrición de la mujer durante todo el período reproductivo, asegurando la ingesta necesaria de microelementos y vitaminas;
• eliminación del consumo de alcohol y del tabaco;
• prevención de los efectos negativos de sustancias teratogénicas (sales de metales pesados, insecticidas, pesticidas y algunos medicamentos);
• mejorar la salud somática de las mujeres (mantener un peso corporal normal, prevenir la diabetes, etc.);
• Prevención del desarrollo de infecciones intrauterinas.

Tras el nacimiento de un hijo, es importante planificar con antelación la prevención tanto de la osteodisplasia fibrosa como de las patologías musculoesqueléticas en general. Los médicos sugieren seguir las siguientes recomendaciones:

• cuida tu peso;
• estar físicamente activo y al mismo tiempo no sobrecargar el sistema musculoesquelético;
• evitar el estrés excesivo y constante sobre los huesos y las articulaciones;
• garantizar un aporte adecuado de vitaminas y minerales al organismo;
• Dejar de fumar y abusar del alcohol.

Además, es necesario buscar atención médica de inmediato en caso de lesiones y patologías del sistema musculoesquelético. El manejo del trauma debe ser completo y no se debe completar el tratamiento por cuenta propia sin consultar a un médico. Es importante someterse a exámenes médicos regulares, especialmente si la persona presenta riesgo o presenta molestias en los huesos, las articulaciones o la columna vertebral.

Pronóstico

El pronóstico de vida de los pacientes con osteodisplasia fibrosa es favorable. Sin embargo, en ausencia de tratamiento o con medidas terapéuticas inadecuadas (especialmente en caso de lesiones poliostóticas), existe el riesgo de desarrollar curvaturas pronunciadas que provoquen discapacidad. En algunos pacientes, la osteodisplasia fibrosa provoca la transformación de focos displásicos en procesos tumorales benignos y malignos; por lo tanto, se han registrado casos aislados de neoplasia de células gigantes, sarcoma osteogénico y fibroma no osificante.

La osteodisplasia fibrosa tiende a recaídas frecuentes. Por lo tanto, es fundamental que el paciente, incluso después de la intervención quirúrgica, se mantenga bajo observación constante por parte de especialistas en ortopedia. No se descarta la formación de nuevos focos patológicos, la lisis de aloinjertos ni fracturas patológicas.