Heridas de perforación corneal

Una herida penetrante corneal sin complicaciones no se acompaña de traumatismo en los tejidos subyacentes. Si la herida es pequeña y sus bordes están bien adaptados, se preserva la cámara anterior y el iris no entra en contacto con ella. Sin embargo, en presencia de la cámara anterior, puede producirse una supuración de humedad. Como intervención mínima, se aplica pegamento biológico o y-globulina, seguido de una lente de contacto blanda de hidrogel o se introduce una pequeña cantidad de sangre autóloga en la cámara anterior. No es necesario acceder a ella con una cánula, ya que la fístula ya está presente. Tras la inyección de sangre, el paciente permanece en decúbito supino durante dos horas para formar un hifema en la zona de la lesión corneal. Si estos procedimientos para sellar la herida fistulizante, especialmente si se encuentra en la periferia, no son eficaces, se realiza un recubrimiento conjuntival según Kunt.

Tras la anestesia epibulbar y subconjuntival, en la que se inyecta novocaína superficialmente bajo la capa epitelial de la conjuntiva, se corta un colgajo de delantal separando la conjuntiva a lo largo del limbo y separándola superficialmente en el sector deseado con tijeras afiladas. Al cortar el colgajo, es necesario controlar visualmente el nivel de cada sección del tejido submucoso para evitar perforaciones accidentales, especialmente en la zona que debe desplazarse hacia la herida corneal. Las suturas principales se aplican en las esquinas de la incisión conjuntival cerca del limbo, capturando el tejido epitelial. Se utiliza seda gruesa de corte lento.

Una herida corneal no complicada, especialmente una extensa, se puede cerrar con puntos de sutura, pero esto causa un traumatismo adicional: el iris puede caerse y el líquido de la cámara puede filtrarse a través de los canales de sutura, ya que casi no contiene proteínas.

Una herida corneal penetrante sin complicaciones con bordes mal adaptados, incluso si no fistula, es susceptible de hermitización. Si la herida es suficientemente recta, se aplica una sutura continua de material sintético 09-010.

En caso de una herida curva, no se debe aplicar una sutura continua, ya que al apretarla tiende a enderezarse y puede deformar la córnea. Si no se aprieta bien, los bordes de la herida se unirán, pero no se asegurará su cierre hermético. En este caso, se deben aplicar suturas anudadas de snap 08.

En caso de heridas complejas sin defectos tisulares, se pueden combinar ambos tipos de suturas, aplicando puntos separados en las zonas más importantes. La frecuencia de las suturas (puntos) en la dirección anterior debe ser de 1 por cada 1-1,5 mm de tejido. En caso de una herida oblicua en el estroma, las suturas se aplican con menos frecuencia. Generalmente, primero se aplican puntos separados, que restauran la forma general de la córnea. Se debe tener especial cuidado cuando la cámara anterior está ausente o vacía al aplicar los primeros puntos, y el cristalino es transparente (especialmente al manipular la zona central de la córnea). En caso de heridas periféricas, es especialmente necesario vigilar cuidadosamente el iris, que puede suturarse imperceptiblemente al aplicar la siguiente sutura, incluso si no es pasante. Para evitar esto, la sutura se aplica sobre una espátula, con la que el asistente presiona con mucho cuidado el diafragma pericristalino profundamente en el globo ocular. Se debe prestar especial atención a la alineación precisa de los bordes de la herida en la sección que aún no ha sido suturada.

Para reducir el riesgo de vulneración del iris en la herida, las suturas deben realizarse hasta la membrana de Descemet o incluso sujetar sus bordes ligeramente separados, de modo que las suturas también cierren las partes más profundas de los bordes de la herida. Antes de anudar la última sutura, se llena la cámara anterior con aire estéril aspirado a través de la llama de una lámpara de alcohol. Se inserta una cánula delgada apenas en la herida para que sus bordes internos proporcionen un efecto de válvula, evitando así la salida de aire de la cámara anterior. La burbuja de aire no debe ser excesivamente grande, ya que presionar el borde pupilar contra el cristalino puede provocar un aumento agudo de la presión intraocular. No es necesario introducir mucho aire en las heridas periféricas, ya que el gas inicialmente forma correctamente la cámara anterior, pero luego, tras la fusión de las burbujas individuales y la restauración de la turgencia ocular, la burbuja de aire se comprime y adquiere una forma casi esférica, presionando el cristalino hacia atrás y desplazando la raíz del iris hacia adelante, entrando en contacto con la herida corneal.

Si la prueba de fluorescencia muestra que la herida suturada no está sellada herméticamente en algún lugar, entonces se "inyectan" 1-2 gotas de sangre autóloga del paciente en la cámara entre las suturas, después de lo cual el paciente se recuesta boca abajo durante 1 hora, pero sin apoyar el ojo lesionado en la almohada.

Herida corneal con incarceración del iris. Si la herida corneal no está cerrada y el iris prolapsado queda atrapado en ella, y solo han transcurrido unas horas desde la lesión, se lava con una solución antibiótica. Se eliminan los depósitos de fibrina y las adherencias con los bordes de la herida y se sumerge cuidadosamente en la cámara anterior, colocando suturas corneales con una espátula. Si existe alguna duda sobre la viabilidad del iris prolapsado, su contaminación o defecto, se extirpa el iris dentro del tejido intacto, es decir, cada vez que se retrae ligeramente el iris hacia la herida, de modo que la incisión cubra las partes que previamente estaban en la cámara anterior (con la máxima conservación; esto afecta especialmente al esfínter del iris). Si el tamaño de la córnea es suficiente y la extirpación del iris es moderada, el defecto formado en el iris puede suturarse con una aguja sintética 010. A continuación, se sella la herida corneal.

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Herida penetrante corneal con daño al cristalino

En caso de lesión del cristalino, el tratamiento quirúrgico consiste en la extirpación completa del cristalino. En niños, tanto las masas turbias como las poco transparentes se lavan fácilmente a través de la herida utilizando una jeringa bien limpia y poco apretada con una cánula de curvatura media. Al aspirar, el cristalino se tritura y se elimina fácilmente de la cámara anterior con porciones sucesivas de solución isotónica de cloruro de sodio calentada en un baño María a 30-35 °C. La pupila (incluso si su borde está dañado) se dilata primero introduciendo 0,2 ml de solución de mesaton al 1 % en la cámara. Esto facilita el control de la extirpación completa del cristalino.

Con una dilatación similar en un adulto, rara vez es posible extraer el núcleo duro del cristalino a través de la herida. Esto se puede lograr con un fragmentador ultrasónico o mecánico.

Una pequeña herida corneal periférica se acompaña de una ruptura extensa de la cápsula anterior del cristalino y una rápida inflamación de la catarata blanda. Una herida corneal periférica extensa se acompaña de daño al cristalino sin traumatismo significativo en el iris.

Es posible planificar la implantación de una lente artificial durante el tratamiento quirúrgico primario de una herida corneal complicada sólo en ausencia de signos de infección de la herida, ausencia de cuerpos extraños intraoculares y funcionamiento normal del aparato nervioso visual.

Una herida corneal penetrante con daño al cristalino y salida del vítreo hacia la cámara anterior o hacia la herida es difícil de tratar quirúrgicamente, ya que es casi imposible aspirar la sustancia cristaliniana del vítreo, que es más viscoso. Estas heridas deben tratarse con dispositivos especiales, como el facofragmentador mecánico Kossovsky.

Si no se dispone de dichos dispositivos, primero se aplican las suturas corneales principales, se extirpa parte del iris si es necesario, se aspiran las masas catarrales y luego a través de la misma herida se realiza una lenovitreectomía, capturando bloques de sustancia turbia del cristalino con el estroma del cuerpo vítreo con pinzas de cuchara.

La mayor parte de la masa se extrae del ojo solo junto con la bolsa del cristalino, en su totalidad o en partes.

La deficiencia resultante del contenido del globo ocular se repone con uno de los sustitutos del cuerpo vítreo con la adición obligatoria de aire estéril al final del procedimiento, que es necesario para los restos del cuerpo vítreo en la parte posterior.

Una herida corneal penetrante con signos de infección purulenta no debe sellarse. Se lava la cámara anterior con una solución antibiótica, se retiran las películas purulentas y fibrinosas de la córnea y el iris de la cámara anterior con espátulas y pinzas, si es posible, y se cubre la herida con un colgajo de delantal conjuntival, que no interfiere con las manipulaciones terapéuticas repetidas en la cámara y, al mismo tiempo, protege la herida de una mayor infección. Tras este tratamiento, se inicia una terapia general y local intensiva.