Periarteritis nodosa

Una patología poco frecuente, la periarteritis nodosa, se acompaña de daño a los vasos arteriales de mediano y pequeño calibre. En las paredes vasculares se producen procesos de desorganización del tejido conectivo, infiltración inflamatoria y cambios escleróticos, lo que da lugar a la aparición de aneurismas claramente definidos. [ 1 ]

Otros nombres de la enfermedad: poliarteritis, arteritis necrótica, panarteritis.

Epidemiología

La periarteritis nodular es una patología sistémica, una vasculitis necrosante que daña vasos arteriales medianos y pequeños de tipo muscular. Con mayor frecuencia, la enfermedad se propaga a la piel, los riñones, los músculos, las articulaciones, el sistema nervioso periférico, el tracto digestivo y otros órganos, y con menor frecuencia a los pulmones. La patología suele manifestarse inicialmente con síntomas generales (fiebre, deterioro general del estado de salud), a los que posteriormente se suman signos más específicos.

Los métodos más comunes para diagnosticar la enfermedad son la biopsia y la arteriografía.

Los medicamentos más aceptables para el tratamiento son los glucocorticoides y los inmunosupresores.

La incidencia de periarteritis nodosa es de dos a treinta casos por cada millón de pacientes.

La edad promedio de los afectados es de 45 a 60 años. Los hombres son más afectados (6:1). En las mujeres, la enfermedad suele presentarse según el tipo asmático, con desarrollo de asma bronquial e hipereosinofilia.

En aproximadamente el 20% de los casos de periarteritis nodosa diagnosticada, se descubre que los pacientes tienen hepatitis (B o C). [ 2 ], [ 3 ]

Causas periarteritis nodosa

Los científicos aún no han descubierto una causa clara para el desarrollo de la periarteritis nodular. Sin embargo, se han identificado los siguientes desencadenantes principales de la enfermedad:

• reacción al tomar medicamentos;
• persistencia de la infección viral (hepatitis B).

Los expertos han recopilado una lista bastante amplia de medicamentos implicados en el desarrollo de la periarteritis nodular. Entre estos medicamentos se encuentran:

• antibióticos betalactámicos;
• fármacos macrólidos;
• fármacos de sulfonamida;
• quinolonas;
• agentes antivirales;
• sueros y vacunas;
• inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina);
• anticonvulsivos (fenitoína);
• Levodopa y Carbidopa;
• tiazidas y diuréticos de asa;
• Hidralazina, propiltiouracilo, minociclina, etc.

Uno de cada tres o cuatro pacientes con periarteritis nodosa presentaba el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) o inmunocomplejos asociados. También se detectaron otros antígenos de la hepatitis B (HBeAg) y anticuerpos contra el antígeno HBcAg, formados durante la replicación viral. Cabe destacar que la incidencia de periarteritis nodosa en Francia ha disminuido significativamente en las últimas décadas gracias a la vacunación generalizada contra la hepatitis B.

Además, aproximadamente uno de cada diez pacientes tiene el virus de la hepatitis C, pero los detalles de la relación aún no han sido comprobados por los científicos. Otras infecciones virales también están bajo sospecha: virus de la inmunodeficiencia humana, citomegalovirus, virus de la rubéola y de Epstein-Barr, virus linfotrópico de células T tipo I, parvovirus B-19, etc.

Hay motivos para creer que la vacunación contra la hepatitis B y la gripe está implicada en el desarrollo de la periarteritis nodosa.

Un factor sospechoso adicional es la predisposición genética, que también requiere evidencia y estudios más profundos. [ 4 ]

Factores de riesgo

La periarteritis nodular es una enfermedad poco conocida, pero los especialistas ya la consideran polietiológica, ya que muchas causas y factores pueden intervenir en su desarrollo. A menudo, se asocia con infecciones focales: estreptocócicas, estafilocócicas, micobacterianas, fúngicas, víricas, etc. La hipersensibilidad a ciertos medicamentos, como los antibióticos y las sulfamidas, desempeña un papel importante. Sin embargo, en muchos casos, incluso con un diagnóstico preciso, no se puede identificar el factor etiológico.

Estos son los factores de riesgo que los médicos conocen hoy en día:

• categoría de edad mayor de 45 años, así como niños de 0 a 7 años (factor genético);
• cambios bruscos de temperatura, hipotermia;
• exposición excesiva a la radiación ultravioleta, bronceado excesivo;
• estrés físico y mental excesivo;
• cualquier efecto perjudicial, incluidas lesiones o intervenciones quirúrgicas;
• hepatitis y otras enfermedades del hígado;
• trastornos metabólicos, diabetes mellitus;
• hipertensión;
• Introducción de vacunas y persistencia de HbsAg en suero sanguíneo.

Patogenesia

La patogenia de la aparición de la periarteritis nodular consiste en la formación de una respuesta hiperalérgica del organismo a la influencia de factores etiológicos, en el desarrollo de una reacción autoinmune del tipo antígeno-anticuerpo (en particular, a las paredes de los vasos sanguíneos), en la formación de complejos inmunes.

Dado que las células endoteliales están dotadas de receptores para el fragmento Fc de la IgG con la primera fracción del complemento Clq, se facilitan los mecanismos de interacción entre los inmunocomplejos y las paredes vasculares. Se observa el depósito de inmunocomplejos en las paredes vasculares, lo que conlleva el desarrollo de un proceso inflamatorio inmunitario.

Los complejos inmunes formados estimulan el complemento, lo que provoca daños en las paredes y la formación de componentes quimiotácticos que atraen a los neutrófilos a la zona dañada. [ 5 ]

Los neutrófilos realizan una función fagocítica en relación con los inmunocomplejos, pero simultáneamente liberan enzimas proteolíticas lisosomales que dañan las paredes de los vasos sanguíneos. Además, los neutrófilos se adhieren al endotelio y, en presencia del complemento, liberan radicales activos de oxígeno que provocan daño vascular. Simultáneamente, se potencia la liberación endotelial de factores que favorecen la coagulación sanguínea y la formación de trombos en los vasos afectados.

Síntomas periarteritis nodosa

La periarteritis nodular se manifiesta a través de síntomas generales inespecíficos: la persona tiene temperatura constantemente elevada, pierde peso progresivamente y le molestan dolores en los músculos y las articulaciones.

Un aumento de la temperatura en forma de fiebre persistente es típico en el 98-100% de los casos: la curva de temperatura es irregular y no hay respuesta a la terapia con antibióticos, pero el tratamiento con corticosteroides es eficaz. La temperatura puede normalizarse posteriormente, en el contexto del desarrollo de patología multiorgánica.

La emaciación de los pacientes es patognomónica. Algunos pacientes pierden entre 35 y 40 kg de peso en pocos meses. El grado de emaciación supera al de las oncopatologías.

El dolor muscular y articular es especialmente característico de la etapa inicial de la periarteritis nodosa. El dolor afecta con mayor frecuencia las articulaciones grandes y los músculos de la pantorrilla. [ 6 ]

Las patologías poliorgánicas se dividen en varios tipos, lo que determina los síntomas de la enfermedad:

• Cuando los vasos renales se ven afectados (y esto ocurre en la mayoría de los pacientes), se produce un aumento de la presión arterial. La hipertensión es persistente y estable, lo que provoca un grado grave de retinopatía. Es posible la pérdida de la función visual. El análisis de orina revela proteinuria (hasta 3 g/día), micro o macrohematuria. En algunos casos, el vaso dilatado por el aneurisma se rompe, dando lugar a una hemorragia perirrenal. La insuficiencia renal se desarrolla durante los primeros tres años de la enfermedad.
• Cuando se dañan los vasos de la cavidad abdominal, los síntomas aparecen ya en una etapa temprana de la periarteritis nodular. Los principales síntomas son dolor abdominal difuso, persistente y progresivo. Se observan trastornos dispépticos: diarrea con sangre hasta diez veces al día, pérdida de peso, náuseas y vómitos. Si se produce perforación ulcerativa, se desarrollan signos de peritonitis aguda. Existe riesgo de hemorragia gastrointestinal.
• El dolor cardíaco no es habitual cuando se afectan los vasos coronarios. Se producen infartos, generalmente de naturaleza focal pequeña. Los fenómenos de cardioesclerosis aumentan rápidamente, lo que conlleva la aparición de arritmias y signos de insuficiencia cardíaca.
• Cuando el sistema respiratorio se ve afectado, se detectan broncoespasmos, hipereosinofilia e infiltrados eosinofílicos en los pulmones. La formación de inflamación vascular pulmonar es característica: la enfermedad se acompaña de tos, secreción escasa de esputo y, con menor frecuencia, hemoptisis, y aumento de los síntomas de insuficiencia respiratoria. La radiografía visualiza un patrón vascular claramente realzado de tipo pulmonar congestivo, con infiltración del tejido pulmonar (principalmente en la región radicular).
• Cuando se afecta el sistema nervioso periférico, se observa polineuritis y mononeuritis asimétricas. El paciente presenta dolor intenso, entumecimiento y, en ocasiones, debilidad muscular. Las piernas son las más afectadas, y los brazos, con menos frecuencia. Algunos pacientes desarrollan polimieloradiculoneuritis y paresia de pies y manos. Con frecuencia se observan nódulos peculiares a lo largo de los troncos vasculares, úlceras y focos necróticos en la piel. Es posible la necrosis de tejidos blandos y el desarrollo de complicaciones gangrenosas.

Primeros signos

El cuadro clínico inicial de la periarteritis nodosa se manifiesta con fiebre, sensación de fatiga extrema, aumento de la sudoración nocturna, pérdida de apetito y emaciación, y debilidad muscular (especialmente en las extremidades). Muchos pacientes presentan dolor muscular, acompañado de miositis isquémica focal y dolor articular. Los músculos afectados pierden fuerza y pueden desarrollarse procesos inflamatorios en las articulaciones. [ 7 ]

La gravedad de los primeros signos varía, dependiendo en gran medida de qué órgano o sistema orgánico esté afectado:

• La lesión del sistema nervioso periférico se manifiesta por trastornos motores y sensoriales de los nervios cubital, mediano y peroneo; también es posible el desarrollo de polineuropatía simétrica distal;
• El sistema nervioso central reacciona a la patología con dolores de cabeza; los accidentes cerebrovasculares (isquémicos y hemorrágicos) son menos frecuentes en el contexto de presión arterial alta;
• El daño renal se manifiesta por hipertensión arterial, disminución de la cantidad diaria de orina, uremia, cambios generales en el sedimento urinario, aparición de sangre y proteínas en la orina en ausencia de cilindros celulares, dolor en la espalda baja y, en casos graves, signos de insuficiencia renal;
• El tracto digestivo se manifiesta con dolor en el hígado y abdomen, náuseas, vómitos, diarrea, síntomas de malabsorción, perforación intestinal y peritonitis;
• Puede que no haya signos patológicos del corazón o que aparezcan síntomas de insuficiencia cardíaca;
• en la piel aparece livedo reticular, nódulos dolorosos enrojecidos, erupción en forma de burbujas o vesículas, zonas de necrosis y lesiones ulcerativas;
• Los genitales se ven afectados por la orquitis y los testículos se vuelven dolorosos.

Daño renal en periarteritis nudosa

Los riñones se ven afectados en más del 60% de los pacientes con periarteritis nodosa. En más del 40% de los casos, la afectación renal se manifiesta como insuficiencia renal.

La probabilidad de desarrollar trastornos renales depende del sexo y la categoría de edad de los pacientes, la presencia de patologías de los músculos esqueléticos, el sistema valvular del corazón y el sistema nervioso periférico, el tipo de progresión y fase de la enfermedad, la presencia de antígeno de hepatitis viral y valores cardiovasculares.

La tasa de desarrollo de la nefropatía está determinada directamente por el nivel de proteína C reactiva y del factor reumatoide en la sangre.

Los trastornos renales en la periarteritis nodosa se deben a la estenosis y la aparición de microaneurismas en los vasos renales. El grado de alteraciones patológicas se relaciona con la gravedad de los trastornos del sistema nervioso. Es importante comprender que el daño renal reduce drásticamente la supervivencia del paciente. Sin embargo, la influencia de ciertas disfunciones renales en la evolución de la periarteritis nodosa no se ha estudiado suficientemente.

El proceso inflamatorio suele extenderse a los vasos arteriales interlobulares y, con menor frecuencia, a las arteriolas. Presumiblemente, la glomerulonefritis no es típica de la periarteritis nodular y se observa principalmente en el contexto de una angiítis microscópica.

El empeoramiento rápido de la insuficiencia renal es causado por múltiples infartos en los riñones. [ 8 ]

Insuficiencia cardiaca

El daño cardiovascular se observa en uno de cada diez casos. La patología se manifiesta por cambios hipertróficos en el ventrículo izquierdo, aumento de la frecuencia cardíaca y arritmia cardíaca. La inflamación de los vasos coronarios en la periarteritis nodular puede provocar la aparición de angina de pecho y el desarrollo de un infarto de miocardio.

En preparaciones macroscópicas, se observan engrosamientos nodulares de tipo rosario en más del 10% de los casos, con un diámetro que va desde varios milímetros hasta un par de centímetros (hasta 5,5 cm en caso de daño a grandes troncos vasculares). La sección muestra un aneurisma, a menudo con relleno trombótico. La histología desempeña el papel diagnóstico definitivo. Una característica típica de la periarteritis nodular es el daño vascular polimórfico. Se observa una combinación de diferentes tipos de desorganización del tejido conectivo: [ 9 ]

• hinchazón mucoide, cambios fibrinoides con esclerosis posterior;
• estrechamiento de la luz vascular (hasta la obliteración), formación de coágulos sanguíneos, aneurismas y, en casos graves, rotura de vasos sanguíneos.

Los cambios vasculares se convierten en un mecanismo desencadenante del desarrollo de necrosis, procesos atróficos y escleróticos, y hemorragias. Algunos pacientes presentan flebitis.

En el corazón, se detecta atrofia de la capa de grasa epicárdica, distrofia miocárdica parda y, en casos de hipertensión, hipertrofia ventricular izquierda. En las lesiones coronarias, se desarrolla necrosis miocárdica focal, distrofia y atrofia de las fibras musculares. Los infartos de miocardio son relativamente raros, debido principalmente a la formación de flujo sanguíneo colateral. Se detecta trombovasculitis en los troncos arteriales coronarios. [ 10 ]

Manifestaciones cutáneas de periarteritis nudosa.

Se observan signos cutáneos de la enfermedad en uno de cada dos pacientes con periarteritis nodular. A menudo, la aparición de erupciones cutáneas es el primer signo, o uno de los primeros, del trastorno. Los siguientes síntomas son típicos:

• erupción vesicular y ampollosa;
• púrpura papulopetecial vascular;
• A veces – aparición de elementos nodulares subcutáneos.

En general, las manifestaciones cutáneas de la periarteritis nodosa son heterogéneas y variadas. Los signos comunes pueden incluir:

• La naturaleza de la erupción es inflamatoria;
• la erupción es simétrica;
• Hay tendencia a la hinchazón, cambios necróticos y hemorragias;
• En la etapa inicial, la erupción se localiza en la zona de las extremidades inferiores;
• Se observa polimorfismo evolutivo;
• Se puede establecer una conexión con infecciones preexistentes, ingesta de medicamentos, cambios de temperatura, procesos alérgicos, patologías autoinmunes y circulación venosa deteriorada.

Las lesiones cutáneas varían ampliamente, desde manchas, nódulos y púrpura hasta necrosis, úlceras y erosiones.

Periarteritis nudosa en niños

La poliarteritis juvenil es una forma de poliarteritis nodular que se presenta principalmente en pacientes pediátricos. Esta variante de la enfermedad se caracteriza por un componente hiperérgico, con daño predominante en los vasos periféricos y un riesgo considerable de desarrollar complicaciones tromboangióticas, como necrosis tisular seca y procesos gangrenosos. Los trastornos viscerales son relativamente leves y no afectan la evolución de la patología, pero tienden a una evolución prolongada con recaídas periódicas.

La forma clásica de poliarteritis juvenil tiene un curso grave: se observan daño renal, hipertensión arterial, isquemia abdominal, crisis vasculares cerebrales, inflamación de los vasos coronarios, vasculitis pulmonar y mononeuritis múltiple.

Entre las causas de la enfermedad, se consideran principalmente factores alérgicos e infecciosos. La forma clásica de periarteritis nodular se asocia con la infección viral de la hepatitis B. A menudo, la enfermedad se manifiesta junto con infecciones virales respiratorias agudas, otitis y amigdalitis, y con menos frecuencia, con la administración de vacunas o tratamientos farmacológicos. Tampoco se descarta la predisposición genética: es frecuente encontrar patologías reumatológicas, alérgicas o vasculares en familiares directos del niño enfermo.

La incidencia de la periarteritis nodosa en la infancia es desconocida: la enfermedad se diagnostica muy raramente.

La patogenia suele estar causada por procesos de inmunocomplejos con aumento de la actividad del complemento y acumulación de leucocitos en la zona de fijación de estos. Se produce una reacción inflamatoria en las paredes de los troncos arteriales de pequeño y mediano calibre. Como resultado, se desarrolla vasculitis proliferativa-destructiva, se deforma el lecho vascular, se inhibe la circulación sanguínea, se alteran las propiedades reológicas y de coagulación de la sangre, y se observa trombosis e isquemia tisular. Gradualmente, se desarrolla fibrosis mural y se forman aneurismas de hasta 10 mm de diámetro.

Etapa

La periarteritis nodular puede presentarse en etapas aguda, subaguda y crónica recurrente.

• La fase aguda se caracteriza por un período inicial corto, con una intensa generalización del daño vascular. La enfermedad presenta una evolución grave desde su inicio. El paciente presenta fiebre alta con fiebre remitente, sudoración profusa, dolor articular intenso, mialgia y dolor abdominal. Cuando se afecta la circulación periférica, se produce una rápida formación de amplios focos de necrosis cutánea y se desarrolla un proceso gangrenoso distal. Cuando se afectan los órganos internos, se observan crisis vasculares y cerebrales intensas, infarto de miocardio, polineuritis y necrosis intestinal. El período agudo puede durar de 2 a 3 meses o más, hasta un año.
• La fase subaguda comienza gradualmente, principalmente en pacientes con una localización predominante del proceso patológico en la zona de los órganos internos. Durante varios meses, los pacientes presentan fiebre baja o con aumentos periódicos de la temperatura. Se observa emaciación progresiva, dolor articular y cefalea. Posteriormente, se observa el desarrollo agudo de una crisis cerebrovascular, síndrome abdominal o polineuritis. La patología permanece activa hasta tres años.
• La fase crónica se observa tanto en procesos patológicos agudos como subagudos. Los pacientes comienzan a experimentar periodos alternos de exacerbación y desaparición de los síntomas. Durante los primeros años, se observan recaídas cada seis meses, y posteriormente las remisiones pueden prolongarse.

Curso agudo de periarteritis nudosa

La fase aguda de la periarteritis nodosa suele ser grave, ya que ciertos órganos vitales se ven afectados. Además de las manifestaciones clínicas, las alteraciones analíticas también influyen en la evaluación de la actividad de la enfermedad, aunque no son lo suficientemente específicas. Se puede observar aumento de la VSG, eosinofilia, leucocitosis, aumento de las gammaglobulinas y del número de CIC, y disminución de los niveles de complemento.

La periarteritis nodosa se caracteriza por un curso fulminante o fases agudas periódicas en el contexto de una progresión constante de la patología. El desenlace fatal puede ocurrir casi en cualquier momento con el desarrollo de insuficiencia renal o cardiovascular, daño al tracto digestivo (la perforación intestinal es especialmente mortal). Los trastornos renales, cardíacos y del sistema nervioso central suelen agravarse por la hipertensión arterial persistente, lo que conlleva graves complicaciones tardías, que también pueden causar la muerte del paciente. Sin tratamiento, la tasa de supervivencia a cinco años se estima en aproximadamente el 13 %. [ 11 ]

Complicaciones y consecuencias

La gravedad del estado de los pacientes y la probabilidad de complicaciones se deben al aumento persistente de la presión arterial, hasta 220/110-240/170 mm Hg.

La fase activa de la enfermedad suele culminar con trastornos de la circulación cerebral. La progresión de la patología provoca que la hipertensión se malignice, se produzca edema cerebral y algunos pacientes desarrollen insuficiencia renal crónica, hemorragia cerebral y rotura renal.

A menudo se desarrolla un síndrome renal, se produce isquemia del aparato renal yuxtaglomerular y se altera el mecanismo del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

En el tracto digestivo, se observan úlceras locales y difusas, focos de necrosis intestinal y gangrena, y apendicitis. Los pacientes experimentan dolor abdominal intenso, pueden presentar hemorragia intestinal y signos de irritación peritoneal. Los trastornos inflamatorios intraintestinales no presentan signos histológicos de colitis ulcerosa. Pueden presentarse hemorragias internas, pancreatitis con necrosis pancreática e infarto de bazo y hígado.

El daño al sistema nervioso puede complicarse con el desarrollo de una crisis cerebrovascular, que se manifiesta de forma abrupta con cefalea y vómitos. Posteriormente, el paciente pierde el conocimiento, presenta convulsiones clónicas y tónicas e hipertensión repentina. Tras el ataque, suelen aparecer lesiones en el cerebro, acompañadas de parálisis de la mirada, diplopía, nistagmo, asimetría facial y discapacidad visual.

En general, la periarteritis nodosa es una patología potencialmente mortal que requiere un diagnóstico precoz y un tratamiento intensivo y continuo. Solo en estas condiciones se puede lograr una remisión estable y evitar el desarrollo de consecuencias graves y peligrosas.

Resultado de la periarteritis nudosa

Más del 70% de los pacientes con periarteritis nodular presentan aumento de la presión arterial y signos de insuficiencia renal progresiva durante los primeros 60 días tras el inicio de la enfermedad. Es posible que se produzcan daños en el sistema nervioso, con sensibilidad preservada, pero actividad motora limitada.

Los vasos abdominales pueden inflamarse, causando dolor abdominal intenso. Entre las complicaciones peligrosas se incluyen úlceras estomacales e intestinales, necrosis de la vesícula biliar, perforación y peritonitis.

Los vasos coronarios se ven afectados con menos frecuencia, pero también es posible que los pacientes sufran un infarto de miocardio. Cuando se dañan los vasos cerebrales, se producen accidentes cerebrovasculares.

Sin tratamiento, casi todos los pacientes fallecen en los primeros años tras el inicio de la patología. Los problemas más comunes que conducen a la muerte son: arteritis extensa, procesos infecciosos, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

Diagnostico periarteritis nodosa

Las medidas diagnósticas comienzan con la recopilación de las quejas del paciente. Se presta especial atención a la presencia de erupciones cutáneas, la formación de focos necróticos y lesiones cutáneas ulcerativas, dolor en la zona de la erupción, en las articulaciones, el cuerpo, las extremidades y los músculos, así como debilidad general.

Es obligatorio realizar una exploración externa de la piel y las articulaciones, donde se evalúa la ubicación de la erupción y las zonas dolorosas. Las lesiones se palpan cuidadosamente.

Para evaluar el nivel de actividad de la enfermedad, se realizan pruebas de laboratorio:

• análisis de sangre clínico general;
• análisis de sangre bioquímico terapéutico general;
• evaluación del nivel de inmunoglobulinas séricas en la sangre;
• estudio del nivel de complemento con sus fracciones en la sangre;
• evaluación del contenido de concentración de proteína C reactiva en el plasma sanguíneo;
• determinación del factor reumatoide;
• Examen general del líquido urinario.

En la periarteritis nodular, se detectan hematuria, cilindruria y proteinuria en la orina. El análisis de sangre revela leucocitosis neutrofílica, anemia y trombocitosis. El cuadro bioquímico se caracteriza por un aumento de las fracciones de γ y α2-globulinas, fibrina, ácidos siálicos, seromucoide y proteína C reactiva.

Se realizan diagnósticos instrumentales para aclarar el diagnóstico. En particular, se realiza una biopsia de piel y músculo: en el biomaterial tomado de la tibia o de la pared abdominal anterior, se detectan infiltrados inflamatorios y zonas necróticas en las paredes vasculares.

La periarteritis nodular suele ir acompañada de cambios vasculares aneurismáticos visibles durante el examen del fondo del ojo.

La ecografía Doppler de los vasos renales ayuda a determinar su estenosis. La radiografía de tórax visualiza el aumento del patrón pulmonar y la alteración de su configuración. El electrocardiograma y la ecografía cardíaca ayudan a identificar cardiopatías.

La muestra microscópica que puede utilizarse para el estudio es la arteria mesentérica en la fase exudativa o proliferativa de la arteritis, el tejido subcutáneo, el nervio sural y los músculos. Las muestras tomadas del hígado y los riñones pueden dar un resultado falso negativo debido a un error de selección. Además, dicha biopsia puede causar sangrado por microaneurismas no diagnosticados.

Una muestra macroscópica en forma de tejido alterado patológicamente extirpado se fija en una solución de etanol, clorhexidina y formalina para un examen histológico más detallado.

La biopsia de tejido no afectado por la patología es inapropiada, ya que la periarteritis nodular es de naturaleza focal. Por lo tanto, se toma tejido para biopsia, cuyo daño se confirma mediante examen clínico.

Si el cuadro clínico es mínimo o inexistente, la electromiografía y las pruebas de conducción nerviosa permiten identificar la zona de la biopsia propuesta. En caso de lesiones cutáneas, es preferible extraer biomaterial de las capas profundas o de la grasa subcutánea, excluyendo las capas superficiales (que presentan indicadores erróneos). La biopsia testicular también suele ser inapropiada.

Criterios de diagnóstico

El diagnóstico de la periarteritis nodular se basa en la anamnesis, los síntomas característicos y los resultados de laboratorio. Cabe destacar que los cambios en los parámetros de laboratorio son inespecíficos, ya que reflejan principalmente la fase de actividad patológica. Teniendo esto en cuenta, los especialistas distinguen los siguientes criterios diagnósticos:

• Dolor muscular (especialmente en las extremidades inferiores), debilidad general. Mialgia difusa que no afecta la región lumbar ni los hombros.
• Síndrome doloroso en los testículos que no se relaciona con procesos infecciosos ni lesiones traumáticas.
• Cianosis desigual en la piel de las extremidades y el cuerpo, similar a la livedo reticularis.
• Pérdida de peso de más de 4 kg, que no está asociada a dietas y otros cambios en la nutrición.
• Polineuropatía o mononeuritis con todos los signos neurológicos.
• Un aumento de la presión arterial diastólica por encima de 90 mmHg.
• Aumento de urea en sangre (más de 14,4 mmol/litro – 40 mg%) y de creatinina (más de 133 μmol/litro – 1,5 mg%), que no está relacionado con deshidratación ni obstrucción de las vías urinarias.
• Presencia de HBsAg o anticuerpos correspondientes en la sangre (hepatitis viral B).
• Cambios vasculares en el arteriograma en forma de aneurismas y oclusiones de vasos arteriales viscerales, sin relación con cambios ateroscleróticos, procesos displásicos fibromusculares y otras patologías no inflamatorias.
• Detección de infiltración de células granulocíticas y mononucleares en las paredes vasculares durante el diagnóstico morfológico de biomaterial tomado de vasos arteriales de tamaño pequeño y mediano.

La confirmación de al menos tres criterios permite realizar el diagnóstico de periarteritis nodosa.

Clasificación

No existe una clasificación generalmente aceptada de la periarteritis nodosa. Los especialistas suelen sistematizar la enfermedad según los signos etiológicos y patogénicos, las características histológicas, la gravedad de la evolución y el cuadro clínico. La gran mayoría de los médicos en ejercicio utilizan una clasificación morfológica basada en los cambios clínicos en los tejidos, la profundidad de la localización y el calibre de los vasos dañados.

Se distinguen los siguientes tipos clínicos de la enfermedad:

• La variante clásica (renal-visceral, renal-polineurítica) se caracteriza por daños en los riñones, sistema nervioso central, sistema nervioso periférico, corazón y tracto digestivo.
• La variante monoorgano-nodular es un tipo leve de patología, que se manifiesta por visceropatías.
• La variante dermatotrombótica es una forma de progresión lenta, que se acompaña de un aumento de la presión arterial, desarrollo de neuritis y una alteración del flujo sanguíneo periférico causada por la aparición de formaciones nodulares a lo largo de la luz vascular.
• Variante pulmonar (asmática): se manifiesta como cambios en los pulmones, asma bronquial.

Según la clasificación internacional CIE-10, la inflamación vascular nodular ocupa la clase M30 con la siguiente distribución:

• M30.1 – tipo alérgico con daño pulmonar.
• M30.2 – tipo juvenil.
• M30.3 – Cambios en los tejidos mucosos y riñones (síndrome de Kawasaki).
• M30.8 – otras condiciones.

Según la naturaleza del curso de la periarteritis nodular, se distinguen las siguientes formas de patología:

• La forma fulminante es un proceso maligno que afecta los riñones, produce trombosis de los vasos intestinales y necrosis de las asas intestinales. El pronóstico es especialmente desfavorable: el paciente fallece en el plazo de un año desde el inicio de la enfermedad.
• La forma rápida no progresa con mucha rapidez, pero por lo demás tiene mucho en común con la forma fulminante. La supervivencia es baja y los pacientes suelen fallecer por una rotura repentina de la arteria renal.
• La forma recurrente se caracteriza por la suspensión del proceso patológico como resultado del tratamiento. Sin embargo, la progresión de la patología se reanuda al reducir la dosis de los fármacos o bajo la influencia de otros factores desencadenantes, por ejemplo, en el contexto del desarrollo de un proceso infeccioso e inflamatorio.
• La forma lenta suele ser tromboangitica. Se propaga a los nervios periféricos y a la red vascular. La enfermedad puede aumentar gradualmente su intensidad a lo largo de diez años o incluso más, siempre que no se presenten complicaciones graves. El paciente queda incapacitado y requiere tratamiento constante e ininterrumpido.
• La forma benigna se considera la variante más leve de la periarteritis nodular. La enfermedad se presenta de forma aislada, las principales manifestaciones se presentan solo en la piel y se observan largos periodos de remisión. La tasa de supervivencia de los pacientes es relativamente alta, siempre que se administre un tratamiento adecuado y regular.

Guías clínicas

El diagnóstico de periarteritis nodosa debe basarse en las manifestaciones clínicas relevantes y los datos de laboratorio. Un resultado positivo en la biopsia es fundamental para confirmar la enfermedad. Es fundamental el diagnóstico precoz: se debe iniciar un tratamiento intensivo de emergencia antes de que la patología se propague a órganos vitales.

Los síntomas clínicos de la periarteritis nodular se caracterizan por un polimorfismo pronunciado. Los signos de la enfermedad, con y sin presencia del VHB, son similares. El desarrollo más agudo es típico de la patología de génesis medicamentosa.

A los pacientes con sospecha de periarteritis nodosa se les recomienda someterse a un estudio histológico, que revela un cuadro típico de arteritis necrosante focal con infiltración celular mixta en la pared vascular. La biopsia de músculo esquelético es la más informativa. Durante la biopsia de órganos internos, el riesgo de hemorragia interna aumenta significativamente.

Para determinar la táctica del tratamiento, los pacientes con periarteritis nodular deben dividirse según la gravedad de la patología y también para identificar el tipo refractario de la enfermedad, que no se caracteriza por un desarrollo sintomático inverso, o incluso un aumento de la actividad clínica en respuesta a una terapia patogénica clásica de un mes y medio.

Diagnóstico diferencial

La periarteritis nodular se diferencia principalmente de otras patologías sistémicas conocidas que afectan al tejido conectivo.

• La poliarteritis microscópica es una forma de vasculitis necrosante que afecta los vasos capilares, así como las vénulas y arteriolas, con la formación de anticuerpos antineutrófilos. La enfermedad se caracteriza por la aparición de glomerulonefritis, un aumento gradual posterior de la presión arterial, insuficiencia renal de rápida progresión, desarrollo de alveolitis necrosante y hemorragia pulmonar.
• La granulomatosis de Wegener se acompaña del desarrollo de cambios destructivos en los tejidos. Aparecen úlceras en la mucosa nasal, se perfora el tabique nasal y se desintegra el tejido pulmonar. Con frecuencia se detectan anticuerpos antineutrófilos.
• La vasculitis reumatoide se caracteriza por la aparición de lesiones ulcerativas tróficas en las piernas y el desarrollo de polineuropatía. Durante el diagnóstico, se evalúa el grado de síndrome articular (presencia de poliartritis erosiva con alteración de la configuración articular) y se detecta el factor reumatoide.

Además, se presentan manifestaciones cutáneas similares a la periarteritis nodular en el contexto de una embolia séptica o un mixoma auricular izquierdo. Es importante descartar la presencia de enfermedades sépticas incluso antes de usar inmunosupresores para tratar la periarteritis nodular.

En pacientes con enfermedad de Lyme (también conocida como borreliosis) se presenta una combinación de síntomas como polineuropatía, fiebre y poliartritis. Para descartar la enfermedad, es necesario realizar una anamnesis epidemiológica. Los momentos que permiten sospechar borreliosis son los siguientes:

• picaduras de garrapatas;
• visitando zonas focales naturales durante períodos de particular actividad de garrapatas (finales de primavera – principios de otoño).

Para realizar el diagnóstico se realiza un análisis de sangre para detectar la presencia de anticuerpos contra Borrelia.

Tratamiento periarteritis nodosa

El tratamiento debe ser lo más precoz y a largo plazo posible, con la designación de un régimen terapéutico individual dependiendo de la gravedad de los síntomas clínicos y del estadio de la periarteritis nodosa.

En el período agudo, es obligatorio el reposo en cama, lo que es especialmente importante si los focos patológicos de periarteritis nodosa se localizan en las extremidades inferiores.

El enfoque terapéutico es siempre integral, y se recomienda la adición de ciclofosfamida (2 mg/kg al día por vía oral), que ayuda a acelerar el inicio de la remisión y a reducir la frecuencia de las exacerbaciones. Para evitar complicaciones infecciosas, la ciclofosfamida solo se utiliza si la prednisolona resulta ineficaz.

En general, el tratamiento suele ser ineficaz. La intensidad del cuadro clínico puede reducirse mediante la administración temprana de prednisolona en una cantidad mínima de 60 mg/día por vía oral. En pacientes pediátricos, es adecuado prescribir inmunoglobulina normal para administración intravenosa.

La calidad del tratamiento se evalúa por la presencia de una dinámica positiva en el curso clínico, la estabilización de los valores de laboratorio e inmunológicos y una disminución de la actividad de la reacción inflamatoria.

Se recomienda la corrección o eliminación radical de las patologías concomitantes que puedan afectar negativamente la evolución de la periarteritis nodular. Dichas patologías incluyen focos de inflamación crónica, diabetes mellitus, miomas uterinos, insuficiencia venosa crónica, etc.

El tratamiento externo de erosiones y úlceras consiste en el uso de soluciones de colorantes de anilina al 1-2%, ungüentos epitelizantes (Solcoseryl), ungüentos hormonales, agentes enzimáticos (Iruskol, Himopsin) y aplicación de Dimexide con aplicador. Para los nódulos se utiliza calor seco.

Medicamentos

Medicamentos que son eficaces en el tratamiento de la periarteritis nodosa:

• Glucocorticoides: Prednisolona 1 mg/kg dos veces al día por vía oral durante 2 meses, con reducción posterior de la dosis a 5-10 mg/día por la mañana (días alternos) hasta la desaparición de los síntomas clínicos. Posibles efectos secundarios: exacerbación o desarrollo de úlcera gástrica y duodenal, debilitamiento del sistema inmunitario, edema, osteoporosis, alteración de la secreción de hormonas sexuales, cataratas, glaucoma.
• Inmunosupresores (si los glucocorticoides son ineficaces), citostáticos (azatioprina en la fase activa de la patología, 2-4 mg/kg al día durante un mes, con posterior transición a una dosis de mantenimiento de 50-100 mg/día durante un año y medio a dos años), ciclofosfamida oral, 1-2 mg/kg al día durante dos semanas, con reducción gradual de la dosis. En caso de agravamiento del proceso patológico, se prescriben 4 mg/kg al día durante tres días, seguidos de 2 mg/kg al día durante una semana, con reducción gradual de la dosis a lo largo de tres meses. La duración total del tratamiento es de al menos un año. Posibles efectos secundarios: supresión del sistema hematopoyético, disminución de la resistencia a las infecciones.
• Terapia de pulsos con 1000 mg de metilprednisolona o 2 mg/kg de dexametasona al día por vía intravenosa durante tres días. Simultáneamente, el primer día, se administra ciclofosfamida a una dosis de 10-15 mg/kg al día.

Se justifica un régimen de tratamiento combinado con glucocorticoides y citostáticos:

• tratamiento eferente en forma de plasmaféresis, linfocitaféresis, inmunosorción;
• terapia anticoagulante (Heparina 5 mil unidades 4 veces al día, Enoxaparina 20 mg al día por vía subcutánea, Nadroparina 0,3 mg al día por vía subcutánea;
• tratamiento antiplaquetario (pentoxifilina 200-600 mg al día por vía oral, o 200-300 mg al día por vía intravenosa; dipiridamol 150-200 mg al día; reopoliglucina 400 mg por vía intravenosa por goteo, en días alternos, en la cantidad de 10 infusiones; clopidogrel 75 mg al día);
• medicamentos antiinflamatorios no esteroides - inhibidores no selectivos de la COX (diclofenaco 50-150 mg por día, ibuprofeno 800-1200 mg por día);
• inhibidores selectivos de la COX-2 (Meloxicam o Movalis 7,5-15 mg al día diariamente con alimentos, Nimesulide o Nimesil 100 mg dos veces al día, Celecoxib o Celebrex 200 mg al día);
• agentes aminocolínicos (hidroxicloroquina 0,2 g al día);
• angioprotectores (Pamidina 0,25-0,75 mg tres veces al día, Nicotinato de xantinol 0,15 g tres veces al día, durante un mes);
• preparaciones enzimáticas (Wobenzym, 5 comprimidos tres veces al día durante 21 días, luego 3 comprimidos tres veces al día durante un tiempo prolongado);
• medicamentos antivirales y antibacterianos;
• medicamentos sintomáticos (medicamentos para normalizar la presión arterial, para normalizar la actividad cardíaca, etc.);
• vasodilatadores y bloqueadores de los canales de calcio (p. ej., Corinfar).

El tratamiento con ciclofosfamida solo se realiza si existen indicaciones convincentes y si los glucocorticosteroides resultan ineficaces. Posibles efectos secundarios: mielotóxicos y hepatotóxicos, anemia, cistitis hemorrágica estéril, náuseas y vómitos intensos, infección secundaria.

El tratamiento inmunosupresor debe ir acompañado de un control mensual de los parámetros sanguíneos (hemograma completo, recuento de plaquetas, transaminasas hepáticas séricas, actividad de la fosfatasa alcalina y bilirrubina).

Los glucocorticosteroides sistémicos se toman (administran) principalmente por la mañana, con una reducción gradual obligatoria de la dosis y un aumento del intervalo de administración (administración).

Tratamiento de fisioterapia

La fisioterapia está contraindicada en la periarteritis nudosa.

Tratamiento a base de hierbas

A pesar de que la periarteritis nodular es una patología poco frecuente, existen métodos tradicionales para tratar este trastorno. Sin embargo, la posibilidad de un tratamiento a base de hierbas debe consultarse previamente con el médico tratante, ya que es necesario considerar la gravedad de la enfermedad y la probabilidad de desarrollar efectos secundarios.

En las primeras etapas de la periarteritis nodosa, puede estar justificado el uso de preparaciones a base de hierbas.

• Se trituran tres limones medianos y 5 cucharadas de clavo, se mezclan con 500 ml de miel y se vierten 0,5 l de vodka. Se mezcla todo bien, se vierte en un frasco, se tapa y se guarda en el refrigerador durante 14 días. Luego, se filtra la tintura y se toma 1 cucharada tres veces al día, media hora antes de las comidas.
• Prepare una mezcla equivalente de hierbas con tanaceto, siempreviva y rizoma de helenio. Tome una cucharada de la mezcla, vierta un vaso de agua hirviendo y deje reposar durante media hora. Tome 50 ml de la infusión tres veces al día antes de las comidas.
• Prepare una mezcla a partes iguales de flores de violeta secas, hojas de celidonia y arándanos rojos secos. Vierta 2 cucharadas de la mezcla en 0,5 l de agua hirviendo y deje enfriar. Tome 50 ml 4 veces al día, entre las comidas.
• Mezclar 1 cucharada de siempreviva, ajenjo y helenio, verter en 1 litro de agua hirviendo y dejar reposar dos horas. Filtrar la infusión y tomar 100 ml tres veces al día.

Una forma sencilla y eficaz de fortalecer las paredes vasculares en caso de periarteritis nodular es el consumo regular de té verde. Debe beber 3 tazas de esta bebida al día. Además, puede tomar tinturas alcohólicas de zamaniha o ginseng, que ayudarán a aliviar las manifestaciones indeseables de la enfermedad más rápidamente. Estas tinturas se pueden comprar en cualquier farmacia.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico no es el principal para la periarteritis nodosa. La cirugía puede estar indicada únicamente en caso de una estenosis crítica, clínicamente causada por isquemia regional, o en caso de oclusión de los principales troncos arteriales (arteritis de Takayasu). Otras indicaciones para la atención quirúrgica son:

• tromboangeítis obliterante;
• gangrena periférica y otros cambios irreversibles en los tejidos;
• Estenosis subfaríngea en la granulomatosis de Wegener (dilatación mecánica de la tráquea en combinación con el uso local de glucocorticosteroides).

La cirugía de urgencia se prescribe en caso de complicaciones abdominales: perforaciones intestinales, peritonitis, infarto intestinal, etc.

Prevención

No existe un concepto claro de prevención de la periarteritis nodular, ya que no se conocen completamente las verdaderas causas de la enfermedad. Es fundamental evitar la exposición a factores que puedan desencadenar el desarrollo de la patología: evitar la hipotermia, el sobreesfuerzo físico y psicoemocional, llevar un estilo de vida saludable, comer bien y protegerse de infecciones bacterianas y virales.

Cuando aparecen los primeros signos sospechosos de la enfermedad, es necesario visitar a un médico lo antes posible: en este caso, aumentan las posibilidades de diagnosticar y tratar la periarteritis nodular en la etapa inicial de su desarrollo.

La prevención de las exacerbaciones de la enfermedad en pacientes con remisión de periarteritis nodular se basa en la observación regular en el dispensario, el tratamiento sistemático de mantenimiento y refuerzo, la eliminación de alérgenos y la prevención de la automedicación y la ingesta incontrolada de fármacos. Los pacientes con vasculitis o periarteritis nodular no deben recibir sueros ni vacunas.

Pronóstico

Sin tratamiento para la periarteritis nodular, 95 de cada 100 pacientes fallecen en un plazo de cinco años. Además, la gran mayoría de los fallecimientos ocurren durante los primeros 90 días de la enfermedad. Esto puede ocurrir si la patología se diagnostica de forma incorrecta o inoportuna.

Las principales causas de muerte en la periarteritis nodosa son la inflamación vascular extensa, la adición de patologías infecciosas, el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. [ 12 ]

El uso oportuno de glucocorticoides aumenta la tasa de supervivencia a cinco años en más de la mitad. Se puede lograr un efecto aún más óptimo combinando glucocorticoides con citostáticos. Si se logra la desaparición completa de los síntomas de la enfermedad, la probabilidad de exacerbación se estima en aproximadamente un 56-58%. Se considera que un factor desfavorable para el pronóstico es el daño a las estructuras de la médula espinal y el cerebro. [ 13 ]

La periarteritis nodular de origen genético en la infancia se cura completamente en aproximadamente uno de cada dos casos. En el 30% de los niños, la enfermedad muestra una desaparición persistente de los síntomas con apoyo farmacológico constante. La mortalidad en la primera infancia es del 4%: la muerte se debe a daños en las estructuras cerebrales y los nervios craneales. [ 14 ]

Incluso con una evolución favorable, la periarteritis nodosa requiere seguimiento reumatológico regular. [ 15 ] Para evitar recaídas, el paciente debe evitar enfermedades infecciosas, cambios bruscos de temperatura y cualquier automedicación. En algunos casos, las recaídas pueden ser provocadas por el embarazo o el aborto.