Médico experto del artículo.
Nuevos artículos
Período primario de la sífilis: chancro duro
Último revisado: 06.07.2025
Todo el contenido de iLive se revisa médicamente o se verifica para asegurar la mayor precisión posible.
Tenemos pautas de abastecimiento estrictas y solo estamos vinculados a sitios de medios acreditados, instituciones de investigación académica y, siempre que sea posible, estudios con revisión médica. Tenga en cuenta que los números entre paréntesis ([1], [2], etc.) son enlaces a estos estudios en los que se puede hacer clic.
Si considera que alguno de nuestros contenidos es incorrecto, está desactualizado o es cuestionable, selecciónelo y presione Ctrl + Intro.
La sífilis primaria se caracteriza por la formación de un chancro duro (úlcera dura, sifiloma primario) en el sitio de introducción de treponemas pálidos y linfangitis y linfadenitis regionales. El sifiloma primario comienza con la formación de una mancha roja, que posteriormente se transforma en un infiltrado limitado (pápula). Debido a la alteración de la nutrición de la epidermis causada por la lesión vascular característica de la sífilis, se produce necrosis en el centro del infiltrado y se forma erosión o ulceración.
Patogenesia
Histológicamente, un chancro duro típico presenta diversos signos histológicos: ausencia de epidermis (y parte de la dermis) en la zona central debido a la formación de focos y zonas de necrosis; en la dermis, un denso infiltrado perivascular compuesto por linfocitos y células plasmáticas. Se observan cambios en los vasos sanguíneos y linfáticos de la dermis, como proliferación e infiltración de todas las membranas (panvasculitis), con obliteración y trombosis de algunos vasos; numerosos trepopemas pálidos en todas las zonas (especialmente en las paredes de los vasos y su circunferencia).
La linfadenitis regional (bubón concomitante, escleradenitis regional) se desarrolla de 5 a 7 días después de la aparición del chancro duro y es el segundo síntoma clínico obligatorio de la sífilis primaria. Clínicamente, la escleradenitis se caracteriza por un agrandamiento y compactación peculiar de los ganglios linfáticos cercanos al chancro. Cuando el chancro duro se localiza en los genitales, los ganglios linfáticos inguinales experimentan cambios característicos. Si el sifiloma primario se localiza en los labios y la mucosa oral, los ganglios linfáticos submentonianos y submandibulares se agrandan. Cuando el chancro se localiza en el labio superior, las glándulas parótidas se agrandan.
Los ganglios linfáticos están agrandados hasta alcanzar el tamaño de un frijol, una ciruela pequeña, a veces el tamaño de un huevo de paloma. Son densos, no están fusionados entre sí ni con los tejidos circundantes, son móviles, tienen forma ovoide y son completamente indoloros. La piel que los recubre permanece intacta. Cuando se produce una infección secundaria, los ganglios linfáticos pueden volverse dolorosos. Es típico que no se agrande un solo ganglio linfático, sino un grupo ("pléyade") de ganglios, siendo uno de ellos el más grande. La escleradenitis puede ser bilateral o unilateral, y casi nunca supura ni se abre. Tras 3-4 semanas de chancro duro, todos los ganglios linfáticos comienzan gradualmente a agrandarse y a densificarse; se produce una poliadenitis específica, un importante síntoma acompañante del final de la sífilis primaria y el comienzo de la secundaria.
La linfangitis regional es una lesión de los vasos linfáticos a lo largo del trayecto desde el chancro duro hasta los ganglios linfáticos cercanos. En este caso, el vaso linfático se palpa como un cordón denso, elástico e indoloro, que a veces presenta engrosamientos a lo largo de su recorrido.
Síntomas sífilis primaria
Los principales signos clínicos de un chancro duro típico son: erosión (úlcera) con ausencia de fenómenos inflamatorios agudos; solitario o singular; contornos regulares (redondos u ovalados); límites claros; del tamaño de una moneda pequeña; el elemento se eleva por encima de la piel sana circundante (membrana mucosa); fondo liso, brillante ("barnizado"); bordes inclinados (en forma de platillo); color rojo azulado del fondo; secreción serosa escasa; infiltrado denso-elástico ("cartilaginoso") en la base (nodular, lamelar, en forma de hoja); indoloro; resistencia a la terapia desinfectante y antiinflamatoria local.
Al final del período primario, a veces se observan trastornos generales parecidos a una gripe: dolor de cabeza, dolores en los huesos, las articulaciones y los músculos, debilidad general, insomnio y aumento de la temperatura corporal.
El chancro duro suele persistir hasta el inicio del período secundario y cicatriza pronto. En raras ocasiones, persiste durante varias semanas y, tras la aparición de una erupción generalizada, cicatriza antes de la aparición de las manifestaciones secundarias. Esto depende principalmente de su tamaño.
El chancro duro puede ser único o múltiple. En caso de penetración simultánea de la infección a través de varias puertas de entrada, los chancros duros resultantes se encuentran en la misma etapa de desarrollo. Estos son los llamados chancros gemelos. Si la infección ocurrió en diferentes momentos (por ejemplo, como resultado de contactos sexuales repetidos con un intervalo de varios días), entonces los chancros aparecerán en diferentes momentos y diferirán entre sí en el grado de maduración. Estos son los llamados chancros secuenciales. La localización del chancro duro depende de la vía de infección. En caso de infección sexual, el chancro duro suele aparecer en los genitales o en áreas adyacentes (falda, abdomen, parte interna de los muslos, perineo, ano). En caso de infección no sexual, el chancro duro se localiza extragenitalmente (por ejemplo, en los labios, la lengua, las glándulas mamarias, los dedos). Después de los genitales, el sifiloma primario ocupa el segundo lugar en frecuencia de localización, en la mucosa oral (labios, encías, lengua, paladar blando y amígdalas). Otras localizaciones del chancro duro son poco frecuentes.
Formas
Las formas atípicas del chancro duro incluyen edema indurativo, chancro-amigdalitis y chancro-panaritium.
El edema indurativo se caracteriza por una hinchazón densa e indolora de los labios o el prepucio. La ausencia de fenómenos inflamatorios agudos es característica, lo que lo distingue de procesos como la bartolinitis o la fimosis inflamatoria. La piel de la lesión adquiere un color azulado estancado o conserva su color normal.
La amigdalitis por chancro se caracteriza únicamente por un agrandamiento agudo, generalmente unilateral, de las amígdalas. La amígdala es densa y no se presentan fenómenos inflamatorios agudos. La amigdalitis por chancro es muy similar al edema indurativo. Este chancro atípico a menudo se confunde con la amigdalitis común.
El chancro-paparicio es el más atípico de todos los chancros. Simula un panaritium: la falange distal está edematosa, de color rojo azulado, acompañada de dolores agudos y punzantes, cubierta de placa purulenta-necrótica. Posteriormente aparecen erosiones y úlceras.
¿Qué es necesario examinar?
Cómo examinar?
¿Qué pruebas son necesarias?
¿A quién contactar?
Tratamiento sífilis primaria
Cuatro décadas de uso clínico demuestran que la penicilina G parenteral es eficaz para la resolución de lesiones locales (cicatrización de lesiones y prevención de la transmisión sexual) y para prevenir secuelas a largo plazo. Sin embargo, no se han realizado estudios comparativos adecuados para determinar el régimen óptimo de penicilina (dosis, duración del tratamiento, fármaco). Se dispone de aún menos datos sobre el uso de otros fármacos.
Régimen recomendado para adultos
Los pacientes con sífilis primaria o secundaria deben ser tratados según el siguiente régimen:
Penicilina G benzatínica 2,4 millones de unidades por vía intramuscular una vez
NOTA: Las recomendaciones para el tratamiento de la sífilis en mujeres embarazadas y pacientes infectados por VIH se analizan en las secciones correspondientes.
Esquema recomendado para niños
Después del período neonatal, a los niños con diagnóstico de sífilis se les debe realizar un análisis de LCR para descartar neurosífilis, y se debe obtener una historia clínica detallada tanto del niño como de la madre para determinar si la sífilis es congénita o adquirida (véase Sífilis congénita). Los niños con sífilis adquirida, primaria o secundaria, deben ser evaluados (incluida la consulta con los Servicios de Protección Infantil) y tratados según el régimen de tratamiento para la sífilis infantil (véase Abuso sexual o violación infantil).
Penicilina G benzatínica, desde 50.000 U/kg IM hasta una dosis para adultos de 2,4 millones de U IM en una dosis única
Otras consideraciones para el manejo del paciente
Todos los pacientes con sífilis deben someterse a la prueba del VIH. En zonas con alta prevalencia de infección por VIH, los pacientes con sífilis primaria deben repetir la prueba del VIH después de 3 meses si la reacción inicial fue negativa. En caso de seroconversión, se debe iniciar de inmediato un tratamiento antiviral intensivo.
Los pacientes con sifilisis que también presenten lesiones en el sistema nervioso o en los ojos deben ser examinados cuidadosamente (incluyendo análisis de LCR y examen ocular con lámpara de hendidura). Estos pacientes deben ser tratados según los resultados del examen.
La penetración de T. pallidum en el LCR, acompañada de cambios patológicos en este, ocurre en adultos con sífilis primaria o secundaria. Sin embargo, solo un pequeño número de pacientes desarrolla neurosífilis tras el tratamiento con los esquemas presentados en esta revisión. Por lo tanto, a pesar de la presencia de síntomas y signos clínicos sugestivos de afectación del sistema nervioso y ocular, no se recomienda la punción lumbar para la evaluación rutinaria de pacientes con sífilis primaria o secundaria.
Observación de seguimiento
La falta de respuesta al tratamiento puede ocurrir con cualquier régimen. Sin embargo, la evaluación de la respuesta al tratamiento suele ser difícil y no existen criterios definitivos para su eficacia. Los títulos de las pruebas serológicas pueden disminuir más lentamente en pacientes con una infección sifilítica previa. Se realizan pruebas clínicas y serológicas repetidas a los 3 meses y a los 6 meses; si los resultados no son concluyentes, se pueden realizar pruebas con mayor frecuencia.
En pacientes con síntomas y signos persistentes o recurrentes, o en pacientes que mantienen un aumento de cuatro veces en los títulos con respecto al valor basal o al título obtenido en un estudio previo, estas características indican un fracaso del tratamiento o una reinfección. Estos pacientes deben ser reevaluados tras la prueba de VIH. Es necesaria una punción lumbar a pesar de la posibilidad de reinfección.
Si los pacientes con sífilis primaria o secundaria no presentan una reducción de cuatro veces en los títulos de las pruebas no treponémicas después de 6 meses de tratamiento, este se considera ineficaz. Estos pacientes deben volver a someterse a la prueba de VIH. El manejo óptimo de estos pacientes no está claro. Como mínimo, estos pacientes deben someterse a un seguimiento clínico y serológico adicional. Los pacientes con VIH deben ser monitoreados con mayor frecuencia (es decir, cada 3 meses en lugar de cada 6). Si no hay garantía de que se realice un seguimiento, se recomienda repetir el tratamiento. Algunos expertos recomiendan la prueba del LCR en estas situaciones.
Para el retratamiento, la mayoría de los expertos recomiendan 3 inyecciones semanales de penicilina G benzatínica 2,4 millones de unidades IM, a menos que el examen del LCR indique neurosífilis.
[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]
Notas especiales
- Alergia a la penicilina
En hombres y mujeres no embarazadas con alergia a la penicilina y sífilis primaria o secundaria, el tratamiento debe realizarse según uno de los siguientes regímenes, y es muy importante monitorear la curación.
Esquemas recomendados
Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 2 semanas
O Tetraciclina 500 mg por vía oral 4 veces al día durante 2 semanas.
Hay menos datos sobre el uso clínico de la doxiciclina en comparación con la tetraciclina, pero esta se tolera mejor. Al tratar a pacientes intolerantes a la doxiciclina o la tetraciclina, es importante asegurarse de que completen el tratamiento y acudan a una evaluación de seguimiento.
Las propiedades farmacológicas y antimicrobianas de la ceftriaxona y estudios limitados sugieren su eficacia, pero estos datos son insuficientes para evaluar los efectos a largo plazo de su uso. No se han establecido la dosis óptima ni la duración del tratamiento con ceftriaxona, pero se puede utilizar la pauta recomendada de 1 g diario si se mantienen los niveles sanguíneos de treponemocida durante 8 a 10 días. La ceftriaxona en dosis única es ineficaz para el tratamiento de la sífilis.
En hombres y mujeres no embarazadas en quienes se puede garantizar el tratamiento completo y el seguimiento, la eritromicina administrada por vía oral 4 veces al día durante 2 semanas puede ser un régimen alternativo si se tolera. Sin embargo, la eritromicina es menos eficaz que otros fármacos recomendados.
Si los fármacos mencionados son intolerables y no es posible realizar un seguimiento, los pacientes deben someterse a una desensibilización y recibir penicilina. Si es posible, se recomiendan pruebas cutáneas de alergia a la penicilina (véase Manejo de pacientes con alergia a la penicilina).
Embarazo
Las pacientes embarazadas con alergia a la penicilina deben ser desensibilizadas si es necesario y luego tratadas con penicilina (ver Manejo de pacientes con alergia a la penicilina y sífilis en el embarazo).
Medicamentos