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Período primario de sífilis: chancro duro
Último revisado: 23.04.2024
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La sífilis primaria se caracteriza por el desarrollo de un chancro sólido (ulcus durum, sífiloma primario) en el sitio de introducción de treponema pálido y linfangitis regional y linfadenitis. El sífiloma primario comienza con la formación de una mancha roja, que luego pasa a un infiltrado limitado (pápula). Debido a una alteración en la nutrición de la epidermis, causada por la lesión característica de los vasos de sífilis, se produce necrosis en el centro de la infiltración y se forma la erosión o úlcera.
Patogenesia
Histológicamente, un chancro duro típico tiene una serie de signos patohistológicos: la ausencia de la epidermis (y partes de la dermis) en la zona central debido a la formación de zonas de focos y necrosis; en la dermis - infiltrado perivascular denso, formado por linfocitos y células plasmáticas. Hay un cambio en los vasos sanguíneos y linfáticos de la dermis en forma de proliferación e infiltración de todas las membranas (panvasculitis) con obliteración y trombosis de algunos vasos; una gran cantidad de trepops pálidos en todas las áreas (especialmente en las paredes de los vasos y su circunferencia).
Linfadenitis regional (bubo relacionados, scleradenitis regional) se desarrolla dentro de 5-7 días después del chancro y es el segundo síntoma clínico de unión de la sífilis primaria. Clínicamente, la esclerodenitis se caracteriza por un aumento y una consolidación peculiares de los ganglios linfáticos más cercanos al chancroide. Cuando el chancro se localiza en los genitales, los ganglios linfáticos inguinales se caracterizan por cambios característicos. Si el sífiloma primario se localiza en los labios y la mucosa oral, entonces aumentan la mentón y los ganglios linfáticos submandibulares. Cuando el chancro se localiza en el labio superior, las glándulas parótidas se agrandan.
Los nódulos linfáticos se agrandan al tamaño de los frijoles, las ciruelas superficiales, a veces los huevos de paloma, densos, sin soldar entre sí y con los tejidos circundantes, son móviles, tienen forma ovoide y son completamente indoloras. La piel sobre ellos no ha cambiado. Al unirse a una infección secundaria, los ganglios linfáticos pueden ser dolorosos. Es característico que no aumente un ganglio linfático, sino un grupo ("pliegue") de ganglios, siendo uno de ellos el más grande. La escleradenitis puede ser bilateral y unilateral, y casi nunca se suprime y no se abre. Durante 3-4 semanas, la existencia de un chancro sólido comienza a aumentar gradualmente y todos los ganglios linfáticos se vuelven densos, surge una poliadenitis específica, un síntoma importante concomitante del final de la primaria y el inicio de la sífilis secundaria.
La linfangitis regional es una lesión vascular linfática desde el chancro hasta los ganglios linfáticos cercanos. En este caso, el vaso linfático se explora en forma de una cuerda densa, elástica e indolora, a veces con un engrosamiento en su recorrido.
Síntomas de sífilis primaria
Los principales signos clínicos de un chancro sólido típico: erosión (úlcera) con ausencia de fenómenos inflamatorios agudos; soltero o soltero; contornos correctos (redondos u ovalados); límites claros; valor con una pequeña moneda; elevación del elemento sobre la piel sana circundante (membrana mucosa); fondo liso, brillante ("laqueado"); bordes suavemente inclinados; color rojo cianótico del fondo; escasa secreción serosa; infiltrado densamente elástico ("cartilaginoso") en la base (nodular, laminar, similar a una hoja); sin dolor; resistencia al desinfectante local y terapia antiinflamatoria.
Al final del período primario, a veces hay trastornos generales similares a la gripe: dolor de cabeza, dolor osteoarticular y muscular, debilidad general, insomnio, fiebre.
El chancro duro a menudo se retiene hasta el inicio del período secundario y pronto cicatriza, rara vez existe hasta varias semanas y después del inicio de la erupción generalizada, incluso con menos frecuencia, se cura hasta la aparición de manifestaciones secundarias. Depende principalmente de su tamaño.
Un chancro sólido puede ser simple o múltiple. En el caso de una infección simultánea a través de varias puertas de entrada, los nuevos chancros sólidos se encuentran en la misma etapa de desarrollo. Estos son los llamados chancres-gemelos. Si la infección ocurrió en diferentes momentos (por ejemplo, como resultado de relaciones sexuales repetidas con un intervalo de varios días), los chancros aparecerán en diferentes momentos y se diferenciarán entre sí en un grado de madurez. Estos son los llamados chancros sucesivos. La localización de un chancro sólido depende de la ruta de infección. En la infección sexual, el chancro duro ocurre, por regla general, en los genitales o en las áreas adyacentes (faldas, estómago, cara interna de los muslos, entrepierna, región del ano). En el caso de una infección extra-sexual, el chancro es extragenital (por ejemplo, en los labios, la lengua, las glándulas mamarias, los dedos). El segundo lugar después de los genitales para la frecuencia de localización del sífiloma primario toma la membrana mucosa de la boca (labios, encías, lengua, paladar blando, amígdala). Otras localizaciones de chancro duro son raras.
Formas
Las formas atípicas de chancro sólido incluyen edema indurativo, amigdalitis de chancro y chancro-panaritium.
Con edema indurativo, hay una inflamación densa e indolora en los labios o el prepucio. Característica de la ausencia de fenómenos inflamatorios agudos, que distingue el edema indurativo de procesos como la bartolinita o la fimosis inflamatoria. La piel del brote adquiere un color cianótico estancado o mantiene un color normal.
Chancra-amygdalitis se caracteriza por un aumento agudo, generalmente unilateral en las amígdalas. La amígdala es densa, no hay fenómenos inflamatorios agudos. Shankr-amygdalite es muy similar a un edema inductivo. Este chancro atípico a menudo se confunde con angina banal.
Shankr-paparinium es el más atípico de todos los chancros. Realmente simula el panaritium: la falange distal es edematosa, de color rojo cianótico, acompañada de dolores agudos y "punzantes", cubiertos con una placa purulenta-necrótica. Luego están las erosiones y las úlceras.
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Tratamiento de sífilis primaria
Cuatro décadas de uso clínico muestran que la penicilina G parenteral es efectiva para resolver lesiones locales (lesiones curativas y prevenir la transmisión sexual), así como para prevenir consecuencias a largo plazo. Sin embargo, no se realizaron pruebas comparativas adecuadas para determinar el esquema óptimo para la administración de penicilina (dosis, duración del tratamiento, medicamento). Incluso se dispone de menos información sobre el uso de otras drogas.
Esquema recomendado para adultos
Los pacientes con sífilis primaria o secundaria deben ser tratados de acuerdo con el siguiente esquema:
Penicilina benzatínica G 2.4 millones de unidades IM in / m una vez
NOTA: Las recomendaciones para el tratamiento de la sífilis en mujeres embarazadas y pacientes infectados por VIH se discuten en las secciones pertinentes.
Esquema recomendado para niños
Después de un período de niños recién nacidos con un diagnóstico de la sífilis debe ser investigado para descartar neurosífilis CSF, también se debe examinar cuidadosamente la historia de ambos, el niño y la madre, para determinar si la sífilis congénita o adquirida (ver. La sífilis congénita). Los niños con sífilis primaria o secundaria adquirida deben ser examinados (incluido el asesoramiento en los Servicios de Protección Infantil) y tratados de acuerdo con el esquema para el tratamiento de la sífilis en niños (ver Acoso sexual de niños o violación).
Penicilina G benzatínica, de 50,000 unidades / kg IM a dosis para adultos 2.4 millones de unidades IM por unidad en dosis única
Otras observaciones sobre el manejo del paciente
Todos los pacientes con sífilis deben hacerse la prueba del VIH. En áreas con alta prevalencia de VIH, los pacientes con sífilis primaria deben volver a hacerse la prueba del VIH después de 3 meses si la primera reacción fue negativa. En caso de seroconversión, la terapia antiviral intensiva debe iniciarse inmediatamente.
Los pacientes con sífilis que también tienen lesiones del sistema nervioso o de los órganos de la visión deben examinarse cuidadosamente (incluido el examen de LCR y el estudio de los ojos con una lámpara de hendidura). Estos pacientes deben ser tratados de acuerdo con los resultados de la encuesta.
La penetración de T. Pallidum en el LCR, acompañada de cambios patológicos en el LCR, ocurre en adultos con sífilis primaria o secundaria. Sin embargo, solo un pequeño número de pacientes desarrollan neurosífilis después del tratamiento de acuerdo con los esquemas presentados en esta revisión. Por lo tanto, a pesar de la presencia de signos clínicos y signos de afectación del sistema nervioso y los órganos de la visión, no se recomienda la punción espinal para el examen de rutina de pacientes con sífilis primaria o secundaria.
Seguimiento
La ausencia del efecto del tratamiento se puede observar al aplicar cualquier esquema. Sin embargo, la evaluación de la respuesta al tratamiento a menudo es difícil y no existen criterios específicos para su eficacia. Las garrapatas de prueba serológica pueden disminuir más lentamente en pacientes con una infección sifilítica previa. El examen clínico y serológico repetido se realiza después de 3 meses y nuevamente después de 6 meses; con resultados inciertos, se puede realizar una encuesta con más frecuencia.
En pacientes con síntomas y signos persistentes o recurrentes, así como en pacientes que tienen un aumento de 4 veces en los títulos en comparación con el valor inicial o el título obtenido en el estudio anterior, estos signos indican falla del tratamiento o reinfección. Después de probar la infección por VIH, estos pacientes deben volver a tratarse. A pesar de la posibilidad de reinfección, es necesario realizar una punción espinal.
Si a los 6 meses después del tratamiento en pacientes con sífilis primaria o secundaria no hay una disminución cuádruple en los títulos de las pruebas no treponémicas, entonces el tratamiento se considera ineficaz. Dichos pacientes deben volver a controlarse para detectar la infección por VIH. La táctica óptima para manejar a estos pacientes no está clara. Como mínimo, tales pacientes deberían someterse a controles clínicos y serológicos adicionales. Los pacientes infectados con VIH deben ser monitoreados con mayor frecuencia (es decir, después de 3 meses en lugar de 6). Si no hay garantía de que se realizará un seguimiento, se recomienda realizar un tratamiento repetido. Algunos expertos recomiendan la investigación de CSF en tales situaciones.
Para el tratamiento repetido, la mayoría de los expertos recomiendan 3 inyecciones semanales de benzatina penicilina G por 2.4 millones de unidades IM en / m si la prueba de LCR no indica la presencia de neurosífilis.
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Observaciones especiales
- Alergia a la penicilina
En hombres y mujeres no embarazadas con alergia a la penicilina con sífilis primaria o secundaria, el tratamiento debe realizarse de acuerdo con uno de los siguientes esquemas, aunque es muy importante controlar la curación.
Esquemas recomendados
Doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 2 semanas
O Tetraciclina 500 mg por vía oral 4 veces al día durante 2 semanas.
Los datos sobre el uso clínico de la doxiciclina en comparación con la tetraciclina son menores, pero la tolerancia de la doxiciclina es mejor. En el tratamiento de pacientes que no toleran la doxiciclina o la tetraciclina, se requiere una garantía de que se someterán por completo al tratamiento y serán objeto de seguimiento.
Las propiedades farmacológicas y antimicrobianas de la ceftriaxona y los estudios limitados sugieren que la ceftriaxona es efectiva, pero estos datos son insuficientes para juzgar las consecuencias a largo plazo de su uso. La dosis óptima y la duración del tratamiento con ceftriaxona no están establecidas, pero el régimen propuesto de 1 g al día puede usarse si el nivel de treponemocida del antibiótico en la sangre se mantiene durante 8-10 días. Una sola dosis de ceftriaxona para el tratamiento de la sífilis es ineficaz.
En hombres y mujeres no embarazadas a quienes se les puede garantizar un tratamiento completo y seguimiento, un régimen alternativo puede ser la eritromicina peroralmente 4 veces al día durante 2 semanas con su tolerabilidad. Sin embargo, la eritromicina es menos efectiva que otras drogas recomendadas.
Con la intolerancia a los medicamentos anteriores y la imposibilidad de realizar un seguimiento, los pacientes deben ser insensibilizados y prescritos con penicilina. Si es posible, se recomienda realizar pruebas alérgicas cutáneas para la penicilina (ver Manejo de pacientes con alergia a la penicilina).
Embarazo
Las pacientes embarazadas con una alergia a la desensibilización a la penicilina es necesaria para llevar a cabo, si es necesario, y luego se tratan con penicilina (ver. El manejo de los pacientes con alergia a la penicilina y la sífilis durante el embarazo).